CAPTULO 3

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARN Y LA MUJER

A los seis aos quera ser cocinero; a los nueve, Napolen. Pero, me lleg la edad de razonar y desde entonces no tuve ms alta ambicin que ser Dal Salvador Dal

NURIA PARERA JUNYET MYRIAM DE LVAREZ SOTOMAYOR JOAQUM CALAF ALSINA ROSA ROS RAHOLA JOSEP CORNELL I CANALS

DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJER

EVOLUCIN Segn Tanner se producen los siguientes pasos en la maduracin sexual: 1. Aumento de la talla (estirn). 2. Aparicin de los caracteres sexuales secundarios (figura n 1). 3. Crecimiento y desarrollo rpido de gnadas y rganos genitales. 4. Reajuste general del balance endocrinolgico con establecimiento de menstruacin y ovulacin. 5. Desarrollo emocional y cambios de personalidad (dificultades de comportamiento, frustracin, etc.). 101

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En la tabla n 1 se describe la cronologa de los cambios puberales, segn Ducharme y Forest.

Figura 1. Esquemas de desarrollo puberal en la mujer adolescente.

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Tabla 1. Cronologa de los cambios puberales Desarrollo mamario: 8-14 aos (signo ms precoz de la pubertad) Pico de crecimiento: 11-14 aos Menarquia: 10-16 aos Duracin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: 3-4 aos Intervalo desarrollo mamario - menarquia: 2 aos Consecucin de la talla definitiva: 2 aos despus de la menarquia Media de la edad sea al inicio de la pubertad: 10,5-11 aos Media de la edad sea en la menarquia: 12,5-13 aos Tiempo transcurrido entre el pico de crecimiento y la menarquia: 1,3 aos Cierre epifisario: 15 aos

Cambios corporales generales de la pubertad Aumento de talla El primer cambio corporal general que tiene lugar durante la pubertad es el aumento de la velocidad de crecimiento en talla, conocido como estirn. El aumento de talla se produce debido a que los huesos largos del cuerpo no estn totalmente osificados, estando las partes distales de los mismos o epfisis abiertas. Los huesos largos aumentan de longitud rpidamente durante la pubertad. A medida que avanza la misma, las epfisis se van cerrando progresivamente, hasta llegar al cierre definitivo de los huesos y a la talla definitiva al final de la pubertad. Las chicas son siempre ms maduras esquelticamente que los chicos desde el momento del nacimiento y concluyen su crecimiento dos aos antes que los chicos como trmino medio; este decalaje permite a los chicos crecer durante ms tiempo y tener una talla definitiva ms alta, alrededor de unos 10 cm ms que las chicas. El mximo crecimiento en talla tiene lugar durante el ao que precede a la menarquia. Cuando la maduracin de los ovarios y de los otros rganos reproductivos llega a un nivel en el cual la menstruacin es posible, la tasa de crecimiento en talla empieza a disminuir. 103

Aumento de talla debido a crecimiento de huesos largos

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Crecimiento mximo el ao anterior a menarquia

El crecimiento en talla durante los cuatro aos antes del inicio de la pubertad es constante, siendo de entre 4 y 8 cm por ao. Durante los primeros dos aos de la pubertad es de entre 6 y 10 cm. por ao. El crecimiento estatural mximo se produce en el ao que precede a la menarquia. Las chicas crecen aproximadamente unos 22 cm desde el pico de crecimiento hasta la llegada de la primera menstruacin, y hacia los 18 aos para el crecimiento en talla. La talla media de las chicas al final de su crecimiento es de 161 cm, con un peso medio de 58 kg. Aumento del vello Vello axilar En la infancia no hay pilosidad axilar. Con el inicio de la pubertad tiene lugar la aparicin del vello axilar, que va sufriendo un aumento progresivo hasta llegar a su completo desarrollo. El crecimiento diferencial del vello en el pubis y la axila es debido a diferentes niveles locales de respuesta al estmulo hormonal. La piel del pubis tiene un mnimo nivel que responde a pequeas cantidades de andrgenos. El vello axilar tiene un nivel ms alto, se desarrolla ms tarde y responde ms a la testosterona. Vello genital En la infancia no hay pilosidad pbica. Durante la pubertad se inicia el crecimiento del vello pbico. En primer lugar se desarrolla el vello a lo largo de los labios mayores y es poco pigmentado. Ms adelante el vello genital se vuelve ms espeso y rizado, llegando hasta el pubis, y aumentando progresivamente en cantidad. Al final de la pubertad el vello pbico tiene una distribucin tpicamente femenina en forma de tringulo invertido, y llega hasta la cara interna de los muslos. No hay pelo en la lnea abdominal.

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Generalmente tiene lugar en primer lugar el desarrollo mamario que el del vello, pero en algunas ocasiones el primer signo de desarrollo puberal es la aparicin del vello pbico. Vello corporal general Durante la infancia hay una pequea cantidad de vello corporal a nivel general, que es muy fino. Al llegar la pubertad el vello corporal aumenta de densidad y longitud. Acn En la infancia no se observa acn cutneo. Durante la pubertad hay una formacin progresiva de comedones y acn, debido a que las glndulas sebceas segregan una mayor cantidad de grasa. Otros cambios corporales generales Se produce un ensanchamiento de las caderas por acmulo de grasa. Asimismo las nalgas y los muslos toman una forma ms redondeada. Tambin se depositan acmulos de grasa en el pubis. Durante la pubertad se aprecia un descenso sensible del timbre de la voz. Las secreciones sudorparas aumentan, el olor corporal cambia sensiblemente y el sudor axilar adquiere su olor caracterstico. Canbios mamarios durante la pubertad Los cambios morfolgicos mamarios durante la pubertad han sido descritos por Marshall y Tanner y Fernndez-Cid, denominndose estadios puberales (tabla n 2). En la infancia precoz tan slo se insina el pezn, no se palpa tejido glandular mamario. Durante la infancia hay una etapa de inactividad que a nivel mamario se caracteriza por la ausencia de tejido mamario; en esta poca no se palpa

No hay pelo en lnea abdominal

Ensanchamiento de caderas

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Tabla 2. Desarrollo puberal Estadio 0 Mama de la primera infancia Insinuacin del pezn No se palpa masa glandular mamaria, ausencia de tejido subcutneo prominente Ausencia de pilosidad pubiana y axilar Aspecto no estimulado de la vulva Estadio I de Tanner Mama preadolescente o infantil Pezn algo agrandado y prominente Ausencia de pilosidad pubiana y axilar Aspecto no estimulado de la vulva Estadio II de Tanner Elevacin de la mama y del pezn Aumento del tejido celular subcutneo mamario Agrandamiento del dimetro areolar, con ligera pigmentacin Botn glandular mamario Inicio de la pilosidad en los labios mayores, poco pigmentada Inicio de la pilosidad axilar Aspecto estimulado de la vulva Estadio III de Tanner Agrandamiento de la mama y de la areola Pilosidad ms espesa, rizada y pigmentada Pilosidad que alcanza el pubis Desarrollo de los labios vulvares Estadio IV de Tanner Mama de mayor volumen Prominencia de la areola y del pezn Aparicin de las glndulas de Montgomery mamarias Pilosidad ms abundante Estadio V de Tanner Mama adulta, globulosa y esfrica Pezn prominente y erctil Glndulas accesorias mamarias (sebceas, sudorparas, pilosas) Pilosidad pubiana y axilar completa Vello pubiano de distribucin femenina (tringulo invertido), extensin a cara interna de los muslos Menarquia

