INTRODUO

A medicina nuclear uma especialidade mdica que utiliza compostos (ou molculas) marcados com radionucldeos, os radiofrmacos, para fins de diagnstico e terapia. Inicialmente, havia poucos radionucldeos adequados para as aplicaes mdicas. Ao longo dos anos, vrias tcnicas foram sendo estudadas, at que, nos anos 90, na Universidade de Pittsburg, foi desenvolvido o sistema combinado PET / CT, permitindo, assim, seus pacientes. A Tomografia por Emisso de Positres (PET) uma tcnica de imagem no invasiva, capaz de detectar alteraes do metabolismo celular, utilizando marcadores especficos, um dos quais 18-fluorodeoxyglucose (FDG). O uso de um marcador de atividade biolgica confere a este exame grande sensibilidade, sendo susceptvel de diagnosticar alteraes ainda no identificveis por outros meios imagiolgicos. Nos ltimos anos, tem-se assistido a uma crescimento explosivo da sua aplicao em mltiplos campos da Medicina e, de modo especial, nas doenas oncolgicas, como mtodo de diagnstico e estadiamento, de avaliao da resposta ao tratamento e na suspeita de recidiva tumoral. Trata-se, contudo, de um exame com custos elevados, ainda pouco disponvel fora dos grandes centros populacionais e, como acontece com outros mtodos, com algumas limitaes. um mtodo de diagnstico por imagem complementar a outros (ressonncia magntica RM, tomografia axial computadorizada TAC, etc.) e no competitivo com eles. a extrao mxima dos benefcios que essas modalidades podem oferecer, em conjunto, aos mdicos e

UM POUCO DE HISTRIA Pode-se dizer que a histria da medicina nuclear comeou com as descobertas da radioatividade natural por Henri Becquerel, em 1896, e de elementos radioativos naturais por Marie e Pierre Curie, em 1898 (descobertas pelas quais os trs cientistas receberam o Prmio Nobel de Fsica de 1903). Entretanto, foi o princpio do traador, proposto pelo qumico hngaro George de Hevesy (1), em 1913, que realmente forneceu o fundamento biolgico para a especialidade. Ele confirmou o princpio atravs de experincias com nitrato de chumbo marcado com o nucldeo radioativo 210Pb, mostrando sua absoro e seu movimento em plantas. Por esse feito, Hevesy recebeu o Prmio Nobel de Qumica de 1943. Em 1927, Herrmann L. Blumgart e Soma Weiss (2) realizaram a primeira medida da velocidade sangnea, mediante a injeo de uma soluo de radnio-C em um brao e a subseqente verificao, com uma cmara de Wilson, de sua chegada no outro brao. Um avano significativo na quantificao de substncias como os hormnios no sangue foi alcanado com a tcnica de ensaios radioimunolgicos (radioimmunoassay, RIA), desenvolvida por Solomon A. Berson e Rosalyn S. Yalow (3). Por esse trabalho, Yalow foi a primeira fsica a receber um Prmio Nobel de Medicina e Fisiologia, em 1977. Em 1932, a inveno e a construo do cclotron, por Ernest O. Lawrence e M. Stanley Livingstone (4), possibilitaram a produo de radionucldeos artificiais, atravs do bombardeamento de ncleos-alvos por partculas positivas aceleradas (Prmio Nobel de Fsica para Lawrence em 1939). Entretanto, a produo de quantidades suficientes de radionucldeos para uso mdico s se iniciou com o advento dos reatores nucleares, desenvolvidos durante a Segunda Guerra Mundial. O reator de Oak Ridge (Estados Unidos) comeou sua produo em escala comercial em 1946, e o de Harwell (Reino Unido), em 1947. Inicialmente, havia poucos radionucldeos adequados para as aplicaes mdicas, e grande parte dos estudos clnicos enfocava a avaliao da glndula tireide e suas disfunes, com o uso do131I na forma de iodeto. O principal detector usado era o contador GeigerMller, que indicava e media a presena do radiofrmaco, sem, contudo, distinguir a energia da radiao gama detectada; tampouco produzia imagens da distribuio do composto. Foi Benedict Cassen (5) quem, em 1951, ao inventar e construir o mapeador linear, deu incio era de diagnstico por imagens radionucldicas. Em 1958, Hal Anger (6) desenvolveu a cmara de cintilao, um sistema de formao de imagens que no exigia que o detector fosse movimentado e que apresentava maior resoluo geomtrica, alm da possibilidade de se obter projees diferentes de uma mesma distribuio de radiofrmaco. As informaes adquiridas

