TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY) TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)

SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU 2024 SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN : ___________________________ NO. PENDAFTARAN : ___________________________

Tingkatan Badan Adhoc : KPPS Tingkatan Badan Adhoc : KPPS
Wilayah Kerja : Kecamatan ________________________ Wilayah Kerja : Kecamatan ________________________
Desa ______________________________ TPS ______ Desa ______________________________ TPS ______
Nama Peserta : Nama Peserta :
NIK : NIK :
Tempat/Tanggal Lahir : Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tanggal dan Jam : Tanggal : Tanggal dan Jam : Tanggal :
Pendaftaran Jam : Pendaftaran Jam :

DOKUMEN PERSYARATAN DOKUMEN PERSYARATAN

1
1. Surat Pendaftaran, yang sudah ditandatangani [ ] 1. Surat Pendaftaran, yang sudah ditandatangani [ ]1
2. Fotokopi KTP Elektronik [ ]2 2. Fotokopi KTP Elektronik [ ]2
3. Fotokopi Ijazah SMA/sederajat atau Ijazah Terakhir [ ]3 3. Fotokopi Ijazah SMA/sederajat atau Ijazah Terakhir [ ]3
4. Surat Pernyataan sesuai format, yang ditandatangani di atas 4. Surat Pernyataan sesuai format, yang ditandatangani di atas
materai Rp.10.000 [ ]4 materai Rp.10.000 [ ]4
5. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau RS setempat [ ]5 5. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau RS setempat [ ]5
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]6 6. Daftar Riwayat Hidup [ ]6
7. Pas Foto Berwarna 4x6 1 lembar [ ]7 7. Pas Foto Berwarna 4x6 1 lembar [ ]7

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara fisik kepada KPU melalui PPS ………….. sebagai
persyaratan administrasi seleksi Badan Adhoc tersebut adalah benar serta
saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara fisik kepada KPU melalui PPS ………….. sebagai
persyaratan administrasi seleksi Badan Adhoc tersebut adalah benar serta
saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen, Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
PPS Desa ……………………… Peserta Seleksi Badan Adhoc PPS Desa ……………………… Peserta Seleksi Badan Adhoc
Pemilu 2024 Pemilu 2024

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Catatan : Pastikan berkas fisik yang diserahkan sudah discan per file (dengan uk. Catatan : Pastikan berkas fisik yang diserahkan sudah discan per file (dengan uk.
max 1 MB) sebagai bahan upload ke SIAKBA setelah dinyatakan terpilih nanti max 1 MB) sebagai bahan upload ke SIAKBA setelah dinyatakan terpilih nanti