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parnquima glandular pero el pezn est un poco aumentado y es ms prominente que durante la primera infancia. El primer cambio puberal que se observa en las chicas es el desarrollo mamario. Cuando se inicia la secrecin estrognica por parte del ovario, la mama se eleva debido a un aumento del tejido celular subcutneo. Las areolas empiezan a pigmentarse suavemente. En este momento se empieza a palpar el denominado botn mamario o botn glandular de desarrollo. El botn mamario suele aparecer antes en un lado que en el otro (en pocas ocasiones es simultnea la aparicin en a m b o s lados). Un tiempo despus de la aparicin del botn mamario la mama sufre cambios importantes. Se produce una proliferacin de los elementos de la glndula mamaria y el rgano se hace ms prominente y turgente. Se desarrollan las areolas y los pezones, y tambin los conductos mamarios. La areola es lisa y rosada y destaca de la piel que recubre el resto de la superficie mamaria. Se acumula grasa en las mamas. Ms adelante la areola mamaria se encuentra sobreelevada respecto al resto de la mama y presenta un cierto edema. En la areola aparecen las glndulas areolares o de Montgomery. Posteriormente desaparecer el edema de la areola, el pezn se hace ms prominente y presenta capacidad de ereccin. La mama se hace ms globulosa y esfrica. Las glndulas accesorias de la areola (sebceas, sudorparas y pilosas) completan su desarrollo. Es la mama adulta. Puede existir una pequea asimetra mamaria que es totalmente fisiolgica. El tiempo total de duracin del desarrollo mamario suele ser de 5 a 9 aos. Cambios genitales durante la pubertad

Primer cambio en chicas es el desarrollo mamario

Asimetra mamaria es fisiolgica

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Cambio de tamao de la vulva

En la infancia la vulva tiene un aspecto infantil. Con el inicio de la secrecin de estrgenos por parte del ovario la vulva empieza a tener un aspecto estimulado: aumentan de volumen los labios mayores y menores, aumenta el tamao del himen y empieza a aparecer el flujo genital, segregado por las glndulas secretoras de moco que estn situadas en la vulva, la vagina y el cuello del tero. Posteriormente los labios vulvares aumentan ms de volumen. Cuando la pubertad es completa finaliza el crecimiento de los labios mayores y menores y del cltoris, que ya se puede identificar como un rgano erctil. La produccin de estrgenos estimula el crecimiento en tamao de la vagina y determina su contenido en glucgeno. Menarquia En los estadios finales de la pubertad tiene lugar la menarquia o aparicin de la primera menstruacin.

Primeras menstruaciones suelen ser cortas

En general, el tiempo medio que transcurre desde el inicio del desarrollo mamario hasta la llegada de la menarquia es de unos dos a tres aos, y como mnimo de un ao. Las primeras menstruaciones suelen ser cortas (de 2 o 3 das) con largos intervalos en medio (de 40 o 60 das). Es frecuente en los primeros aos despus de la menarquia que los ciclos sean irregulares. Tambin es frecuente la anovulacin, aunque algunas chicas tienen desde el principio ciclos regulares y ovulatorios. Cuando los ciclos ya estn establecidos tienen una duracin normal de entre 21 y 35 das, aunque el promedio es de 28 das. La duracin de la menstruacin oscila entre 2 y 8 das y la cantidad

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de prdida menstrual normal es inferior a 8 apsitos empapados por da. Es aconsejable que las chicas, desde el inicio de su menarquia, anoten en un calendario la fecha de sus menstruaciones, para as calcular sus ciclos menstruales. Segn Frisch y Revelle el peso medio en el momento de la menarquia es de 47,8 0,5 kg, y la talla media es de 158,5 cm (que representa el 96% de la talla adulta). En el ao despus de la menarquia se aumentan 7 0,2 cm y 6,8 0,5 kg. Cambios psicolgicos reactivos a la menarquia Segn Steinberg, a parte de tratarse de uno de los cambios fisiolgicos de la pubertad, la menarquia es un hecho socio-cultural, quizs uno de los ms relevantes de la pubertad femenina, con una significacin especial. Sobre la actitud de la adolescente frente a la menarquia y la informacin especfica que recibe, influyen la sociedad, la familia, los amigos, los profesionales de la salud y de la enseanza. Puede existir una imagen negativa de la menstruacin antes de la adolescencia, mezcla de excitacin y de miedo. Las actitudes actuales son menos negativas frente a la menarquia que hace 30 aos, por una presentacin ms abierta y menos misteriosa en la familia, la escuela y los medios de comunicacin. La existencia de malas expectativas frente a la menarquia crea ms reacciones negativas ante la misma, e incluso reglas ms dolorosas. Hay que explicar a las jvenes adolescentes de manera comprensible la fisiologa de la menstruacin, y hay que darles instrucciones sobre la higiene los das de la menstruacin. La principal preocupacin para las chicas adolescentes es la inconveniencia y el miedo a sentirse avergonzadas pblicamente porque tienen la regla. Son las

Anotad las fechas de inicio de menstruacin

Menarquia es un hecho sociocultural

Importancia de la informacin

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madres y hermanas ms mayores o amigas quienes tienen que explicar los cambios que van a experimentar. La joven, para una actitud saludable, debe asumir la menstruacin como un fenmeno directamente relacionado con su privilegio reproductivo. La reaccin de la adolescente al llegar su primera menstruacin es sumamente variable, y depende de las explicaciones y consejos previos que haya recibido. Cuando la chica est suficientemente informada y preparada, acepta la menstruacin como lo que es: un proceso normal, caracterstico de su condicin de mujer. Las mujeres no preparadas para la menarquia, frente a las que tienen algn grado de preparacin, tienen ms sentimientos negativos frente a la menarquia, menos sentimientos positivos y ms sorpresa. La pubertad es un perodo de crisis rodeado por importantes cambios biolgicos y psicolgicos. La menarquia es un hecho que acta como eje para la reorganizacin de la imagen corporal y de la identidad sexual de la adolescente. El perodo que precede a la menarquia es de relativa confusin y desequilibrio: la chica puede tener dificultades para organizarse y comunicar sus ideas. Parece ser que el inicio de la menstruacin es el tiempo particular durante el cual los cambios psicolgicos y biolgicos que han tenido lugar durante la pubertad se organizan y se integran. La menarquia es la prueba de que la chica es realmente una mujer; hasta que no llega la primera menstruacin las chicas parecen no aceptar o asimilar los cambios feminizantes de la pubertad. Las chicas postmenstruales tienen una imagen corporal ms diferenciada sexualmente que las chicas prepuberales. En general, las chicas que ya han tenido su primera menstruacin refieren estar ms satisfechas de las partes tpicamente femeninas de su cuerpo que las chicas que an no la han tenido. 110

