SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Heri Gunawansih
Tempat dan tanggal lahir : Batu kumbung ,05-10-1992
Agama : Islam
Alamat : Batu kumbung ,kec .lingsar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain Pegawai BUMN dan BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI atau anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Narmada, 30 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(Heri Gunawansih)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Gatot Subroto, Kode Pos 83363 Telp. (0370) 681430, 681684
Wbsite: www.dikes.lombokbaratkab.go.id
email: dikes@lombokbaratkab.go.id

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS

PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arief Suryawirawan,S.Si,Apt,MPH
NIP : 197112112002121006
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Heri Gunawansih
Tempat/ Tanggal Lahir : Batu Kumbung, 05-10-1992
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Awet Muda Narmada Kabupaten Lombok Barat
Telah melaksanakan tugas secara aktif pada Kantor RSUD Awet Muda Narmada
Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Barat secara terus menerus selama 5 tahun 9
bulan, terhitung mulai tanggal 1 Maret 2018 sampai saat mendaftar dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gerung ,…………………………..
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat,

Arief Suryawirawan,S.Si,Apt,MPH
Pembina Tk.I – IV/b
NIP.197112112002121006
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
RSUD AWET MUDA NARMADA
Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
Telepon (0370) 7563630 - (0370) 7561792
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Erick Gunawan
Jabatan : Direktur RSUD Awet Muda Narmada
Unit Kerja : RSUD Awet Muda Narmada Kab. Lombok Barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Heri Gunawansih
Tempat/ Tanggal Lahir : Batu Kumbung, 05-10-1992
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Awet Muda Narmada Kab. Lombok Barat
Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 5 tahun 9 bulan, terhitung mulai
tanggal 1 Maret 2018 sampai dengan saat ini dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Narmada,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Awet Muda Narmada

dr. Erick Gunawan

Pembina – IV/a
NIP. 198210082010011023
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Gatot Subroto, Kode Pos 83363 Telp. (0370) 681430, 681684
Wbsite: www.dikes.lombokbaratkab.go.id
email: dikes@lombokbaratkab.go.id

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS

PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arief Suryawirawan,S.Si,Apt,MPH
NIP : 197112112002121006
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ni Luh Eka Puspawardani
Tempat/ Tanggal Lahir : Mataram, 18-12-1992
Pendidikan : Profesi Ners
Unit Kerja : RSUD Awet Muda Narmada Kabupaten Lombok Barat
Telah melaksanakan tugas secara aktif pada Kantor RSUD Awet Muda Narmada
Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Barat secara terus menerus selama 5 tahun 9
bulan, terhitung mulai tanggal 1 Maret 2018 sampai saat mendaftar dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gerung ,…………………………..
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat,

Arief Suryawirawan,S.Si,Apt,MPH
Pembina Tk.I – IV/b
NIP.197112112002121006