KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 1 : Melaksanakan konsultasi rancangan aktualisasi dengan mentor
dan Widyaiswara terkait isu dan rancangan aktualisasi

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan :
1. Menyiapkan isu yang akan
diangkat pada rancangan
aktualisasi
2. Menyiapkan gagasan
pemecahan isu
3. Menghubungi mentor dan
tutor
4. Melakukan diskusi dengan
mentor dan tutor
5. Menerima saran,
masukan, dan persetujuan
dari mentor dan tutor
6. Melakukan perubahan
sesuai saran, masukan,
dan persetujuan dari
mentor dan tutor
7. Menyusun rancangan
kegiatan aktualisasi

Output Kegiatan Terhadap

Pemecahan Isu :
Terlaksananya konsultasi
rancangan aktualisasi dengan
mentor dan Widyaiswara
terkait isu dan rancangan
aktualisasi

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN,
Berorientasi pelayanan ,
Kompeten , Harmonis, Loyal,
Kolaboratif, Adaptif dan
Akuntabel

Kontribusi Terhadap Visi-

Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam pelayanan
kesehatan.
Misi: Menyediakan sumber
daya manusia yang
professional dan berhati
mulia
Penguatan Nilai
Organisasi:
Integritas, nasionalis,
kreatitif dan inovativ

Sampang, 2022
Mentor

dr Sukarno
 NIP : 19700622 200212 1 003
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 1 : Melaksanakan konsultasi rancangan aktualisasi dengan mentor
dan Widyaiswara terkait isu dan rancangan aktualisasi

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan :
1. Menyiapkan isu yang akan
diangkat pada rancangan
aktualisasi
2. Menyiapkan gagasan
pemecahan isu
3. Menghubungi mentor dan
tutor
4. Melakukan diskusi dengan
mentor dan tutor
5. Menerima saran,
masukan, dan persetujuan
dari mentor dan tutor
6. Melakukan perubahan
sesuai saran, masukan,
dan persetujuan dari
mentor dan tutor
7. Menyusun rancangan
kegiatan aktualisasi

Output Kegiatan Terhadap

Pemecahan Isu :
Terlaksananya konsultasi
rancangan aktualisasi dengan
mentor dan Widyaiswara
terkait isu dan rancangan
aktualisasi

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN,
Berorientasi pelayanan ,
Kompeten , Harmonis, Loyal,
Kolaboratif, Adaptif dan
Akuntabel

Kontribusi Terhadap Visi-

Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam pelayanan
kesehatan.
Misi: Menyediakan sumber
daya manusia yang
professional dan berhati
mulia
Penguatan Nilai
Organisasi:
Integritas, nasionalis,
kreatitif dan inovativ

Surabaya, 2022
Coach
 Dra Tri Retno Widiyanti, M.PD
NIP : 19600415 198502 2 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 2 : Melakukan Koordinasi dengan Mentor dan Rekan Kerja di RSD
Ketapang

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Memaparkan ide tentang
kegiatan aktualisasi yang
akan dilakukan
2. Melakukan diskusi dengan
mentor di ruangan PPTK
mengenai teknis
pelaksanaan kegiatan
yang akan dilakukan
3. Meminta pendapat dan
saran tentang ide yang
disampaikan serta teknis
pelaksanaan kegiatan
4. mencatat hasil pertemuan
dan meminta saran
tentang ide yang di
sampaikan
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya Koordinasi
dengan Mentor dan Rekan
Kerja di RSD Ketapang
Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, Adaptif
Harmonis, Kolaboratif,
Berorientasi pelayanan
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan
pasien;

Penguatan Nilai
Organisasi:
Integritas, nasionalis dan
profesional

Sampang, 2022
Mentor

dr Sukarno
NIP : 19700622 200212 1 003
 KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 2 : Melakukan Koordinasi dengan Mentor dan Rekan Kerja di RSD
Ketapang

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
5. Memaparkan ide tentang
kegiatan aktualisasi yang
akan dilakukan
6. Melakukan diskusi dengan
mentor di ruangan PPTK
mengenai teknis
pelaksanaan kegiatan
yang akan dilakukan
7. Meminta pendapat dan
saran tentang ide yang
disampaikan serta teknis
pelaksanaan kegiatan
8. mencatat hasil pertemuan
dan meminta saran
tentang ide yang di
sampaikan
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya Koordinasi
dengan Mentor dan Rekan
Kerja di RSD Ketapang

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, Adaptif
Harmonis, Kolaboratif,
Berorientasi pelayanan
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan
pasien;