Menarquia es la prueba de que la chica es una mujer

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Para las chicas, la menarquia por s misma es el hecho crtico asociado con el cambio de imagen corporal. La menarquia adems es una poca de gran tensin psicolgica; es un smbolo de la maduracin sexual y anuncia el futuro establecimiento de la chica como mujer. Cronologa de la pubertad Las edades en las cuales se inicia y finaliza la pubertad son muy variables de una chica a otra. El tiempo que dura cada estadio puberal es muy variable de una mujer a otra. En algunas mujeres hay un paso directo del estadio III al V. En general el tiempo total desde el inicio del desarrollo mamario hasta la llegada de la primera regla es de unos dos a tres aos, y como mnimo de un ao. El tiempo total que dura el desarrollo mamario suele ser de 5 a 9 aos. Generalmente tiene lugar primero el desarrollo mamario que el del vello, pero en algunas ocasiones el primer signo de desarrollo puberal es la aparicin del vello pbico. Este hecho se denomina pubertad disociada. La menarquia suele ocurrir ms frecuentemente en el estadio IV de Tanner, pero en ocasiones tiene lugar antes o despus. El inicio de la pubertad (definido por el inicio de desarrollo de las mamas) puede tener lugar entre los 8 y los 14 aos. El final de la pubertad (con la menarquia como hecho principal) puede tener lugar entre los 10 y los 16 aos, aunque despus de la menarquia siguen existiendo cambios corporales (aumento de las mamas, aumento del vello, aumento de la talla) pero ya con una velocidad menor. La edad media de la menarquia en la poblacin espaola es de 12,6 aos, con pequeas variaciones en las diferentes comunidades. Si comparamos esta media con las medias mundiales, estas oscilan entre un mnimo de 12 aos, situado en U.S.A. (New York) y un mximo de 16,5 aos

Edad muy variable

Desarrollo mamario entre 5 y 9 aos

Edad media de menarquia: 12,6 aos

Edad de la menarquia depende de factores socioeconmicos

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situado en Ruanda. Se ha demostrado que uno de los principales factores que influyen sobre la pubertad es el nivel socioeconmico. As en los pases con un nivel alto, como podra ser el nuestro, la menarquia se sita ms cerca de los mnimos. Los pases con bajo nivel de desarrollo, que influir sobre una nutricin correcta y un adecuado nivel de salud infantil, tendrn una menarquia atrasada, como es el caso de Ruanda. En la evolucin histrica de la edad media de la menarquia, se aprecia que en el siglo XIX la media de la menarquia estaba situada en 17 aos. Tanner describi que la menarquia se adelantaba cuatro meses por dcada en la Europa del oeste, pasando de los 17 aos como media en el siglo XIX a los 13 aos en el siglo XX. Este hecho es conocido como avance secular de la edad de la menarquia, y como motivos principales se describan los avances tecnolgicos y de agricultura, la mejora de la dieta, la disminucin del trabajo infantil, la disminucin de las diferencias entre las clases sociales, las prcticas de salud pblica y la urbanizacin de la poblacin, con acceso ms fcil al cuidado de la salud. A partir de 1950 este avance secular disminuye, al llegar a un nivel ptimo de los factores antes mencionados. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS CICLOS MENSTRUALES Los ciclos suelen durar entre 21 y 35-40 das. La cantidad de prdida menstrual ha de ser inferior a 8 apsitos empapadores por da. La duracin normal de la menstruacin es de 2 a 8 das. La irregularidad de los ciclos menstruales es frecuente en los dos o tres primeros aos despus de la menarquia. La frecuencia de dismenorrea en adolescentes es 112

Ciclos irregulares

80% presentan dismenorrea

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Figura 2. Curvas de crecimiento femenino.

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Figura 2. Curvas de crecimiento femenino (continuacin).

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del 80%, y aumenta significativamente con la edad. La dismenorrea es severa en un 9% de los casos. La frecuencia de problemas menstruales es: abdominalgia 92%, lumbalgia 31 %, cefalea 24%, dolor de piernas 14%, nuseas 9%. Los problemas menstruales tambin aumentan significativamente con la edad. Las necesidades de medicacin en las adolescentes durante la menstruacin son del 45%. La frecuencia de utilizacin de apsitos menstruales es la siguiente: compresas 57%, tampones 6%, ambos 37%. El uso de compresas disminuye significativamente con la edad, mientras que la utilizacin de tampones aumenta. Es aconsejable que las chicas anoten en un calendario las fechas y la duracin de sus reglas. CONSEJOS PRCTICOS Y RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES Y ADOLESCENTES Descripcin de los rganos genitales rganos sexuales externos o genitales externos (figura n 3) La vulva es la totalidad de los genitales

Figura 3. rganos sexuales externos en la mujer.

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femeninos externos. Los labios mayores son dos pliegues de piel que protegen las partes interiores de la vulva.
Existen variaciones en la forma y grosor del himen

Los labios menores son dos repliegues cutneos que estn localizados por dentro de los labios menores, protegiendo el orificio vaginal y la uretra. El cltoris es una pequea excrecencia situada donde se une la parte superior de los labios menores. Posee una gran cantidad de terminaciones nerviosas y capacidad erctil que juegan un papel muy importante en la estimulacin y el placer sexual de la mujer. El himen es una fina membrana que recubre parcialmente el orificio vaginal y permite la salida del flujo menstrual. Su forma y tamao son muy variables de una mujer a otra. Puede ser desde muy fino (caso en el cual la introduccin de tampones e incluso la penetracin se efectuarn sin ningn tipo de molestia) hasta muy grueso y

Figura 4. rganos sexuales internos en la mujer.

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con un orificio pequeo (motivo por el cual se producirn molestias con la introduccin de tampones e incluso penetracin dolorosa o con sangrado). Tambin pueden existir variaciones de la normalidad de la forma del himen consistente en la presencia de tabiques o himen con varios orificios. rganos sexuales internos o genitales internos (figura n 4) Estn situados dentro de la pelvis. Los ovarios son las glndulas que producen hormonas sexuales femeninas y vulos (clula reproductora femenina). A partir de la pubertad los ovarios producen vulos. Cuando el vulo se une con la clula reproductora masculina (espermatozoide) despus de la penetracin coital y la eyaculacin, se produce la fecundacin, formndose el embrin. Durante el embarazo no existe ovulacin y por lo tanto no se producen tampoco menstruaciones. Las trompas de Falopio son dos estrechos conductos de unos 10 cm de longitud que recogen el vulo liberado por el ovario y lo conducen hasta el tero. Es en la trompa donde se produce el proceso de fecundacin. El tero o matriz es un rgano hueco en forma de pera. Alberga al embrin, que ms adelante se transformar en feto, durante el embarazo. Durante el embarazo su tamao se dilata considerablemente para dar cabida al feto. Durante el parto, mediante las contracciones uterinas, se produce la expulsin del feto y de la placenta hacia el exterior. El endometrio es la membrana que recubre el interior del tero. En ella se implanta el vulo fecundado. Si no se produce fecundacin, se expulsa junto con una pequea cantidad de sangre en forma de regla o menstruacin. 117

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FASE 1

FASE 2

FASE 3

FASE 4

Figura 5. El ciclo menstrual. Primera fase: menstruacin. Segunda fase: preovulacin. Tercera fase: ovulacin. Cuarta fase: postovulacin.

