KUISIONER PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH

ANALISA HUBUNGAN KEBIASAAN MINUM KOPI DENGAN STATUS GIZI LEBIH

PADA MAHASISWA KONSUMEN KEDAI KOPI DI KECAMATAN KLOJEN KOTA
MALANG

ID Respoden :

Tanggal Wawancara :

A. IDENTITAS RESPONDEN

A1 Nama Lengkap
Jenis Kelamin* o Laki-laki
A2 o Perempuan
(*centang salah satu)
A3 Tanggal Lahir
A4 Usia tahun
A5 Alamat
A6 No. Hp
A7 Kampus (optional)
o <Rp500,000
o Rp500,000 – Rp1,000,000
Uang Saku o Rp1,000,000 – Rp1,500,000
A8
perbulan o Rp1,500,000 – Rp2,000,000
o >Rp2,000,000
(*centang salah satu)

B. DATA ANTROPOMETRI

B1 Berat badan (Kg)

B2 Tinggi Badan (cm)
B3 IMT
 B4 Status Gizi 1. Gizi Kurang
2. Gizi
3. Gizi Lebih

C. KUESIONER PENELITIAN

Jawablah setiap pertanyaan dan centang hanya pada satu jawaban yang
paling sesuai dengan kondisi Anda.

NO PERTANYAAN
Dimana tempat anda biasanya meminum kopi?
1. a. Kedai Kopi
b. Warung Kopi
Jenis olahan kopi apa yang paling sering anda minum?
2. a. Kopi Instan Bubuk/Kopi Bubuk
b. Espresso Based
c. Manual Brew
3. Apa alasan anda mengunjungi kedai kopi?
a. Memiliki akses internet gratis
b. Memiliki tempat yang nyaman
c. Memiliki Harga yang terjangkau
4. Apa yang biasa anda lakukan di kedai kopi?
a. Membeli kopi lalu pulang
b. Membeli kopi dan mengerjakan tugas
c. Membeli kopi dan berkumpul bersama teman
5. Berapa kali anda mendatangi kedai kopi tersebut?
a. 1x seminggu
b. 2-3x seminggu
c. >3x seminggu
6. Berapa lama waktu yang anda habiskan apabila anda
 berada di kedai kopi?
a. <1 jam
b. 1-2 jam
c. >2 jam
7. Sejak kapan Anda mempunyai kebiasaan minum kopi?
a. Masa kanak-kanak (6-11 tahun)
b. Remaja (12-17 tahun)
c. Dewasa (>18 tahun)
8. Apa dampak yang anda rasakan apabila tidak meminum kopi?
a. Lemas
b. Mengantuk
c. Pusing
d. Jantung berdebar
9. Berapa budget yang anda keluarkan per Bulan untuk minum
kopi?
a. <Rp100,000
b. Rp100,000 – Rp200,000
c. Rp200,000 – Rp300,000
d. >Rp300,000
10. Pada waktu apa anda meminum kopi?
a. Pagi hari
b. Siang hari
c. Sore hari
d. Malam Hari
e. Lebih dari dua waktu dalam sehari (Contoh: Pagi dan
Sore hari)
11. Apa alasan anda meminum kopi?
a. Sedang trend
b. Sudah menjadi kebiasaan
c. Sebuah keinginan
d. Menghilangkan stress atau memperbaiki suasana hati
e. Kebutuhan (Mencegah rasa kantuk, Menambah energi,
dsb.
f. Memiliki preferensi terhadap rasa kopi
 FORMULIR SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAL (SQ-FFQ)

Tanggal Wawancara :

ID Responden :

Gula Pada
Jenis Frekuensi Minum Kopi Total Volume Minuman Kopi Total Volume Susu
No. Kopi
Minuman Bulan Minggu Hari Jumlah 100 ml 150 ml 20
Kopi 1x 2-3x ≤1x 2-3x >3x 1x 2x >2x 100 ml 150 ml 200 ml 250 ml 300 ml Jenis (gr/ml)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Formulir kuesioner ini digunakan untuk mengetahui kebiasaan minum kopi anda. Isilah kolom berikut dan beri tanda (√) pada
kolom pilihan jawaban yang paling sesuai. Anda diharapkan memilih satu jawaban pada kolom yang paling sesuai dengan
kondisi and