pela cmara de cintilao eram transformadas em imagens e exibidas por um tubo de raios catdicos, de modo que podiam ser registradas em filmes ou chapas fotogrficas. As modernas cmaras usadas hoje so derivadas da cmara Anger. O grande poder diagnstico da medicina nuclear se firmou quando Paul Harper (7) e sua equipe introduziram o radionucldeo 99mTc como marcador. Esse nucldeo decai por transio isomrica, emite um fton com energia de 140 keV, bastante adequado para a cmara que Anger inventou, e possui meia-vida fsica de 6 horas, possibilitando estudos em intervalos de tempo razoveis. Alm disso, ele produzido pelo gerador 99Mo 99mTc, um sistema que contm o par de radionucldeos pai (99Mo) filho (99mTc) e que permite a separao e a extrao do elemento filho. O radionucldeo 99mTc continuamente produzido pela desintegrao do 99Mo, e sua extrao peridica possibilita um fornecimento constante nos prprios centros de medicina nuclear (8). Outra caracterstica muito importante a facilidade com que o 99mTc consegue marcar um nmero muito grande de frmacos, o que o torna aplicvel em estudos de quase todos os rgos e sistemas do corpo humano. Dados recentes da Sociedade de Medicina Nuclear dos Estados Unidos indicam que existem mais de 100 procedimentos diferentes na medicina nuclear para fins diagnsticos que utilizam radiofrmacos especficos, que cobrem um nmero considervel de estudos sobre a fisiologia dos sistemas orgnicos do corpo (9). Com o desenvolvimento dos computadores, nos anos 1960, foi possvel adquirir, armazenar e processar as imagens obtidas com as cmaras de cintilao para, por exemplo, extrair parmetros fisiolgicos, corrigir distores associadas ao processo de formao de imagens, assim como evidenciar estruturas de interesse. Na dcada de 1970, novos avanos em computao e, principalmente, no desenvolvimento e na implementao de mtodos de reconstruo permitiram a realizao de tomografias por emisso de ftons nicos (single photon emission computed tomography, SPECT o que foi feito por David E. Kuhl e sua equipe na Universidade da Pensilvnia (10) e de PET, por Gordon L. Brownell e colaboradores no Hospital Geral de Massachusetts (11, 12) e por Michael E. Phelps e colegas na Universidade da Califrnia em Los Angeles (13, 14). Vale destacar a contribuio de David Chesler (15) ao propor e reconstruir cortes tomogrficos de emisso e transmisso pelo mtodo da retroprojeo, em 1971. Variantes desse mtodo de reconstruo ainda so muito usadas na rotina clnica. Uma parte dos procedimentos clnicos disponveis utiliza as projees planas das distribuies volumtricas contendo o radiofrmaco para extrair informaes, enquanto que a outra faz uso das imagens tomogrficas por emisso, reconstrudas a partir das projees, para apresentar os contedos em cortes ou volumes. Os estudos realizados diretamente sobre as projees podem ser estticos ou dinmicos. Estes so constitudos por sries temporais de imagens

