Anda di halaman 1dari 21

KEPADA

YTH. MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL


U.P. SEKRETARIS JENDERAL KEMENTRIAN
PENDIDIKAN NASIONAL
DI
JAKARTA












PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN PERALATAN LABORATORIUM KOMPUTER
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2011








Yayasan Pusat Pendidikan IsIam Sudirman (YAPPIS)
$MA $AM $UDRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah







Nomor : 3184/ SMA.Sud/ SR.7/ / 2011 Ambarawa, 3 Februari 2011
Lamp. : 1 berkas
Hal : Permohonan Bantuan Pengadaan
PeraIatan Laboratorium Komputer Tahun 2011


Kepada
Yth. Menteri Pendidikan Nasional
u.p. Sekretaris Jenderal Kementerian
Pendidikan Nasional
di
JAKARTA

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat ini :
Nama Sekolah : SMA slam Sudirman Ambarawa
Status : TERAKREDTAS A
SK RSB : 697/C4/MN/2007
NDS : C. 01044002
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479
Ambarawa 50612 Kab Semarang
Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer Tahun 2011.
Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 30.000.000,00 (Tiga puluh juta
rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal Bantuan Biaya Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer SMA
slam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2011.
2. Data pendukung lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat
dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang
berlaku.
Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan ucapan terima kasih.

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,



H. M. Amin Sjamsuri, B.A. Riyanto
Mengetahui/ Menyetujui :
Yayasan Pusat Pendidikan slam Sudirman
Ambarawa,



Drs. H. Machasin



HALAMAN PENGESAHAN



1. Nama Sekolah : SMA SLAM SUDRMAN AMBARAWA
2. Alamat Sekolah : Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479
Ambarawa 50612
3. Kab./ Kota : Kab. Semarang
4. Nama Kepala Sekolah : Riyanto
5. Jenis Bantuan : Bantuan Untuk Lembaga Pendidikan
6. Jenis Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer
7. Volume : Unit
8. Jumlah Biaya : Rp. 30.000.000,00
9. Sumber Biaya :
a. Bantuan Menteri

:

Rp. 30.000.000,00


ProposaI permohonan Bantuan Untuk Lembaga Pendidikan ini disetujui oIeh:

Ketua Komite Sekolah, Kepala SMA slam Sudirman
Ambarawa,



H. M. Amin Syamsuri, BA Riyanto

Mengetahui/ Menyetujui :
Yayasan Pusat Pendidikan slam Sudirman
Ambarawa,



Drs. H. Machasin






KATA PENGANTAR


Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Panitia Pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer SMA slam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2011
dapat menyelesaikan Proposal Pengajuan Bantuan untuk Pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer.
Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak,
untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada :
1. Menteri Pendidikan Nasional
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional
3. Yayasan Pusat Pendidikan slam Sudirman
Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan
yang lebih baik. Semoga Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer SMA slam
Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2011 ini dapat terlaksana dengan lancar dan
sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.



Ambarawa, 3 Februari 2011
Kepala SMA slam Sudirman Ambarawa



Riyanto









DAFTAR ISI


HALAMAN JUDUL ..............................................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................................
KATA PENGANTAR ...........................................................................................................
DAFTAR S ........................................................................................................................
DAFTAR LAMPRAN ..........................................................................................................
ABSTRAKS........................................................................................................................
PROPOSAL PENGADAAN PERALATAN LABORATORUM KOMPUTER .........................
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................
B. DASAR ...............................................................................................................
C. TUJUAN. .........................................................................................................
D. SASARAN ..........................................................................................................
E. TEMA .................................................................................................................
F. PROFL SEKOLAH.............................................................................................
G. PROGRAM KERJA SEKOLAH ...........................................................................
H. PELAKSANA PENGADAAN ...............................................................................
. ANGGARAN BAYA ...........................................................................................
J. PROGRAM KEGATAN ......................................................................................
K. PENUTUP ..........................................................................................................
LAMPRAN LAMPRAN ....................................................................................................










DAFTAR LAMPIRAN


1. Format Proposal Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer Tahun 2011
2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2010/2011
3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2010/2011
4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2010/2011
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer 2011
6. Jadwal Rencana Kegiatan
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah
8. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan
9. dentitas Sekolah Calon Penerima Bantuan
10. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah
11. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah
12. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah
13. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah
14. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah
15. Surat Keputusan Pembentukan Panitia
16. Fc. Rekening BPD
















ABSTRAKSI


Panitia Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer Tahun 2011 SMA slam Sudirman
Ambarawa.
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Peralatan Laboratorium
Komputer Tahun 2011 SMA slam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2011.
Tujuan penyusunan proposal ini adalah :
1. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA slam
Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam
penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
2. Upaya untuk meningkatkan sistem pelayanan administrasi kependidikan bagi siswa
dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya lulusan SMA
slam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang
3. Mewujudkan Peralatan Laboratorium Komputer yang memadai bagi pembelajaran
siswa SMA slam Sudirman Ambarawa.
Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang
ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah guna memperoleh bantuan
dana khususnya bagi Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer Pendidikan.
Perencanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer Tahun 2011 dilakukan oleh
Panitia Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer SMA slam Sudirman Ambarawa
Kabupaten Semarang Tahun 2011.
Dana pembangunan diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 30.000.000,-. (Tiga
puluh juta rupiah).
Pelaksana pengadaan adalah Panitia Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer Tahun
2011 SMA slam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2011. Pelaksanaan
monitoring dan evaluasi dilakukan oleh :
1. Menteri Pendidikan Nasional
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional
3. Yayasan Pusat Pendidikan slam Sudirman
Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu pada waktu pelaksanaan dan
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer Tahun 2011 akan berhasil baik dan lancar
apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite sekolah dan adanya
bantuan pemerintah.






