"KEMENTERIAN KEUANGAN REP UBLIKINDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN | SIL DENGAN HURUPKAPITAL/CETAK DAN BERMAN TANDA"W°PADA KOLOM JAWABAN YANESESUAL ‘walis PAJAK. [Wlorancrriapt — [__]aapan [J senpaxana Jenisperononan Ey Jaxrvast (Colrexccawran FFJeeracuuans [ALIDENTITAS WAJIB PAIAK NWP rosarsae451.000 enw Nana uo) prasrvawan Tawar asm n TANGGALLAI ep WARGA NEGARA Rone Nik 300223404910001 ‘iCARA InDOwESA Casine NO PASPOR No KITAS/KITAP B.IDENTITAS WAKIL WAJIB PAJAK / PEJABAT ATAU PIHAK YANG DITUNJUKSEBAGATPENDAHARA (UNTUK WAIIB PAJAK BAD AN ATAU BENDAHARA) pwr ERN AMA TEMPATLAKIR TANGGALLAKIR wancanecara — [Jinponesia Nik NEAR (snc 0 PASPOR NO KITAS KITAP (G IDENTITAS KUASA WAJIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK (DIISLOLEH KUASA WAIIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK) AMA TEMPATLAKIR wancanecara — [JInnonesia TaN Cssinc D, TELEPON DAN ALAMAT EMAIL ‘oMo TRLEPON DA EMAIL SERAGA!SARANA KOMUNIKASI DALAM RANGA PELAKSANAAN AK DAN KEWARIBAN PEREAAKAN MELALI LAVANAN PAK ONLINE) CALLAHIR TELEPON SELULER 98968875 ALAMAT EMAIL rastyananuagagnalcom E. PERNYATAAN Dengaa ini, saya mengajukan permohonan aktivasi EFIN dan mendaftarkan alamat email serta nomortelepon yang diguaskan sebagai sarana komunilas’ dalam rangla pelaksanaan hak dan kewajiban melalui Layanan Pajak Online.Berkenaan dengan permohonan di alas, menyatakan dengan sesungguhaya bahwa saya 1 telah mengis data di atas dengan benar dan lengkap: 2. slap untukmelalukan transast eleronik dengan DirelturJenderal Pajakterkaitpelaksanaan haledan kevraibon perpajakan; 3 menjamin nomor elepon daa alamat surat elektronikyang didaftarkan tetap aks alan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertfilat Elektronik PIN, ken, username dan password dan bertanggungjawab penuh alan segala kerugian dan/atau konselaensi hultum apabila melanggarkerahasiaan tersebu; dan 5 menyadarisepenubnya akan hak kevajiban, daa segalaakibat penyampaian SPT Elektronik melalasaluran tertenta yang ditetapkan oleh DirelturJenderal Pak termasul sankst-sanks|sesuat dengan ketentuan peraturan perundang-undangen perpajatan yang beriak Demikian surat permohonan in Saya buat dengan sebenamy. Kolomini dis penigas eas “a ggel OF gst 2028 ‘Tela ditelt Perugas Pemohon Cossarattenskap ae “ << g [Cicvenaran sc ppemohon Nama Peugas Nama Pemohon RUDI PRASTVAWAN NIP Iabatan