que acompanham determinado processo biolgico. Pelo fato de as imagens serem projees planas, no possvel a localizao precisa do radiofrmaco no corpo. No entanto, a presena e a evoluo temporal desse material no sistema funcional especfico so informaes essenciais e, no raro, suficientes para a deteco de muitas molstias que no podem ser detectadas por outros mtodos de diagnstico por imagens. Alm disso, a possibilidade de quantificar parmetros fisiolgicos com processamentos adequados torna os estudos planos particularmente teis, por exemplo, na avaliao das funes renais e do sistema gstrico. Desde a sua introduo em aplicaes clnicas, as tcnicas de tomografia por emisso, SPECT e PET, vm suprindo a comunidade mdica com informaes biolgicas distribudas no espao e no tempo. Entretanto, devido meia-vida fsica extremamente curta dos emissores de psitron viveis e ao alto custo de implantao e execuo, s nos anos 1990 a tecnologia PET se fixou definitivamente, mesmo nos pases desenvolvidos, na rotina de grande parte das clnicas nucleares, com o uso da 18F-fluordeoxiglicose (FDG), composto anlogo glicose, marcado inicialmente com 14C por Louis Sokoloff e equipe (16) e, posteriormente, com 18F por Tatuo Ido e colaboradores (17). A SPECT, por outro lado, foi absorvida de imediato, e muitos radiofrmacos (a maior parte marcada com 99mTc) e procedimentos foram e continuam sendo desenvolvidos. Associada ao desenvolvimento farmacolgico, a pesquisa para melhorar a instrumentao, com o uso de detectores mais eficientes e de eletrnica mais rpida, tem impulsionado tanto a SPECT como a PET em suas aplicaes. Em especial, a recente combinao da PET com a tomografia computadorizada (computed tomography, CT) o sistema combinado PET/CT por David W. Townsend e equipe, na Universidade de Pittsburgh (18), acoplando um tomgrafo por emisso de psitrons a um outro multicortes por transmisso de raios X, permite a extrao mxima dos benefcios que essas modalidades podem oferecer, em conjunto, aos mdicos e seus pacientes. Como conseqncia da evoluo instrumental e farmacolgica, as imagens radionucldicas esto fornecendo informaes cada vez mais em nvel molecular, de modo que a escolha dos mtodos de reconstruo tomogrfica e as correes, assim como as quantificaes em tomografia por emisso, tm merecido ateno especial por parte da comunidade. Pesquisas que enfocam a busca de resultados quantitativos mais precisos, confiveis e rpidos esto sendo realizadas em inmeros centros do mundo, inclusive no Brasil. Segundo dados de 2002 da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), existem, no territrio brasileiro, mais de 250 clnicas de medicina nuclear, com um nmero similar de cmaras SPECT, das quais cerca de 75% esto localizadas nas regies Sudeste e Sul. Em 1998, entrou em operao, na Cidade de So Paulo, o primeiro sistema capaz

de produzir imagens tomogrficas com o uso de emissores de psitron. O equipamento, uma cmara PET/ SPECT, podia tambm ser usado para a obteno de imagens SPECT. Atualmente, alm da Cidade de So Paulo, o Rio de Janeiro e Braslia tambm possuem clnicas que oferecem estudos de PET. Um Breve Histrico do Exame PET Os conceitos de tomografia por emisso e transmisso remontam aos anos 50, quando os mdicos David Kuhl e Roy Edwards construram, na Universidade da Pensilvnia, equipamentos para mapear a distribuio de radionucldeos no organismo. Esses instrumentos eram capazes de fotografar a radiao proveniente de elementos emissores de ftons; formavam apenas imagens do crebro e estavam limitados a identificar um pequeno conjunto de anomalias, como tumores cerebrais e derrames. No incio dos anos 70, Louis Sokoloff e Martin Reivich mostraram que a desxiglicose marcada com carbono-14 era capaz de mapear o metabolismo cerebral e que era uma excelente opo para o mapeamento da atividade metablica do crebro e de outros rgos. No final de 1973 percebeu-se que o flor-18, devido sua meia-vida de 110 minutos e sua radiao gama de 511keV, permitiria obter imagens em seres humanos. Em 1975, a desxi-glicose marcada com flor-18 [F18]FDG - foi sintetizada, e os primeiros testes com dois voluntrios saudveis foram feitos em 1976. A qualidade da imagem no era ideal, mas os resultados foram gratificantes. Em paralelo s iniciativas da Universidade da Pensilvnia, pesquisadores da Universidade de Washington, sob a direo de Michel TerPogossian, construram o primeiro PET Scanner - tomgrafo por emisso de psitrons - projetado para uso em humanos. Em meados de 1976, o grupo liderado por David Kuhl na UCLA dedicou-se explorao de aplicaes clnicas das imagens PET, principalmente na avaliao