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El ciclo menstrual (figura n 5) El ciclo menstrual es el perodo que transcurre entre el primer da de una regla y el primer de la regla siguiente. Durante este tiempo, el organismo se prepara para llevar a cabo un embarazo. Primera fase: menstruacin Esta fase se inicia el primer da de la regla, que suele durar entre 2 y 7 das, siendo la media de cinco das. Durante la menstruacin se desprende el endometrio (capa interior del tero) junto con una pequea cantidad de sangre, que saldrn al exterior a travs de la vagina. Segunda fase: preovulacin Despus de la regla empieza la fase de preovulacin, que dura desde el 8 hasta el 13 da del ciclo. Durante estos das el ovario empieza a producir estrgenos y se genera la maduracin de un vulo. A nivel del tero, el endometrio se vuelve ms grueso, esponjoso y rico en sangre, por lo que se denomina fase proliferativa del ciclo. Tercera fase: ovulacin Alrededor del da 14 o 15 del ciclo el vulo finaliza su maduracin y es expulsado del ovario. La trompa de Falopio lo recoge y lo conduce hasta el tero. Si se produce fecundacin, vulo y espermatozoide se unirn a nivel de la trompa (fecundacin). Cuarta fase: postovulacin Esta fase dura aproximadamente desde el da 16 hasta el da 28 del ciclo. Durante ella el ovario segrega progesterona, que acta sobre el endometrio engrosndolo ms y segregando elementos nutritivos, por lo que se denomina fase secretora del ciclo. Si el vulo no es fecundado, se 119

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desintegra y se expulsa junto con el endometrio y

una pequea cantidad de sangre a travs de la

vagina en forma de regla, volviendo a empezar un

nuevo ciclo.

HIGIENE Y PROTECCIN MENSTRUAL

Compresas

Son protecciones peridicas externas.

Antiguamente se utilizaban compresas de tela que

haba que lavar cada vez despus de su utilizacin. 120

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Actualmente se utilizan compresas de uso nico, que se tiran despus de usadas. Estn formadas por tejidos absorbentes de celulosa y una capa plstica en su parte interior para que el flujo menstrual no traspase. Tambin llevan incorporadas bandas autoadhesivas para que la compresa no se mueva. En el mercado hay distintos tipos de compresas: extraplanas o de espesor normal, con absorciones diferentes, de distintos tamaos para da y noche, de forma ovalada ms absorbente en el centro, con protecciones laterales para no manchar la ropa interior; algunas estn cubiertas por tejidos especiales que dejan pasar el flujo sin impregnarse, evitando as el contacto de la humedad con la piel. Tambin hay pequeos protectores de braguitas para usar en los das de menos flujo menstrual. Tampones Protecciones peridicas internas que se colocan en el interior de la vagina a travs del orificio himeneal, que absorben el flujo menstrual evitando su salida al exterior. Estn constituidos por bandas de tejido y algodn que llevan un cordn incorporado para facilitar su extraccin. Casi todas las chicas pueden colocarse tampones, incluso desde las primeras reglas, aunque es importante al principio elegir los de tamao ms pequeo, y leer bien las instrucciones antes de su colocacin. Es relativamente frecuente que al principio algunas chicas tengan ciertas dificultades para la colocacin de los tampones. Generalmente suele ser un problema de aprendizaje que con la prctica se solucionar. Es importante lavarse bien las manos cuando se cambia un tampn. En el mercado hay varios tipos de tampones, de 121
Primer examen ginecolgico es crucial

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tamaos distintos para escoger segn la cantidad del flujo menstrual. Algunos de ellos llevan un aplicador para facilitar su insercin. Las jvenes pueden escoger cualquiera de estos mtodos de proteccin, aqul con el que se sientan ms cmodas y se adapte a sus necesidades particulares. En cualquier caso es recomendable cambiar las protecciones cada 4-6 horas como mximo, y por la noche es siempre ms recomendable utilizar compresas que tampones. En cualquier caso el aseo personal durante estos das debe ser estricto, incluso ms que en los das sin regla.

EXAMEN CLNICO EN LA ADOLESCENTE MUJER

Cuando la adolescente acude a la consulta generalmente suele presentar cierto temor a la exploracin, en ocasiones fomentado por su madre, amigas, medios de comunicacin, etc. Adems, el primer examen ginecolgico de una adolescente puede determinar actitudes ante los mdicos que persistan el resto de su vida. En la entrevista previa a la exploracin hay que tranquilizar a la adolescente respecto a la exploracin ginecolgica. Es por ello muy importante que se explique con detalle en qu consiste el examen ginecolgico en su caso, insistiendo en que no se trata de una exploracin dolorosa, a lo sumo algo molesta o preocupante por el hecho de la vergenza que puede ocasionarle a la joven el hecho de que la vean desnuda. El temor que las adolescentes puedan presentar se expresa frecuentemente como falta de inters o como franca hostilidad. Hay que utilizar la exploracin para realizar a la vez educacin sanitaria. Tambin hay que informarles de que pueden interrumpir el examen para preguntar lo 122

Explicar cmo y qu se explora

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que deseen, o incluso detenerlo completamente. Es recomendable contar con la ayuda de una enfermera o auxiliar que explique a la adolescente y la ayude a desvestirse. Es importante tambin facilitarle una bata o una toalla para respetar su pudor. Tambin puede ayudar en completar el interrogatorio acerca de si se han mantenido relaciones sexuales. Mientras se realiza la exploracin hay que ir explicando a la paciente los pasos que se realizan. Finalizada la exploracin, hay que asegurarle a la adolescente que todo est bien, para confirmarle que ella es normal. En ocasiones, dependiendo de cada paciente y siempre que no exista un motivo urgente, la exploracin se puede demorar a otra visita si la adolescente ha de estar ms tranquila. EXPLORACIN GENERAL En la exploracin fsica general se proceder a la medicin del peso, la talla y la tensin arterial. Se utilizan las curvas de crecimiento para valorar peso, talla, la relacin entre ellos, la correspondencia de estos datos dentro de la normalidad segn cada edad cronolgica, y el seguimiento de cada paciente dentro de una lnea de crecimiento sin cambios de pasillo si disponemos de datos anteriores. Se realizar una palpacin del tiroides,

Reservad un momento para interrogar a la paciente sola

Mamas sensibles a la exploracin

Tabla 3. Indicaciones de la exploracin intravaginal en adolescente sin relaciones sexuales Sospecha de cuerpo extrao Sangramiento genital no filiado Cultivo vaginal no contaminado por la vulva

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Figura 6. Especulums vaginales: a la izquierda, especulum para la mujer que mantiene relaciones coitales. Los tres siguientes son espculums peditricos y para adolescentes.

Figura 7. Vaginoscopio.

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inspeccin de la coloracin de las mucosas, y tambin una palpacin abdominal y de las regiones inguinales. Hay que buscar la presencia de signos de hiperandrogenismo: acn, hirsutismo, seborrea. EXPLORACIN GINECOLGICA Se recomienda en general que la adolescente sea explorada sola por encima de los 13 aos, y antes de esta edad no hay una regla general. Si la chica lo desea, la madre o acompaante pueden asistir a la exploracin ginecolgica. Si es as siempre hay que reservar un momento en el cual se vea a la paciente sola, para que pueda expresar algn problema que no querra comentar delante de la madre o acompaante, y aprovechar ese momento para preguntar si mantiene relaciones sexuales. La valoracin del desarrollo puberal se realiza mediante los estadios de Tanner, para situar a cada paciente dentro de la normalidad segn su edad cronolgica. Los estadios puberales nos catalogan el desarrollo puberal, valorando los distintos pasos

Espculums peditricos

Tabla 4. Equipo necesario para la exploracin ginecolgica en la adolescente 1. Mesa ginecolgica con perneras 2. Batas, toallas 3. Fuente luminosa 4. Espculums de diferentes medidas 5. Esptulas de madera, hisopos, torundas de algodn 6. Portas y cubres 7. Hidrxido potsico al 10 % en solucin salina 8. Suero fisiolgico 9. Vaselina 10. Agua caliente 11. Jabn 12. Guantes 13. Espejo de mano 14. Pauelos de papel 15. Compresas y tampones

