FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKA1IAN
Tanggal : 11 Oktober 2011
Jam : 10.15

a. Identitas
Nama : Ny. Saminah
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rajawana 7/2, Karang Moncol, Purbalingga
No. RM : 472486
Diagnosa Medis : Hemiparesis Dextra, Susp. SNH dd SH

b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : pasien merasa pusing, ekstremitas kanan tampak
tidak dapat digerakkan,
Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga mengatakan sejak jam 10 malam
badan pasien lemah, tidak dapat
digerakkan, tidak dapat berbicara dan tidak
dapat berjalan.
Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat hipertensi sejak 14
tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga : ayah kandung pasien pernah mengalami
hipertensi.




c. Pola Kesehatan Fungsional
Pemeliharaan kesehatan : keluarga pasien mengatakan bahwa
kesehatan sangat penting sehingga kalau
sakit harus pergi ke dokter.
Nutrisi metabolik : keluarga pasien mengatakan, selama sakit
pasien makan makanan lunak 3 kali sehari
sedikit-sedikit. Pasien minum air putih 2-3
gelas per hari.
Eliminasi : Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien BAB 1 kali sehari, BAK lancar dan
terpasang DC
Aktivitas : keluarga pasien mengatakan ADL pasien
dibantu sepenuhnya oleh keluarga
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum \
Toileting \
Berpakaian \
Mobilitas di tempat tidur \
Berpindah \
Ambulasi / ROM \
Keterangan :
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Pola persepsi kognitiI : pasien mengangguk saat ditanya apakah
masih bisa mendengar dan melihat cukup
jelas, tidak dapat merasakan rangsang nyeri
di ekstremitas kanan,
Pola istirahat : keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien tidur sekitar 4-6 jam per hari.
Konsep diri : keluarga pasien mengatakan ingin pasien
segera sembuh dan penyakitnya dapat
sembuh.
Pola peran dan hubungan : pasien berperan sebagai seorang ibu,
hubungan dengan keluarga sangat baik.
Pola reproduksi dan seksual : pasien merupakan seorang wanita yang
sudah menikah dan memiliki 6 orang anak.
Pola pertahanan diri / koping : Kalau ada masalah pasien biasanya segera
menyelesaikannya dan menghadapinya
dengan tabah dan sabar. Saat sakit pasien
segera mencari pertolongan ke pelayanan
kesehatan.
Keyakinan dan nilai : pasien beragama islam
d. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis, GCS: 15
Tanda vital
TD : 220/130 mmHg RR : 20x/menit
N : 98x/menit S : 36,5C
Head to toe
Kepala : mesochepal
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : simetris, tidak ada retraksi dada
Abdomen : supel, peristaltic ()
Genetalia : perempuan
Ekstremitas: ekstremitas kanan tidak dapat digerakkan, terpasang
inIuse di tangan kiri.
Skala kekuatan motorik: pada ektremitas sebelah kiri bila digerakkan
pasien mampu untuk menahan gravitasi (skore 3), akan tetapi pasien
sama sekali tidak dapat menggerakkan ekstremitas sebelah kanan
(skore 0).
KATZ indeks: pasien mengalami ketergantungan untuk semua Iungsi /
aktivitas.
Indeks ADL BARTHEL (BAI)
NO. FUNGSI SKOR KETERANGAN
1. Mengendalikan rangsang
pembuangan tinja
0 Tak terkendali/tak teratur (perlu

2. Mengendalikan rangsang
berkemih
0

Tak terkendali atau pakai kateter

3. Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
4. Penggunaan jamban, masuk
dan keluar (melepaskan
celana, membersihkan,
menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang
lain
5. Makan 0 Tidak mampu
6. Berubah sikap dari
berbaring ke duduk
1 Bantuan minimal 1 orang
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
8. Memakai baju 0 Tergantung orang lain
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
10. Mandi 0 Tergantung otrang lain
Total skor BAI: 1 (ketergantungan total)

e. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Paket darah lengkap Nilai normal
Hemoglobin 12,4 (q/dL) 11,7 - 15,5
Leukosit 8,9 (10
3
/uL) 3,6 - 11
Hematokrit 39 () 35 - 47
Eritrosit 4,2 (10
6
/uL) 3,8 5,2
Trombosit 232 (10
3
/uL) 150 - 440
MCV 94 (IL) 80 - 100
MCH 30 (pg) 26 - 34
DiIIerent count
EosinoIil 0 () 1-3
BasoIil 0 () 0-1
NetroIil 81 () 50-70
LimIosit 15 () 25-40
Monosit 4 () 2-8
LED
1 jam 13 (mm/jam) 20
2 jam 26 (mm/jam) 20
GDS 96 (mg/dL) 100 - 150