de desordens do sistema nervoso central. Isto foi possvel porque a UCLA era uma das poucas universidades que dispunham de um ciclotron dedicado produo de radioistopos para uso mdico. No mesmo perodo, um PET scanner foi instalado no Brookhaven National Laboratory, de Nova Iorque, e logo vieram outros para as Universidades de Michigan, Johns Hopkins e de Washington. Baseados numa observao do Dr. Otto Warburg, prmio Nobel de Medicina nos anos 30, de que clulas malignas utilizam glicose em detrimento de outros substratos, pesquisadores do Brookhaven National Laboratory demonstraram a alta captao de FDG em tumores de animais e - pela primeira vez - cientistas do National Institutes of Health usaram o FDG para investigar a atividade metablica de tumores cerebrais em humanos, usando as informaes para o diagnstico e o posterior tratamento da doena. Demonstrou-se que o grau de captao de FDG tinha correlao com o estgio do tumor e que o PET era capaz de fazer a diferenciao entre recidiva tumoral e necrose. Desde a metade da dcada de 80, o PET utilizado em exames cerebrais para investigao de tecidos malignos recidivantes. Ainda nos anos 80, o desempenho das imagens PET de corpo inteiro foi melhorado e, no incio dos anos 90, sua aplicao como modalidade diagnstica passou a ser reconhecida. Mas por que no h tantos PET scanners quanto tomgrafos computadorizados espalhados pelo mundo e pelo Brasil, j que um equipamento dedicado ao PET no mais complexo do que seus pares de outras modalidades? A resposta est nos radiofrmacos. Devido meia-vida curta dos emissores de psitrons, como o flor-18, que tem sua atividade radioativa reduzida metade a cada uma hora e cinqenta minutos, sua produo deve ser prxima ao local de aplicao. Um ciclotron, acelerador de partculas usado para produzir radioistopos, e seus acessrios so instrumentos complexos que requerem boa dose de investimentos e profissionais especializados.

A proliferao de centros produtores de FDG s foi acontecer em meados da dcada de 1990 nos Estados Unidos e em boa parte do mundo. No caso do Brasil, a produo de radioistopos constitui monoplio da Unio, conforme estabelecido na Constituio de 1988, o que tem desencorajado investimentos privados nesse campo. Mesmo assim, h iniciativas importantes, como a do centro produtor de radioistopos do Instituto de Engenharia Nuclear (IEN), no Rio de Janeiro, que iniciar a produo diria e regular de FDG em 2002. Iniciativas semelhantes desenvolvem-se em So Paulo, que j conta com a produo de FDG do Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares (IPEN), duas vezes por semana. Projetos ambiciosos esto sendo estudados em outros plos mdicos como Recife, Porto Alegre e Belo Horizonte. Mundo afora, os obstculos para o crescimento da tomografia por emisso de psitrons esto sendo ultrapassados. O nmero de centros-PET cresce exponencialmente. E no s nos Estados Unidos, Europa e Japo, mas em pases de economia menos privilegiada, como China, Arbia Saudita, Rssia, Turquia, Coria do Sul, Repblica Checa e Taiwan. Na Amrica Latina, h PET Scanners instalados no Mxico, na Argentina e, muito em breve, no Chile. Os estudos com PET no so mais uma utopia do futuro, so: 1. 2. Alternativas economicamente viveis e eficientes no Ferramentas poderosas para o gerenciamento de

diagnstico e tratamento do cncer e de outras molstias; doenas, fundamentais nas decises corretas e precoces, na reduo de riscos cirrgicos, tratamentos intensivos e longas convalescenas; 3. Um instrumento promissor na saga da medicina pelo predomnio da preveno sobre o remdio.