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de esta evolucin corporal. Fueron descritos clsicamente por Tanner en 1962. Se realizar una inspeccin y palpacin mamaria para valorar la consistencia de los senos (muy frecuentemente en las adolescentes las mamas son fibrosas) y la existencia de masas mamarias. Al principio de la pubertad la mama es muy sensible a la palpacin, por lo que hay que realizarla muy cuidadosamente. Con el crecimiento la mama se vuelve ms firme y menos sensible. La exploracin genital variar en funcin de la existencia de relaciones sexuales. Si la paciente no las mantiene la exploracin se basar en la inspeccin y si es necesaria la exploracin intravaginal se utilizarn espculums peditricos siempre que el himen permita su paso (figura n 6) o bien el vaginoscopio (figura n 7). En la tabla n 3 se describen las indicaciones para la exploracin intravaginal en estos casos. Para la exploracin ginecolgica propiamente dicha (tabla n 4) realizaremos una cuidadosa inspeccin de los genitales externos. Precisaremos de una buena iluminacin. La paciente se colocar en decbito supino, con las piernas separadas y dobladas. Se observa la distribucin del vello, las caractersticas del cltoris y de los labios, el estado de las mucosas, la conformacin del himen y el aspecto del flujo genital. Se separan los labios mayores y se deprime la parte posterior de la vulva hacia abajo. Se pinzan los labios mayores con los dedos ndice y pulgar y se estiran hacia afuera; de esta manera se abre el orificio himeneal y se ve el estado de la mucosa vaginal posterior en su tercio inferior. Para la exploracin intravaginal dispondremos de espculums peditricos de distintos tamaos. Asimismo dispondremos de un vaginoscopio con fuente de luz fra para la inspeccin de crvix y vagina, en determinados casos con pinzas, para la

Ecografa ginecolgica

Normal encontrar ovarios multifoliculares

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Tabla 5. Diferencias en la ecografa ginecolgica segn la presencia o ausencia de pubertad Ecografa ginecolgica Tamao uterino Relacin cuerpo/cuello Lnea cavitaria Tamao ovrico Folculos ovricos Prepuberal 3,5 cm <1 ausente <3 cm Ausentes Postpuberal >3,5 cm >1 presente >3 cm Presentes

Tabla 6. Indicaciones de la ecografa ginecolgica Estados intersexuales Malformaciones genitales Trastornos del desarrollo puberal Alteraciones menstruales (dismenorrea, amenorrea, metrorragia) Masas plvicas Dolor abdomino-pelviano Hirsutismo

extraccin de cuerpos extraos. Tambin en algunos casos se realizar un tacto rectal para valorar el volumen uterino y la existencia de masas anexiales. Cuando la adolescente mantiene relaciones sexuales la exploracin ginecolgica ser idntica a la de la mujer adulta. Se realizar exploracin del crvix uterino, toma citolgica para deteccin precoz del cncer del cuello uterino y de determinadas infecciones ginecolgicas. Se practicar un tacto vaginal para la valoracin de los genitales internos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Ecografa ginecolgica La ecografa ginecolgica es una tcnica rpida, indolora, cuidadosa y no invasora que nos permite valorar con gran precisin el aparato genital
Primero aparecen las clulas intermedias

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interno y nos proporciona datos sobre el desarrollo puberal normal en las chicas. La nica dificultad consiste en obtener la replecin vesical necesaria para una visualizacin correcta de los rganos. En las adolescentes que mantienen relaciones coitales es posible realizarla por va intravaginal sin preparacin alguna. Los ovarios inician pronto su maduracin y el tero empieza a crecer progresivamente a partir de los 7 aos. ste es el primer signo de pubertad en la mujer, ya que tiene lugar incluso antes del inicio del desarrollo mamario. Las variaciones morfolgicas de los genitales internos en la ecografa ginecolgica (grosor endometrial y dimensiones uterinas) son un ndice de secrecin de los esteroides sexuales, as como la morfologa ovrica es una medida de la secrecin pulstil de gonadotropinas. En el nacimiento hay pequeos quistes ovricos y durante la infancia el ovario contina madurando, y el ovario puede tener un aspecto microqustico desde los 6 aos. En las chicas normales prepuberales alrededor de los 8 aos y medio se observan en el ovario pequeos quistes que le proporcionan un aspecto multiqustico. As pues, es normal apreciar un aspecto multifolicular o microqustico en ms de un 50 % de chicas desde los 9 aos, definido como cuatro zonas o ms de quistes de menos de 9 mm de dimetro. El ovario va creciendo a lo largo de la

Pequea muestra de clulas vaginales

Indicaciones: Pubertad precoz Cncer crvix Infecciones

Tabla 7. ndice de maduracin citolgica vaginal segn etapas de la vida Etapa de la vida Recin nacida Prepuberal Puberal Postpuberal ndice de Maduracin 0 / 95 / 5 100 / 0 / 0 0 / 40 / 60 - 0 / 30/ 70 5 / 85 / 15

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pubertad durante 2 aos y en el estadio IV de Tanner se observa el primer folculo de ms de 10 mm de dimetro En la tabla n 5 se describen las caractersticas ecogrficas de los rganos genitales internos antes y despus de la pubertad, y en la tabla n 6 las indicaciones para la ecografa ginecolgica. Citologa vaginal Con el inicio de la pubertad la secrecin hormonal ovrica produce cambios citolgicos en el crvix uterino y en la vagina: se desarrolla el epitelio y aparecen clulas de estratos altos que estn ausentes en la infancia. En la infancia hay una imagen tpica de frotis atrfico nicamente con clulas basales y parabasales. En primer lugar aparecen las clulas intermedias y ms adelante las superficiales. La citologa vaginal nos dar informacin sobre el estado de impregnacin hormonal de la mucosa, as como de la normalidad de sus clulas y de la presencia de infecciones. La funcionalidad hormonal se valora segn el ndice de maduracin (ndice BIS) o relacin entre el porcentaje de clulas basales / intermedias / superficiales (tabla n 7). Para la prctica de la citologa vaginal se precisa de un hisopo de pequeo tamao para obtener una pequea muestra de las clulas vaginales. Solamente es necesario tocar ligeramente el epitelio vaginal inferior, aunque suele ser algo molesto en las nias prepuberales. Puede humedecerse el hisopo en suero fisiolgico para facilitar la toma. En la recin nacida es normal que se observe accin hormonal estroprogestgena por influjo materno, por lo tanto las extensiones tienen abundantes clulas intermedias con ncleos de tamao mediano. En la nia prepuberal el frotis es 129
Radiografa de mano y mueca izquierda

Edad sea mide bien maduracin fsica

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Importante en pubertad precoz

de aspecto atrfico (100 % de clulas basales). Durante la pubertad se observa un desarrollo epitelial con signos de madurez citolgica: aparecen clulas intermedias y superficiales. Despus de la pubertad se observa un predominio de clulas superficiales e intermedias segn la fase del ciclo. Las indicaciones de la citologa vaginal son la sospecha de pubertad precoz, el diagnstico precoz del cncer de cuello uterino y el diagnstico de las infecciones genitales. Edad sea