Penguatan Nilai
Organisasi:
Integritas, nasionalis dan
profesional

Surabaya, 2022
Coach
 Dra Tri Retno Widiyanti, M.PD
NIP : 19600415 198502 2 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 3 : Menyiapkan sarana dan prasarana kegiatan aktualisasi

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Membuat materi untuk
pembuatan flash card
2. Membuat design flash
card
3. Mencetak flash card
4. Menyediakan tempat
konseling untuk pasien
diabetes mellitus
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Tersiapkannya sarana dan
prasarana kegiatan
aktualisasi

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Smart ASN, Smart ASN,
Kolaboratif, akuntable,
adaptif dan harmonis
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan
pasien;

Penguatan Nilai
Organisasi:
Integritas, kemandirian dan
inovatif

Sampang, 2022
 Mentor

dr Sukarno
NIP : 19700622 200212 1 003
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 3 : Menyiapkan sarana dan prasarana kegiatan aktualisasi

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
5. Membuat materi untuk
pembuatan flash card
6. Membuat design flash
card
7. Mencetak flash card
8. Menyediakan tempat
konseling untuk pasien
diabetes mellitus
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Tersiapkannya sarana dan
prasarana kegiatan
aktualisasi

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Smart ASN, Kolaboratif,
akuntable, adaptif dan
harmonis
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan
pasien;

Penguatan Nilai
Organisasi:
Integritas, kemandirian dan
inovatif
 Surabaya, 2022
Coach

Dra Tri Retno Widiyanti, M.PD

NIP : 19600415 198502 2 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 4 : Melakukan penilaian pendahuluan pengetahuan Pasien diabetes
dengan pretest

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Menginformasikan kepada
pasien diabetes mellitus
tentang flash card
2. Memberikan pre-test
pasien diabetes mellitus
sebelum konseling
3. menginstrusikan sasaran
untuk mengisi form pre
test
4. meminta sasaran untuk
mengumpulkan kembali
form pretest yang sudah
diisi
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya penilaian
pendahuluan pengetahuan
Pasien diabetes dengan
pretest

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, harmonis,
kompeten, berorientasi
pelayanan dan royal
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Tanggung jawab dan
nasionalis
 Sampang, 2022
Mentor

dr Sukarno
NIP : 19700622 200212 1 003
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 4 : Melakukan penilaian pendahuluan pengetahuan Pasien diabetes
dengan pretest

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
5. Menginformasikan kepada
pasien diabetes mellitus
tentang flash card
6. Memberikan pre-test
pasien diabetes mellitus
sebelum konseling
7. menginstrusikan sasaran
untuk mengisi form pre
test
8. meminta sasaran untuk
mengumpulkan kembali
form pretest yang sudah
diisi
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya penilaian
pendahuluan pengetahuan
Pasien diabetes dengan
pretest

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, harmonis,
kompeten, berorientasi
pelayanan dan royal
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Tanggung jawab dan
nasionalis
 Surabaya, 2022
Coach

Dra Tri Retno Widiyanti, M.PD

NIP : 19600415 198502 2 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 5 : Melakukan edukasi dan sosialisasi kesehatan dengan media
flash card

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Menginformasikan flash
card sebagai salah satu
media edukasi kesehatan
2. Memberikan sosialisasi
tentang jenis dan
komposisi makanan yang
boleh di konsumsi pasien
diabetes mellitus
3. Memberikan kesempatan
bertanya tentang materi
kepada pasien atau
keluarga pasien
4. meminta peserta untuk
memberi contoh makanan
 yang boleh dikonsumsi
pasien diabetes
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya edukasi dan
sosialisasi kesehatan dengan
media flash card

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Smart ASN, harmonis,
kompeten, berorientasi
pelayanan dan akuntable
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Inteegritas, kemandirian
prefesional dan inovatif
 Sampang, 2022
Mentor

dr Sukarno
NIP : 19700622 200212 1 003
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 5 : Melakukan edukasi dan sosialisasi kesehatan dengan media
flash card

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Menginformasikan flash
card sebagai salah satu
media edukasi kesehatan
2. Memberikan sosialisasi
tentang jenis dan
komposisi makanan yang
boleh di konsumsi pasien
diabetes mellitus
3. Memberikan kesempatan
bertanya tentang materi
kepada pasien atau
keluarga pasien
4. meminta peserta untuk
memberi contoh makanan
yang boleh dikonsumsi
 pasien diabetes
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya edukasi dan
sosialisasi kesehatan dengan
media flash card