ASPECTOS FSICOS A tomografia por emisso de psitrons (PET) baseia-se no estudo da distribuio in vivo de compostos marcados com istopos emissores de partculas b+ (psitrons). O psitron uma partcula equivalente a um eltron, porm com carga positiva. Quando esta partcula emitida do radioistopo e se depara com um eltron, as 2 partculas se aniquilam, havendo a emisso de duas ondas de radiao gama em sentidos opostos. A radiao de aniquilao emitida simultaneamente nos 2 sentidos detectada pelo equipamento PET, que tem vrios cristais detectores dispostos ao redor da rea estudada. Os eventos que ocorrem de forma coincidente em 2 cristais opostos permitem determinar o raio de origem do evento e, assim, formar as imagens que mostram a distribuio do radioistopo no paciente (figura 1).

O flor-18 o principal istopo empregado para estudos PET, sendo obtido em ciclotron a partir do bombardeio do oxignio-18 com prtons. Imediatamente aps sua obteno, o flor-18 incorporado na molcula de deoxiglicose, dando origem a fluordeoxiglicose-18F (FDG-18F). A caracterstica fundamental da molcula de 18F-FDG a sua similaridade com a molcula de glicose, importante substrato metablico celular. De forma simplificada pode-se considerar que a fluordeoxiglicose (FDG-18F) entra nos tecidos por transporte ativo, atravs de protenas transmembrana. Dentro da clula, a FDG convertida para FDG-6-fosfato pela hexoquinase, primeira enzima da via glicoltica. A FDG-6fosfato no segue a via glicoltica e fica retida no meio intracelular. O grau de acmulo de FDG-18F nos tecidos depende, portanto, da taxa de transporte e da atividade da via glicoltica, que proporcional ao metabolismo e consumo

energtico celular. Atualmente se d cada vez maior importncia correlao anatmica dos estudos de PET, com o emprego de equipamentos que permitem a anlise simultnea dos dados funcionais/metablicos e dos dados anatmicos, obtidos pela tomografia computadorizada. A utilizao de equipamentos PET/CT permite a localizao precisa das reas hipermetablicas e aumentam a acurcia do mtodo.

APLICAES CLNICAS
Desenvolvida a partir de paradigmas experimentais das cincias biolgica e farmacutica, a principal diferena entre TC, ultra-sonografia, MRI e a PET no tecnolgica. Ela reside, principalmente, na capacidade da tecnologia em detectar e caracterizar a doena por suas caractersticas biolgicas em oposio anatomia. As tcnicas radiolgicas tradicionais produzem imagens da anatomia e da estrutura corporal, permitindo a visualizao de mudanas causadas nestas pelas doenas. Entretanto, os processos bioqumicos esto tambm alterados no adoecimento e isto pode ocorrer bem antes de existirem mudanas evidentes na anatomia. A PET fornece imagens da funo e da bioqumica corporais, permitindo a visualizao de vrios desses processos e, mesmo em doenas onde no existe uma anormalidade estrutural evidente (como na doena de Alzheimer), capaz de demonstrar as alteraes bioqumicas subjacentes. A tomografia por emisso de psitrons aplicada principalmente na oncologia, havendo tambm a sua utilizao em neurologia e cardiologia (ex: localizao de foco epilptico ou caracterizao de miocrdio hibernante). O uso em oncologia tem crescido significativamente desde o desenvolvimento dos equipamentos de corpo total e mais de 70% dos exames hoje realizados com PET so solicitaes de departamentos e servios oncolgicos. Embora comece dentro de um rgo especfico, o cncer uma doena sistmica cujas conseqncias mais devastadoras resultam de suas metstases.