Metrorragias: Hemograma Sideremia Grupo y Rh Coagulacin

Durante el crecimiento puberal cambia la morfologa de los huesos por el progresivo cierre epifisario. Los huesos de la mano y de la mueca proporcionan una secuencia larga de crecimiento desde el nacimiento hasta la edad adulta. Para su determinacin se realiza una radiografa de la mano y la mueca izquierdas y se comparan sus datos con el atlas de Greulich y Pyle, que contiene radiografas tpicas de nios en distintas edades. Una radiografa determinada debe corresponder con la mayor precisin posible a alguna de las radiografas standard. Es una tcnica subjetiva pero nos da una idea aproximada de si el estadio madurativo seo de la paciente se corresponde con la edad cronolgica, y si hay avances o retrasos. La edad sea es una buena medida de la maduracin fsica. La determinacin de la maduracin esqueltica es de importancia para el diagnstico de los problemas endocrinolgicos y los trastornos del crecimiento (talla baja, gran talla, alteraciones cronolgicas de la pubertad). Tiene utilidad para la prediccin de la talla adulta y para asegurar a los jvenes con retrasos de crecimiento no patolgicos su normalidad. Analtica hormonal

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Dependiendo de la patologa presentada por cada paciente nos ser de utilidad para el diagnstico la analtica hormonal. Las determinaciones de estradiol, LH, FSH y prolactina nos servirn para el diagnstico de sospecha de pubertad precoz, amenorrea y oligomenorrea. Se debern realizar en fase folicular precoz (3 a 5 das de ciclo) si existen ciclos menstruales o en amenorrea. La determinacin de beta HCG nos ayudar en el diagnstico de la amenorrea secundaria, y sta misma unida a la alfa-fetoprotena en los casos de sospecha de tumores ovricos productores de hormonas. Para el estudio del hirsutismo de la adolescente y de la menarquia precoz utilizaremos la determinacin de testosterona libre, sulfato de dehidroepiandosterona, delta-4 androstendiona y 17 hidroxiprogesterona. Estos anlisis se realizarn en los das 3 a 5 del ciclo si los ciclos son normales, o en 8 a 10 si son largos. Respecto a los tests funcionales, pueden ser de utilidad el de LH-Rh para el estudio de la pubertad precoz, y el de ACTH para el hirsutismo. Otras exploraciones complementarias En las metrorragias de la adolescente se estudiarn: hemograma, pruebas de coagulacin, sideremia y grupo sanguneo y Rh. La temperatura basal nos puede ayudar en el estudio de los ciclos largos de la adolescente, aunque es difcil para las jvenes la constancia en la toma de la misma. En los casos de sospecha tumores intracraneales se realizar radiografa de crneo, RNM, TAC. Se determinar el cariotipo para el diagnstico de la amenorrea primaria y secundaria, estados intersexuales y malformaciones genitales
La pubertad hace referencia a los aspectos biolgicos de la adolescencia Comprende una aceleracin del crecimiento Modificaciones en la composicin corporal, desarrollo de los sistemas cardiovascular y respiratorio Desarrollo y puesta en funcionamiento de las gnadas

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En determinados casos (estados intersexuales, malformaciones genitales) ser necesaria la prctica de una exploracin bajo anestesia o de una laparoscopia. Indicaciones de la consulta ginecolgica 1. Trastornos de la pubertad femenina. 2. Trastornos menstruales como amenorrea, oligomenorrea, hemorragia uterina, dismenorrea que no responde al tratamiento. 3. Trastornos mamarios. 4. Sntomas de infeccin vulvovaginal o uterina. 5. Patologa vulvar. 6. Signos de hiperandrogenismo. 7. Sospecha de masa plvica. 8. Dolor abdominal.
Los estadios de Tanner: poder valorar en cada momento la evolucin del proceso puberal

Las transformaciones puberales pueden presentar variaciones importantes en su cronologa

9. Abuso sexual. 10. Informacin. 11. Anticoncepcin. 12. Revisin ginecolgica en jvenes sin patologa. En general, en las chicas que no tienen patologa slo se indican las revisiones peridicas en caso de que mantengan relaciones sexuales. En las chicas que no mantienen relaciones sexuales no est indicada la revisin ginecolgica; solamente est indicada si ellas lo solicitan.

La cronologa de los cambios puberales en el varn sigue un esquema cronolgico

Posibilidad de sobreposicin de estadios y de variaciones fisiolgicas en el orden

DESARROLLO PUBERAL EN EL VARN

El trmino pubertad se refiere al componente biolgico de la adolescencia, ya que sta abarca tambin las transformaciones intelectuales, emocionales, sociales y culturales que van a

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Tabla 8. Estadios puberales de Tanner Genitales externos: Estadio G1: pene, testculo y escroto de tamao infantil. Estadio G2: aumento del tamao de los testculos y del escroto (el pene no suele aumentar todava). La piel del escroto, ms fina y enrojecida. Estadio G3: siguen aumentando los testculos y el escroto. Aumenta la longitud del pene. Estadio G4: continuacin del crecimiento de los testculos y del escroto. El pene aumenta en dimetro y longitud. Pigmentacin de la piel del escroto. Estadio G5: rganos genitales propios de una persona adulta, tanto por su tamao como por su forma. Vello pbico: Estadio P1: no hay vello pbico. Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base del pene. Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso, ms rizado, que se extiende por la snfisis pbica. Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menor cantidad. Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta, tanto por su tipo como por su cantidad.

transformar al nio en persona adulta. Propugnamos el concepto de salud integral del adolescente, como trmino que indica la complejidad y la interaccin de los fenmenos biopsico-sociales que tiene lugar durante la adolescencia. La pubertad, como momento definido en la biografia del ser humano, comprende los siguientes elementos. 1. Aceleracin y desaceleracin del crecimiento en la mayor parte de las dimensiones seas y una gran parte de los rganos internos (estirn puberal). 2. Modificaciones de la composicin corporal que comprenden crecimiento del esqueleto y de los msculos, as como de la cantidad y distribucin de grasa. 3. Desarrollo del sistema cardiovascular y

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respiratorio, con incremento de la fuerza y resistencia principalmente del sexo masculino. 4. Desarrollo de las gnadas, los rganos de reproduccin y los caracteres sexuales secundarios (maduracin sexual). Existe una enorme variabilidad en la

DESARROLLO GENITAL
(Tanner, 1962) Estadio 1 (G1) Estadio 2 (G2)

DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO

(Tanner, 1962) Estadio 1 (P1) Estadio 2 (P2)

Estadio 3 (G3)

Estadio 3 (P3)

Estadio 4 (G4)

Estadio 4 (P4)

Estadio 5 (G5)

Estadio 5 (P5)

Figura 8.

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presentacin de las transformaciones puberales, dependiendo de cada persona y de cada grupo poblacional. Solamente desde su conocimiento y c o m p r e n sin podr ofrecerse una adecuada orientacin al adolescente y a sus padres que puedan consultar ante la duda de si su desarrollo se ajusta a los patrones de normalidad. Para evaluar el proceso de maduracin sexual (conjunto de transformaciones morfolgicas y fisiolgicas que culminan en un cuerpo adulto con capacidad de procrear), se han propuesto unos modelos o patrones, ya clsicos, que resultan de la observacin del desarrollo de los genitales externos y del vello pbico, y que se conocen como estadios de Tanner (tabla n 8 y figura n 8). La pubertad representa la puesta en marcha de un reloj interno que va a desencadenar toda esta serie de cambios que va a conducir la persona humana desde la niez hasta la plena madurez biopsicosocial. Estos cambios siguen, en el varn, un cierto orden cronolgico que puede presentar algunas variaciones, pudiendo, incluso, sobreponerse algunos estadios: 1. El aumento de volumen testicular, como expresin del desarrollo de los conductos seminferos. El orquidmetro de Prader resulta de gran utilidad para valorar el proceso madurativo del muchacho. Un volumen de 4 cc indica que la pubertad ya ha empezado, mientras que un volumen superior a 12 cc puede considerase ya como adulto. 2. Crecimiento del pene. 3. Aparicin del vello pbico. 4. Primera eyaculacin. La edad en que se produce es bastante variable y se corresponde, por lo general, con una fase bastante avanzada en la maduracin sexual. 5. Aceleracin del crecimiento estatural

El adolescente puede tener dudas sobre la normalidad de su proceso puberal

El retraso constitucional del crecimiento y desarrollo constituye una de las primeras causas de preocupacin

Conocer el concepto de normalidad del desarrollo sexual

El varicocele debe ser investigado, examen clnico al adolescente.