PROPO$A
PENGADAAN PERALATAN LABORATORIUM KOMPUTER
DI
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2011





















Yayasan Pusat Pendidikan slam Sudirman (YAPPS)
$MA $AM $UDRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah







PROPOSAL
PENGADAAN PERALATAN LABORATORIUM KOMPUTER
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN 2011




A. LATAR BELAKANG
Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49
ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah untuk satuan
pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.
Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan
Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk
membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola
langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan
yang terkandung dalamm program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu
mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi)
kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan
secara partisipatif.
Dalam rangka peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program
pemerintah daerah adalah pemberian Subsidi Pengadaan Peralatan Komputerbagi
Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta.
Realita yang ada saat ini SMA slam Sudirman Ambarawa masih kekurangan sarana
dan prasarana pendidikan diantaranya ruang ketrampilan, media pembelajaran
berbasis CT, sarana olah raga, dan yang paling mendesak adalah sarana praktikum di
Laboratorium Komputer. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah
Menengah Atas Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah
Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007,
Tentang : Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah
Atas Bertaraf nternasional (SMA B), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA
slam Sudirman Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah
Menengah Atas Bertaraf nternasional (SMA B).

B. DASAR
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah.
5. Keputusan Presiden R Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara.
6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi
dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah.

. TUJUAN
1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri (Self nform) sesuai dengan prinsip-prinsip
MPMBS.
2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan tantangan
perubahan zaman.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan media dan fasilitas pembelajaran
yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan kualitas sumber
daya.
4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA slam
Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam
penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
5. Mewujudkan Sarana Laboratorium Komputer sebagai media pembelajran siswa
SMA slam Sudirman Ambarawa yang memadai.

D. SASARAN
1. Pengembangan sarana Laboratorium Komputer yang mendukung upaya
peningkatan mutu.
2. Pengembangan dan pemenuhan alat/ kelengkapan pendukung Laboratorium
Komputer.
3. Peningkatan fasilitas/ sarana pendidikan sebagai media pembelajaran siswa.

E. TEMA
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer Untuk Mendukung Program Peningkatan Mutu Pendidikan di
SMA slam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun
2011.

F. PROFIL SEKOLAH
(terlampir)

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH
(terlampir)




H. PELAKSANA KEGIATAN
Pelaksana Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer adalah Panitia Pengadaan
Peralatan Laboratorium Komputer SMA slam Sudirman Ambarawa Tahun 2011.

I. RENANA ANGGARAN BIAYA
(Terlampir)

J. SHEDULE PROGRAM KEGIATAN
(Terlampir)

K. PENUTUP
Perencanaan pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Peralatan Laboratorium
Komputer SMA slam Sudirman Ambarawa Tahun 2011. Dana pembangunan diperoleh
dari Pemerintah sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah). Pelaksanaan
monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan
selesai dilaksanakan. Keberhasilan program Pengadaan Peralatan Laboratorium
Komputer SMA slam Sudirman Ambarawa Tahun 2011 ini memerlukan dukungan
dana dari Gubernur Jawa Tengah/ Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah dan peran
serta Yayasan serta Komite Sekolah.
Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Panitia
Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer SMA slam Sudirman Ambarawa Tahun
2011 mengucapkan terima kasih kepada :
1. Menteri Pendidikan Nasional
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional
3. Yayasan Pusat Pendidikan slam Sudirman
4. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu
Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin.

Ambarawa, 3 Februari 2011
Kepala SMA slam Sudirman Ambarawa


Riyanto











SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Nomor : 3187/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2011

TENTANG
PANITIA PENGADAAN PERALATAN LABORATORIUM KOMPUTER
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN ANGGARAN 2011

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu mengadakan Peralatan Laboratorium
Komputer SMA Islam Sudirman Ambarawa yang memenuhi
standar guna meningkatkan kualitas sarana sekolah.
2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer perlu dibentuk panitia pengadaan
Peralatan Laboratorium Komputer SMA Islam Sudirman
Ambarawa Tahun 2011.
Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990
3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2
Tahun 2008 Pasal 3
Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan
pada, 31 Januari 2011
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Panitia Pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer SMA Islam Sudirman Ambarawa
Tahun Anggaran 2011.
Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan
tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat
waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan
ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini
akan dibetulkan seperlunya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 1 Februari 2011
Kepala Sekolah,


RI YANTO

Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Nomor : 3187/SMA.Sud/ P.16/ II/ 2011
Tanggal : 1 Februari 2011