A imagem PET com FDG de todo corpo permite a inspeo do metabolismo da glicose em todos os rgos em um nico exame, melhorando a deteco e estadiamento do cncer, a seleo do tratamento e a avaliao da resposta teraputica. As reas neoplsicas habitualmente tm um metabolismo mais intenso que o tecido so circunvizinho, concentrado os traadores, em particular o FDG, mesmo numa fase precoce e com a neoplasia ainda de pequeno tamanho. Na medida em que, ao invs de utilizar desvios anatmicos para identificar reas de anormalidade, a PET com FDG mede primariamente o metabolismo e a funo em oposio estrutura, esta tecnologia de imagem pode ser uma tcnica mais acurada para o diagnstico, estadiamento e decises de tratamento em oncologia. Portanto as principais indicaes na oncologia so: distinguir entre leses benignas e malignas; estabelecer o grau de malignidade; estabelecer o estdio da doena; estabelecer a existncia de recorrncia ou doena residual; estabelecer a localizao da recidiva perante a subida de marcadores tumorais; estabelecer a resposta teraputica imagens pr, durante e aps o tratamento; identificar a localizao de um tumor primrio desconhecido, para bipsia. No entanto, a imagem obtida tem limitaes quando a doena a ser detectada de muito baixo grau de malignidade, devido precisamente a uma menor avidez por glicose. Do mesmo modo, tambm pode mostrar zonas de elevada atividade celular de causa benigna, como uma inflamao ou uma infeco, que sero causas potenciais de falso-positivos.
No obstante, la imagen obtenida tiene limitaciones en cuanto a la deteccin de la enfermedad de muy bajo grado de malignidad, debido precisamente a una menor avidez por la glucosa; del mismo modo, tambin puede mostrar zonas de elevada actividad celular de causa benigna, como la inflamacin o la infeccin, que sern causas potenciales de falsos positivos. Adems, aunque las cmaras PET poseen una

aceptable resolucin espacial (4-5 mm), cabe sealar que la imagen obtenida no ser capaz de detectar la enfermedad microscpica.

Aplicaes Clnicas Cncer de Pulmo Identifica e diferencia ndulos solitrios indeterminados na radiografia Estadia metstase mediastinal e distante Detecta tumores residuais / recorrentes ps terapia Cncer de Mama Acusa metstase nos linfonodos auxiliares e mamrios Diferencia tumores malignos Detecta metstases distantes Avalia a resposta terapia Detecta recorrncia Linfoma Identifica a melhor regio para bipsia Estadia e detecta a recorrncia Avalia a resposta a terapia Melanoma O exame PET de corpo inteiro claramente o melhor mtodo para estadiar pacientes com suspeita ou recorrncia de melanoma. Vrios outros testes, com outros mtodos, so necessrios para se obter o mesmo resultado Tumores de Cabea e Pescoo Diferencia tumores malignos e benignos Estadia a doena, mostrando o envolvimento do linfonodo Acusa recorrncia ou doena residual aps terapia inicial Tumores Cerebrais

Diferencia recidiva tumoral de necrose ps RXT Detecta metstase de cnceres no crebro Neurologia Localizao de focos do ataque de epilepsia Diferencia o Mal de Alzheimer de outros tipos de demncia e depresso Analisa a sntese de neurotransmissores e a ligao de receptores no Mal de Parkinson Avaliar a extenso de derrames e a recuperao pstratamento Elimina cirurgias de crebro aberto para localizao de focos Identifica candidatos a cirurgia para remoo de tecido cerebral Reorienta o tratamento e auxilia as pesquisas de novas drogas neurolgicas Cardiologia Deteco da doena coronria Viabilidade Miocrdica Critrio decisrio para: Transplante, Revascularizao e Interveno Farmacolgica

II INDICAES POR RGO/SISTEMA AFECTADO CREBRO E COLUNA VERTEBRAL 2. Indicado 3. Suspeita de recorrncia tumoral, quando a imagem anatmica difcil ou equvoca e a conduta teraputica dependente [B] Diferenciao entre lees benignas vs malignas, quando a imagiologia anatmica no conclusiva e existem contra-indicaes para bipsia [B] Investigao da extenso do tumor intra-cerebral ou intramedular [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Metstases cerebrais [C] Avaliao da resposta do tumor teraputica [C] PARTIDA