CT Scan Kepala Tanpa Kontras
1. Tampak multiple inIark cerebri pada Ganglia Basali dextra sinistra.
2. Struktur mediana di tengah tak deviasi
3. Sistem ventrikel simetris tidak melebar, dbn
4. Gynii dan sulcii tak prominent, Iissure silvii tak melabr, dbn
5. Cavum orbita, sella tursica baik
6. Sinus paranasal, pneumatisasi mastoid baik.

I. Terapi
Saat di IGD diberikan terapi:
Oksigen (O
2
) 3-4 liter/menit.
InIuse RL 20 tpm
Injeksi piracetam 3 x 1gr
Injeksi citicolin 3 x 1gr
DaItar penggunaan obat di ruangan:
Aspinec 2 x 1 gr
Amlodipin 1 x 5 gr
Paracetamol 3 x 1 gr
CeIriaxone 1 x 1 gr
Neurotam 3 x 1 gr
Beclov 2 x 1 gr
Furosemid 1 x 1 gr

. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 11 Oktober DS: keluarga pasien kerusakan
neuromusku
Kerusakan
2011 mengatakan kaki dan tangan
kanan pasien tidak dapat
digerakkan.
DO:
O klien tampak sulit
menggerakkan
ekstremitas kanan,
O skala kekuatan motorik
ekstremitas kanan 0,
ekstremitas kiri 3.
O KATZ indeks: pasien
mengalami
ketergantungan untuk
semua Iungsi / aktivitas.
O Indeks ADL BARTHEL:
ketergantingan total
(skor 1)
loskeletal,
penurunan
kekuatan
otot.

mobilitas
Iisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas Iisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot.

D. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Kerusakan
mobilitas
Iisik b.d
kerusakan
neuromus
kuloskelet
al,
penurunan
kekuatan
otot.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan pasien dapat:
1.Mampu merubah sendiri posisi tubuhnya dengan
kriteria hasil:
Indikator
Kriteria
1 2 3 4 5
Berganti posisi dalam kondisi
berbaring
\
Berganti posisi dari berbaring
ke duduk
\
Berganti posisi dari duduk ke
berbaring
\
berganti posisi ke samping
kanan atau kiri
\




1. Perawatan bedrest:
- Pertahankan tempat tidur bersih
dan nyaman.
- Pastikan pasien dengan posisi
tubuh yang tepat
- Ubah posisi klien paling sidikit
setiap 2 jam, sesuai jadwal yang
telah dibuat
- Berikan Iasilitas pada klien untuk
aktivitas sesuai kesukaan klien di
tempat tidur (membaca, dll)

2. Positioning:
- Posisikan pasien sesuai dengan
garis tubuh yang tepat.

3. Terapi latihan: mobilitas sendi
(ROM):
- Tentukan keterbatasan
pergerakan sendi dan pengaruh
pada Iungsi-Iungsinya

Mencukupi kebutuhan
rasa aman dan nyaman
Meningkatkan Iungsi
Iisiologi dan psikologi,
menjaga dari komplikasi
(ulkus dekubitus)

Menghindari munculnya
rasa jenuh pada pasien



Menghindari cedera




Mengetahui bagian-
bagian tubuh yang perlu
mendapat latihan
Keterangan:
1: tergantung, tidak berpartisipasi
2: membutuhkan bantuan alat dan orang
3: membutuhkan bantuan orang
4: mandiri dengan bantuan alat
5: mandiri total
2.Gerak sendi: aktiI, dengan kriteria hasil:
Indikator
Kriteria
1 2 3 4 5
Jari tangan \
Ibu Jari tangan \
Pergelangan tangan kanan \
Siku kanan \