SUSUNAN PANITIA
PENGADAAN PERALATAN LABORATORIUM KOMPUTER
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN ANGGARAN 2011

1. Pelindung : Ketua Pengurus Yayasan


2. Penasehat : Ketua Komite Sekolah
3. Penanggungjawab : Kepala Sekolah
4. Ketua : Drs. Joko Pujiyanto
5. Sekretaris : Muthiatun, S.Kom.
6. Bendahara : Aidat Nurul Hidayah, S.Pd.
7. Anggota : - Haryanto
- Ahmad Dahlan
- M. Chotibul Umam


Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 1 Februari 2011
Kepala Sekolah,


RI YANTO











SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Riyanto
NP : -
Jabatan : Kepala SMA slam Sudirman Ambarawa
Alamat : Kranggan RT 03/V Ambarawa

Dalam hal ini bertindak atas nama :
Sekolah : SMA slam Sudirman Ambarawa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373
Ambarawa 50612
Kabupaten : Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Sosial (Bansos) Bidang
Pendidikan sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah)
Untuk Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat
waktu.
b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.


Ambarawa, 3 Februari 2011
Mengetahui : Kepala SMA slam Sudirman
Ketua Komite Sekolah Ambarawa,



H. M. Amin Syamsuri, BA Riyanto









SURAT PERNYATAAN
ALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN PERALATAN
LABORATORIUM KOMPUTER




Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA slam Sudirman Ambarawa
Alamat : Kranggan RT 03/V Ambarawa
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Sekolah yang saya pimpin belum pernah menerima bantuan Pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer dalam tiga tahun terakhir.
2. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
peruntukan dana bantuan Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer sampai
selesai selambat-lambatnya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
terima bantuan.
3. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur
Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak
pekerjaan selesai dilaksanakan.
4. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Pengadaan Peralatan
Laboratorium Komputer yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan
tersebut.


Ambarawa, 3 Februari 2011
Mengetahui : Kepala SMA slam Sudirman
Ketua Komite Sekolah, Ambarawa,



H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto











DATA SEKOLAH
ALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN PERALATAN
LABORATORIUM KOMPUTER


Nama Sekolah : SMA slam Sudirman Ambarawa
Nama Kepala Sekolah : Riyanto
NP : -
Alamat Sekolah : Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612
Nomor Telepon : (0298) 596373
Kabupaten : Semarang
Provinsi : Jawa Tengah
Pemegang Rek : SMA SLAM SUDRMAN AMBARAWA
Alamat : JL. JEND SUDRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG
TTD.KEPSEK: RYANTO + STEMPEL
Nomor : 3-022-12334-5
Nama Bank : PT. Bank BPD JATENG
Cabang : UNGARAN
Alamat Bank : UNGARAN

Ambarawa, 3 Februari 2011
Kepala SMA slam Sudirman Ambarawa,




Riyanto


















LAMPIRAN-LAMPIRAN


















Nomor : 3184b/ SMA.Sud/ SR.7/ / 2011 Ambarawa, 3 Februari 2011
Lamp. : 1 berkas proposal
Hal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Up. Kepala Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana
Bantuan Pengadaan Peralatan Laboratorium Komputer SMA slam Sudirman
Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2011 sebesar Rp. 30.000.000,00 (Tiga
puluh juta rupiah), kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada
:
Nama : SMA SLAM SUDRMAN AMBARAWA
Alamat : JL. JEND SUDRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG
TTD.KEPSEK: RYANTO + STEMPEL
Rekening pada Bank : Bank BPD JATENG
ab. Ungaran
abang Pembantu Ungaran
Rekening Atas Nama : SMA SLAM SUDRMAN AMBARAWA
Nomor Rekening : 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Penerima Bantuan,




R I Y A N T O
Kepala Sekolah



KWTAN$

TERMA DAR : PEMERNTAH PROVNS JAWA TENGAH
UANG SEBESAR : "TGA PULUH JUTA RUPAH "
GUNA PEMBAYARAN : BANTUAN GUBERNUR BDANG PENDDKAN
PROVNS JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN
2011 REKENNG NAMA : SMA SLAM SUDRMAN
AMBARAWA TTD KEPALA SEKOLAH DRS. AMR
MAHMUD + STEMPEL PADA BANK JATENG NOMOR
REKENNG : 3-022-12334-5.
TERBLANG : Rp. 30.000.000,-


Ungaran, .................................. 2011
Yang menerima
Kepala Sekolah,



RIYANTO




















SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2011




Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Riyanto
2. Jabatan : Kepala SMA slam Sudirman Ambarawa
3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang
4. Nomor Telp / HP : (0298) 596373
Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan
Pengadaan Peralatan Komputersebesar Rp 30.000.000,00 (Tiga puluh juta rupiah) dan
sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Pedoman
Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2011, kami
sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro
Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan
Daerah dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan seIesai
dilaksanakan dan/atau paling lama 3 (tiga) buIan sejak bantuan diterima. Apabila tidak
kami kirimkan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.



Ambarawa, 3 Februari 2011
Penerima Bantuan
Kepala SMA slam Sudirman Ambarawa,



Riyanto

Anda mungkin juga menyukai