1. Indicado Identificao de metastizao cervical em neoplasia anteriormente diagnosticada [C] 2. No indicado Diferenciao entre S. Sjogren e neoplasia das glndulas salivares [C] Diferenciao entre tumor benigno ou maligno primrio da partida [C] 8 NASOFARINGE 1. Indicado Identificao da extenso da doena neoplsica com ou sem registo de imagem [C] Identificao de recorrncia tumoral em carcinoma previamente tratado [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Estadiamento pr-operatrio de tumores da orofaringe conhecidos [C] Metstases ganglionares de primrio no esclarecido [C] LARINGE 1. Indicado Identificao de recorrncia tumoral em carcinoma previamente tratado [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Estadiamento pr-operatrio de tumores da laringe conhecidos [C] Identificao de doena metasttica cervical de neoplasia j diagnosticada [C] TIRIDE 1. Indicado Avaliao de recidiva em doentes com tiroglobulina elevada e cintigrafia com Iodo negativa [B] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao de recidiva em doentes com carcinoma medular da tiride [C] 3. No indicado Avaliao de rotina em doentes com tiroglobulina positiva e cintigrafia com iodo positiva [C] PARATIRIDE 1. Indicado Sem indicao de rotina [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Localizao de adenomas da paratiride com metionina quando outras investigaes so negativas [C] PULMO 1. Indicado Diferenciao entre leses benignas e malignas quando as imagens anatmicas ou a bipsia so inconclusivas ou existe contra-indicao relativa para bipsia [A] Estadiamento pr-operatrio de carcinomas primrios no pequenas clulas [A] 9 Estadiamento de cancro do pulmo em estdio precoce (I, II, IIIA), que vai

efectuar quimio e radioterapia com intuito curativo [B] Re-estadiamento de cancro pulmonar ps quimio e radioterapia com intuito curativo [B] Estudo de ndulo pulmonar [C] Estadiamento pr-operatrio de todos os cancros de pulmo. [C] Avaliao de recorrncia de doena em reas previamente tratadas, quando as imagens anatmicas no so elucidativas [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao da resposta ao tratamento [C] 3. No indicado Carcinoma pulmonar em estdios avanados, submetidos a teraputicas paliativas ou de suporte [C] Leso torcica sem suspeita de malignidade [C] MAMA 1. Indicado Avaliao e localizao de leses do plexo braquial (efeito da Radioterapia versus infiltrao maligna) [C] Avaliao da extenso da metastizao do carcinoma da mama [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Status gnglios axilares, especialmente quando h contra-indicao relativa para disseco ganglionar [C] Avaliao de doena multifocal em mama densa ou com radiologia equvoca [C] Suspeita de recorrncia local [C] Avaliao de resposta quimioterapia [C] 3. No indicado Avaliao de rotina de carcinoma primrio da mama [C] ESFAGO 1. Indicado Estadiamento do tumor primrio [B] Avaliao da recorrncia tumoral em tumores previamente tratados [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao da resposta quimioterapia neo-adjuvante [C] 10 ESTMAGO 1. Indicado Sem indicao de rotina [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao de doena neoplsica gastro-esofgica e metastizao local [C] INTESTINO DELGADO 1. Indicado Sem indicao de rotina [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao da extenso da doena em linfoma do intestino delgado j comprovado [C]

CLON E RECTO 1. Indicado Avaliao de doena recorrente [A] Prvio a metastasectomia de carcinoma colo-rectal [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao da resposta ao tratamento [C] Avaliao de massa difcil de biopsar [C] 3. No indicado Avaliao de plipos [C] Estadiamento de primrio desconhecido [C] FGADO (neoplasia primria) 3. No indicado Avaliao de rotina de hepatoma [C] FGADO (leso metasttica) 1. Indicado. Diagnstico por imagem equvoco (TAC, RMN, Ecografia) [C] Avaliao pr e ps interveno teraputica [C] Excluso de doena metasttica prvia a metastasectomia [C] PNCREAS 1. Indicado. Estadiamento de primrio desconhecido [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). 11 Diferenciao entre pancreatite crnica e carcinoma pancretico [C] Avaliao de massas pancreticas para determinar se benigno ou maligno [C] TUMORES DO ESTROMA INTESTINAL 1. Indicado Recidiva de tumores estromais (GIST) [A] Antes de iniciar e aps tratamento mdico [B] RIM E SUPRA-RENAL 1. Indicado Avaliao de possveis metstases supra-renais [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Paraganglioma ou feocromocitoma metasttico para identificao de locais de doena [C] 3. No indicado Avaliao de carcinoma renal [C] Feocromocitoma e Paraganglioma - Cintigrafia com MIBG habitualmente superior em todos os tumores com expresso aumentada de catecolaminas [C] BEXIGA 1. Indicado Sem indicao de rotina [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Estadiamento de tumor primrio conhecido em casos seleccionados [C] Recorrncia tumoral com imagiologia equvoca [C] Exige metodologia de aquisio de imagens especial algaliao e lavagem