Keterangan:
1: tidak ada gerakan
2: gerakan terbatas
3: gerakan sedang
4: gerakan cukup
5: gerakan penuh
- Jelaskan pada pasien dan
keluarga tujuan dan rencana
latihan sendi

- Lindungi pasien dari trauma
selama latihan
- Mulailah latihan dari gerakan
pasiI menuju aktiI pada semua
ekstrimitas
- Ajarkan pasien dan keluarga
untuk melakukan latihan secara
sistematis untuk gerakan rentang
pasiI, dengan bantuan atau aktiI.
Pasien dan keluarga
mengetahui tujuan dan
manIaat dari tindakan
yang dilakukan
Mencegah cidera

Latihan dilakukan
sistematis sesuai
kemampuan pasien
Pasien dan keluarga
dapat melakukan latihan
mandiri

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.
DP
Implementasi Evaluasi ParaI
11 okt 2011
/
10.30





11.00





13.00





1



















1. Melakukan pengkajian kepada pasien dan
keluarga






2. Memposisikan pasien pada garis tubuh yang
tepat dan nyaman




3. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam untuk
mencegah dekubitus
4. Menjaga kebersihan tempat tidur



S: keluarga mengatakan pasien tidak dapat
menggerakkan anggota gerak kanan
O: KU baik, kesadaran Compus Mentis
A : -
P : lanjutkan intervensi



S: -
O: pasien terlihat nyaman dengan posisi
berbaringnya
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: -
O: pasien terlihat lebih rileks dan nyaman
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi



13.20







12 oktober
1011 /
21.00






13 okt
2011
06.00




























5. Mengajarkan keluarga untuk mengganti
posisi pasien setian 2 jam






1. Mengobservasi keadaan umum pasien
2. Mengkaji keluhan pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman dan
lingkungan yang tenang





1. Mengkaji keterbatasan pergerakan sendi dan
pengaruh pada Iungsi-Iungsinya





S: keluarga mengatakan mengerti dan akan
mengubah posisi klien setiap 2 jam
O: keluarga mampu mengubah dan
memberikan posisi yang nyaman bagi pasien
A: masalah terselesaikan sebagian
P: lanjutkan intervensi


S: keluarga mengatakan pasien masih sulit
menggerakkan tangan dan kaki kanannya
dan sering tidur
O: keadaan umum cukup, pasien terlihat
mengantuk
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi


S: -
O: klien masih sangat sulit menggerakkan
ekstremitas kanannya
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi









06.20





14 okt
2011/
14.00










2. Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan dan
rencana latihan sendi





3. Mulailah latihan dari gerakan pasiI menuju
aktiI pada semua ekstrimitas
4. Lindungi pasien dari trauma selama latihan



1. Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien
2. Melakukan latihan ROM pasiI dibantu
keluarga








S: keluarga mengatakan mengerti maksud dan
tunjuan dilakukannya latihan sendi (ROM)
O: keluarga pasien dapat menjabarkan tujuan
ROM yang telah dijabarkan oleh perawat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

S: -
O: pasien tidak dapat melakukan latihan secara
mandiri, harus dibantu.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: -
O: klien terlihat nyaman dengan posisinya
berbaring dan dapat menggerakkan jarinya
sedikit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi





14.30 3. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
melakukan latihan secara sistematis untuk
gerakan rentang pasiI, dengan bantuan atau
aktiI.

S: -
O: keluarga dapat mempraktekkan latihan
gerak sendi pada pasien
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

F. EVALUASI
Tanggal/jam No DP Evaluasi ParaI
14 okt 2011 1 S : keluarga mengatakan pasien dapat menggerakkan jari-jarinya sedikit,
O : klien tampak rileks dengan posisinya, dan dapat mengikuti latihan ROM
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan


LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
STASE KEUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan
Kerusakan Mobilisasi Fisik pada Ny. S Dengan Hemiparesis Dextra
di Ruang Kenanga RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata











Oleh:
Purnami Tri Hapsari, S.Kep






PROGRAM PROFESI NERS
1URUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS 1ENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2011