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La ginecomastia en el adolescente suele ser de tipo I: No requiere tratamiento

(especialmente en brazos y piernas). Al iniciarse el desarrollo genital (G2), el adolescente mantiene una velocidad constante de crecimiento (5 a 6 cm por ao). La fase de aceleracin comienza un ao despus, cuando el adolescente se encuentra ya en el estadio G3, siendo en el G4 cuando se produce el pico mximo en la velocidad de crecimiento. El estadio G5 representa ya el momento de la desaceleracin gradual.

Las curvas de velocidad de crecimiento tiene ms inters que las lineales y nos permite discernir las pequeas variaciones que se producen

6. Cambio de voz y crecimiento de la laringe.

7. Aparicin del vello axilar (unos dos aos despus de la aparicin del vello pbico).

8. Actividad de las glndulas sudorparas y sebceas.

9. Aparicin del vello facial y en el resto del cuerpo. 136

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EL ADOLESCENTE, SUS DUDAS Y SUS INTERROGANTES A menudo el adolescente varn puede tener dudas sobre su maduracin sexual o puede interrogarse sobre ciertos cambios corporales que no comprende. Y tambin, a menudo, el adolescente se encuentra solo con sus dudas, sin saber a quin y cmo consultar. El profesional de la salud que atiende adolescentes debe ser muy sensible ante estas posibles preocupaciones, ofreciendo la posibilidad de consultar dudas e interrogantes. Los temas de mayor preocupacin son: 1. Los retrasos de crecimiento y desarrollo. Conviene estar bien informado para explicar y tranquilizar. Las curvas de velocidad de crecimiento nos pueden ser de gran ayuda en nuestra explicacin, sin olvidar dejar muy claro el concepto de normalidad. El adolescente y sus padres deben entender que cuando el proceso de maduracin se inicia ms tarde que el promedio de la poblacin, existir tambin un retraso en lo que respeta al crecimiento y al desarrollo. Pero que al finalizar este proceso se alcanzar la talla que genticamente le corresponde. 2. La normalidad de los rganos sexuales. Tambin aqu habr que tratar el concepto de la normalidad y sus variaciones fisiolgicas y hacer frente a los tabes que pueden atemorizar al adolescente respecto a su potencia sexual. 3. Problemas testiculares. Las molestias testiculares durante el ejercicio fsico pueden ser debidas a un varicocele, que habr que explorar minuciosamente, y que merece una explicacin clara y concisa al adolescente sobre su fisiopatologa. En otras ocasiones habr que abordar el tema del testculo que no desciende, del hidrocele, o de otras patologas. 4. Ginecomastia. Suele ser motivo de gran 137

Lo ms importante es la adecuada anamnesis, el correcto uso de las tablas, y una detallada exploracin fsica

La edad sea expresa el valor ms aproximado de la edad fisiolgica del individuo. Pronstico sobre el crecimiento

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Figura 9. Curvas de crecimiento masculino.

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Figura 10. Curvas de crecimiento masculino.

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Figura 11.

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preocupacin en la adolescencia, ya que plantea dudas sobre el rol sexual, la virilidad, o las fantasas homosexuales. Por ello, el adolescente que consulta por una ginecomastia requiere nuestra especial atencin. La anamnesis debe recoger el uso de frmacos o marihuana. La exploracin fsica debe ser completa, incluyendo gnadas. En la mayora de los casos se tratar de una ginecomastia de tipo I (botn mamario subaerolar, doloroso, uni o bilateral), y aparece en el estadio II de Tanner. Suele desaparecer en menos de un ao y no necesita ms tratamiento que asesorar y tranquilizar al adolescente. Cuando se trata de una ginecomastia de tipo II (pechos femeninos) puede ser necesario el tratamiento quirrgico, ya que puede comprometer mucho la autoimagen y la autoestima del adolescente. Las curvas de crecimiento, instrumento bsico La evaluacin del crecimiento se basa en la aplicacin de las tcnicas antropomtricas y en el registro de los datos en las grficas correspondientes, de una manera sistemtica. Para que los datos registrados sean vlidos, conviene que los instrumentos de medicin tengan una buena calibracin, evitando los errores de posicin del adolescente o del propio observador. El estricto cumplimiento de las normas bsicas de medicin se hace aun ms importante cuando son diversos los observadores que evalan un mismo proceso de crecimiento. La determinacin de la normalidad de un proceso de crecimiento se basa en la comparacin que se hace en las grficas utilizadas. Aportamos en este texto las grficas de Tanner (figuras nos 9 y 10), por considerar que son las ms universalmente aceptadas y utilizadas. El seguimiento de la velocidad de crecimiento es ms importante que la simple observacin de la curva lineal. Para obtener este valor se divide el

El examen fsico debe aprovecharse para: detectar situaciones y factores de riesgo, iniciar la educacin para la salud

Lugar reservado y acogedor, y del instrumental adecuado. Acompaar la exploracin con las explicaciones oportunas

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incremento estatural expresado en cm por el intervalo de tiempo, expresado en fracciones decimales de ao. Las curvas de velocidad de crecimiento (figura n 11) magnifican las pequeas variaciones de talla que pasaran prcticamente desapercibidas en las curvas lineales.

OTRAS APROXIMACIONES PARA EL ESTUDIO DE LA PUBERTAD La anamnesis exhaustiva y la observacin clnica minuciosa (que incluya la valoracin de los estadios de Tanner y la calibracin del volumen testicular mediante el orquidmetro de Prader) representan los dos mejores mtodos para la valoracin del proceso puberal, as como el registro de los datos de crecimiento y desarrollo en las tablas adecuadas. No obstante, en algunas ocasiones, pueden ser de utilidad algunos exmenes complementarios que nos ayuden a su mejor comprensin. El ms til es la determinacin de la edad sea, ya que representa el indicador ms aproximado de la edad fisiolgica del individuo. Para su determinacin se utiliza la radiografa anteroposterior de mano y mueca por contener gran cantidad de ncleos en distintas etapas de maduracin, precisar una pequea cantidad de radiaciones y ser de fcil alejamiento del rea de las gnadas. La valoracin ms precisa se obtiene con la utilizacin del mtodo de TannerWhitehouse. Los otros posibles exmenes complementarios deberan ser practicados de acuerdo con los trastornos que en cada caso se sospechen. Una ecografia de escroto puede ser de gran valor en la valoracin de un varicocele, mientras que las determinaciones hormonales puden ayudar en el enfoque diagnstico de un retraso puberal.