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Smart ASN, harmonis,
kompeten, berorientasi
pelayanan dan akuntable
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Inteegritas, kemandirian
prefesional dan inovatif
 Surabaya, 2022
Coach

Dra Tri Retno Widiyanti, M.PD

NIP : 19600415 198502 2 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 6 : Melakukan evaluasi dengan postest terkait materi yang telah
diberikan

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Menginformasikan flash
card sebagai salah satu
media edukasi kesehatan
2. Memberikan sosialisasi
tentang jenis dan
komposisi makanan yang
boleh di konsumsi pasien
diabetes mellitus
3. Memberikan kesempatan
bertanya tentang materi
kepada pasien atau
keluarga pasien
4. meminta peserta untuk
memberi contoh makanan
yang boleh dikonsumsi
 pasien diabetes
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya evaluasi
dengan postest terkait materi
yang telah diberikan

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, Adaptif,
harmonis, kolaboratif dan
kompeten
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Inteegritas dan kemandirian
 Sampang, 2022
Mentor

dr Sukarno
NIP : 19700622 200212 1 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 6 : Melakukan evaluasi dengan postest terkait materi yang telah
diberikan

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Menginformasikan flash
card sebagai salah satu
media edukasi kesehatan
2. Memberikan sosialisasi
tentang jenis dan
komposisi makanan yang
boleh di konsumsi pasien
diabetes mellitus
3. Memberikan kesempatan
bertanya tentang materi
kepada pasien atau
keluarga pasien
4. meminta peserta untuk
memberi contoh makanan
yang boleh dikonsumsi
 pasien diabetes
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Terlakukannya evaluasi
dengan postest terkait materi
yang telah diberikan

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, Adaptif,
harmonis, kolaboratif dan
kompeten
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Inteegritas dan kemandirian
 Surabaya, 2022
Coach

Dra Tri Retno Widiyanti, M.PD

NIP : 19600415 198502 2 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 7 : Menyusun laporan kegiatan aktualisasi

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Menyampaikan kepada
mentor dan tutor tentang
hasil kegiatan aktualisasi
yang telah dilaksanakan
2. Menerima saran,
masukan, dan persetujuan
dari mentor dan tutor
tentang hasil kegiatan
aktualisasi
3. Melakukan perubahan
sesuai saran, masukan,
dan persetujuan dari
mentor dan tutor
4. Mengumpulkan data dan
bukti pendukung laporan
aktualisasi
5. Menyusun hasil kegiatan
ke dalam bentuk laporan
aktualisasi
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Tersusunnya kegiatan
laporan aktualisasi

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, harmonis,
kolaboratif , adaptif,
akuntable dan kompeten
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Inteegritas dan professional
 Sampang, 2022
Mentor

dr Sukarno
NIP : 19700622 200212 1 003

KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama : dr. Husni Mubarok

NIP : 199410272022031003
Unit Kerja : OUBK RSD Ketapang
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Isu : Ketidakpahaman pasien diabetes mellitus terhadap aturan
makan sehari-hari di RSD Ketapang
Kegiatan 7 : Menyusun laporan kegiatan aktualisasi

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
Tahapan Kegiatan
1. Menyampaikan kepada
mentor dan tutor tentang
hasil kegiatan aktualisasi
yang telah dilaksanakan
2. Menerima saran,
masukan, dan persetujuan
dari mentor dan tutor
tentang hasil kegiatan
aktualisasi
3. Melakukan perubahan
sesuai saran, masukan,
dan persetujuan dari
mentor dan tutor
4. Mengumpulkan data dan
bukti pendukung laporan
aktualisasi
5. Menyusun hasil kegiatan
ke dalam bentuk laporan
aktualisasi
Output Kegiatan Terhadap
Pemecahan Isu :
Tersusunnya kegiatan
laporan aktualisasi

Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan :
Manajemen ASN, harmonis,
kolaboratif , adaptif,
akuntable dan kompeten
Kontribusi Terhadap Visi-
Misi Organisasi
Visi : Menjadi Rumah Sakit
pilihan terbaik dalam
pelayanan kesehatan.
Misi: Mengembangkan
pendidikan, pelatihan, dan
pendidikan kesehatan yang
bermutu dan beretika untuk
menunjang pelayanan.

Penguatan Nilai
Organisasi:
Inteegritas dan professional
Surabaya, 2022
Coach

Dra Tri Retno Widiyanti, M.PD

NIP : 19600415 198502 2 003