Form Pendaftaran Baru / Perpanjangan Sebagai Anggota P-AP3I

Dewan Pengurus Daerah Jawa Timur

Dewan Pengurus Cabang Tulungagung Kabupaten

Nama : Anik Haryati
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Nama Jalan : Dusun sedayu
Rt 02/Rw 01/Nomor 00
Kelurahan Suwaru
Kecamatan Bandung
Kota/Kabupaten Kabupaten Tulungagung
Provinsi Jawa Timur
No Hanphone : 082278511924
Email : dpcpap3itulungagung@gmail.com
Status Keanggotaan : Baru
Masa Keanggotaan : 2 Tahun
Keahlian Dalam Pengobatan : Pijat
Lama Menekuni Kegiatan yang
berhubungan dengan : 10 tahun
Pengobatan Pijat

Menyatakan diri untuk :

Bergabung menjadi anggota P-AP3I dan bersedia mematuhi serta melaksanakan seluruh
peraturan, tata tertib dan AD/ART P-AP3I. Dan bilamana dikemudian hari saya
melanggarnya, maka saya bersedia menerima sanksi apapun dari organisasi yang diberikan
untuk itu.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tulungagung, 02/02/2024
<<Foto>>

(Anik Haryati )