La sistemtica deber adecuarse a las caractersticas de cada paciente

La exploracin fsica debe ser general y completa

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EXAMEN CLNICO EN EL ADOLESCENTE VARN

El examen clnico en el adolescente debe ser una prolongacin natural y sin solucin de continuidad de la entrevista. Debe evitarse que se convierta en un acto fro y rutinario. El examen clnico es un acto mdico de gran trascendencia y que debe ser aprovechado para tranquilizar sobre el terreno, contestar dudas, e iniciar la educacin sanitaria. Los objetivos del examen clnico son: 1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo. 2. Confeccin de una historia clnica adecuada, con seguimiento peridico (trimestrales o semestrales durante la pubertad y anuales posteriormente). 3. Deteccin de patologas especficas (Trastornos del desarrollo puberal, patologa nutricional, tuberculosis, patologa ortopdica, ETS). 4. Deteccin de signos de alarma en el rea psicosocial (trastornos de aprendizaje o conducta, situaciones traumticas en funcin del entorno familiar, contacto o uso de substancias txicas, falta de comunicacin social, patologa psicosomtica, crisis depresivas, angustia, dependencia, etc.). 5. Educar para la salud, promoviendo hbitos saludables y fortaleciendo los factores de proteccin. ES TAN DIFCIL EXPLORAR BIEN UN ADOLESCENTE? Existe una falsa creencia de que el examen fsico del adolescente ofrece ciertas dificultades. Pero la nica dificultad estriba en la capacidad del 143
La exploracin de los rganos sexuales incluye la valoracin del estado de Tanner

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mdico para adaptarse a las necesidades cambiantes del adolescente. Para ello ser bueno recordar estos tres puntos como ms esenciales: 1. Disponer de un lugar adecuado. El lugar fsico donde se realiza la exploracin debe ofrecer un ambiente adecuado que sea garanta de intimidad. Puede ser una sala aislada o tras una mampara o biombo. En cada caso conviene valorar la conveniencia de la presencia de familiares o personal auxiliar. 2. Utilizar instrumentos adecuados. Sern los habituales, pero de dimensiones adecuadas: molesta al adolescente que se le explore con intrumentos peditricos; pero an le molesta ms una actitud poco comprensiva por parte del mdico. Para la exploracin genital se precisa el orquidmetro de Prader y una potente fuente luminosa. Son imprescindibles las grficas de desarrollo puberal de Tanner, y es til que las acompaemos de esquemas fciles de entender por los propios adolescentes. 3. Dar explicaciones sobre lo que se explora, cmo se explora, y cules son los hallazgos de la exploracin. CUL ES LA SISTEMTICA EXPLORATORIA MS ADECUADA? Ms que una sistemtica concreta, se requiere una capacidad de adaptacin a cada paciente, de manera que la amplitud con que se explore cada sistema o el orden que se siga puedan ser modificados segn requiera el caso. Es importante tener presente el motivo de consulta, que suele ser lo que ms preocupa al adolescente, pero sin olvidar que nuestro objetivo es realizar una exploracin lo ms completa posible. LA EXPLORACIN GENERAL

Posible patologa psicosocial

No todo adolescente con sntomas depresivos padece una enfermedad depresiva

Problemas en el rendimiento escolar

La sospecha del abuso sexual debe estar presente ante sntomas de difcil explicacin

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La exploracin general del adolescente deber recoger la impresin global sobre su desarrollo, tipo constitucional, as como la actitud ante la exploracin. De una manera sistemtica se deberan recoger los datos siguientes: Somatometra: peso, talla e ndice de masa corporal. Registrar en las curvas. Signos vitales: pulso y tensin arterial. rganos de los sentidos. Examen bucodental: halitosis, tejidos blandos, dientes. Piel y mucosas: valorar acn, tatuajes, zonas de puncin. Adenopatas cervicales, supraclaviculares, axilares, inguinales. Cabeza y cuello: palpar tiroides, descartar bocio. Trax: auscultacin cardaca y respiratoria, valoracin de ginecomastia puberal. Abdomen: inspeccin y palpacin minuciosa. Aparato locomotor: descartar escoliosis y dismetras de extremidades inferiores. Sistema nervioso: reflejos superficiales y profundos, pares craneales, coordinacin esttica (Romberg) y dinmica (dedo-nariz, taln-rodilla). Valorar tambin la fuerza muscular. LA EXPLORACIN DE LOS RGANOS SEXUALES La exploracin de los rganos genitales en el varn debe incluir los exmenes siguientes: 1. Inspeccin general para valorar el estadio de desarrollo en que se encuentra. 2. Inspeccin del pene, valorando fimosis, 145
Son pocas las exploraciones complementarias que se precisan, con una buena historia clnica y una exploracin adecuada Ante cuadro psicosomtico hacer un exhaustivo examen fsico Consumo de substancias txicas

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Figura 12.

Instruccin para el autoexamen de testculos

exudados, ppulas, mculas, vesculas o lceras.

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3. Inspeccin y palpacin de los testculos. Medicin del volumen testicular mediante el orquidmetro de Prader. Maniobra de Valsalva para descartar varicocele y otras masas escrotales. VALORACIN DE LA SINTOMATOLOGA PSICO-SOCIAL Atendiendo el concepto de salud integral del adolescente, la exploracin clnica no sera completa si no existiera una valoracin adecuada del bienestar psico-social. Nuestra atencin se centrar en cinco grandes reas: Sntomas depresivos En los adolescentes son frecuentes los sntomas depresivos, lo que no siempre son indicativos de efermedad depresiva. La entrevista y la exploracin clnica ofrecen unas magnficas oportunidades para valorar el humor disfrico, la anhedonia y los sentimientos de desamparo y desesperanza. Nos puede ayudar un cuestionario sencillo, como el Children Depression Scale de Tisher y Lang o el Children Depression Inventory de Beck. Estos cuestionarios permiten preparar una entrevista semiestructurada de modo parecido. Conviene evaluar los adolescentes con alto riesgo de actos suicidas. Problemas escolares El inters por la progresin acadmica del adolescente puede ponernos sobre la pista de trastornos especficos del aprendizaje que no se resolvieron durante la etapa infantil, el absentismo escolar (sea justificado o no), as como el Trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad. Abusos sexuales Habr que sospecharlo siempre en caso de sntomas raros, trastornos de conducta, quejas psicosomticas, problemas escolares, absentismo escolar, huidas del hogar, etc. Experimentacin y abuso de sustancias En caso de sospecha, existen diversos tests de laboratorio para su deteccin. Luego habr que valorar la conveniencia de orientarlos hacia un centro de deshabituacin. Sntomas psicosomticos

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Hay que valorar de las quejas fsicas con escaso substrato orgnico. Las formas de expresin ms comunes en el adolescente son las abdominalgias, las toracoalgias y las cefaleas. En estos casos conviene evaluar el nivel de ansiedad y descartar un trastorno depresivo. Exploraciones complementarias Los exmenes de laboratorio que se puedan pedir durante la adolescencia no difieren de los que pediramos durante la infancia o la edad adulta. Conviene tener en cuenta: 1. La hemoglobia aumenta con los andrgenos y con la masa muscular. 2. La concentracin de hierro srico aumenta con la pubertad. 3. La ferritina srica es un buen indicador de las reservas de hierro del organismo. 4. Las fosfatasas alcalinas aumentan durante el crecimiento estatural. 5. Las concentraciones hormonales irn aumentando conforme avance el proceso puberal. Consejo sobre el auto-screening Uno de los objetivos de la exploracin fsica del adolescente varn es la instruccin y el consejo sobre el autoexmen de los testculos. A pesar de ser un tema controvertido en diversos estudios, es importante incluirlo siempre que la relacin mdico-adolescente as lo permita. Nos podemos ayudar de unos grficos (figura n 12) y ofrecer siempre al adolescente la posibilidad de preguntar todo lo que quede en duda.

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