da bexiga com soro fisiolgico imediatamente antes de iniciar a aquisio de imagens PRSTATA 1. Indicado Sem indicao de rotina [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Pesquisa de recidivas ganglionares loco-regionais e distncia [C] 3. No indicado Avaliao (diagnstico) do carcinoma prosttico com FDG [C] 12 TESTCULO 1. Indicado Avaliao de doena recorrente em seminomas e teratomas [B] Avaliao de massas residuais [B] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao do estadiamento do tumor primrio [C] OVRIO 1. Indicado Avaliao local e disseminao distncia em situaes de manejo difcil [C] COLO DO TERO 1. Indicado Sem indicao de rotina [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Definio da extenso da doena, em situaes difceis e em complemento de outros mtodos de imagiologia [C] CORPO DO TERO 1. Indicado Sem indicao de rotina [C] LINFOMA 1. Indicado Estadiamento de linfoma de Hodgkin [B] Estadiamento de linfoma no-Hodgkin [B] Avaliao de massas residuais para doena activa [B] Identificao de locais onde clinicamente h suspeita de recada [C] Avaliao da remisso de linfoma [C] Resposta quimioterapia [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Avaliao de linfoma da bexiga [C] exige algaliao e lavagem da bexiga Avaliao da medula ssea para guiar a bipsia [C] TUMORES MSCULO-ESQUELTICOS 1. Indicado Avaliao de tumores dos tecidos moles para distinguir neoplasias de alto grau de malignidade de tumores de baixo grau ou benignas [B] 13 Avaliao de metastizao extra-esqueltica em sarcomas de tecidos moles [B]

 Avaliao de possveis recorrncias em locais excisveis [B] Avaliao da extenso de doena metasttica em sarcomas osteognicos [C] Follow up para detectar recorrncia ou metastizao [B] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Seleco no tumor primrio do melhor local para biopsar [C] TUMORES CUTNEOS 1. Indicado Melanoma Maligno metastizado para avaliao da extenso da doena [B] Melanoma Maligno, estdio II (AJCC) quando bipsia do gnglio sentinela no foi ou no pde ser efectuado [C] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til). Estadiamento de linfomas cutneos [C] 3. No indicado Melanoma Maligno com bipsia de gnglio sentinela negativo [B] METSTASES DE PRIMRIO DESCONHECIDO 1. Indicado Determinao da localizao do tumor primrio, desde que isso influencie a conduta a seguir [C] 2. No indicado Doena metasttica disseminada, quando a determinao da extenso no influencie a conduta teraputica [C] RADIOTERAPIA 1. Indicado Planeamento de tratamento em radioterapia conformacional/IMRT: Intuito radical [B] Intuito adjuvante ps-cirurgia e/ou Quimioterapia [B] Intuito neoadjuvante [B] 2. No indicado de rotina (mas podendo ser til) Planeamento de tratamento em radioterapia: Doena metasttica localizada [C] 3. No indicado Planeamento de tratamento em radioterapia: Doena metasttica disseminada [C]

BENEFCIOS PARA O PACIENTE

Diagnsticos e tratamentos de altssima qualidade, pois o equipamento operado por especialistas; Diagnsticos e imagens com um nvel de detalhamento at ento no fornecido por nenhum outro exame; Deteco precoce da doena com possvel reduo de procedimentos de diagnsticos invasivos ou interveno mdica;

Monitoramento de recorrncias da doena; Melhor planejamento e anlise da eficcia do tratamento; Diagnstico mais rpido e com um s exame;

Procedimento em modo aberto, facilitando a interao da equipe mdica com o paciente e reduzindo o efeito de claustrofobia; Maior conforto durante o exame.

CONCLUSO
O PET ainda uma tecnologia recente e em desenvolvimento. Necessita de um centro adequadamente preparado, com profissionais especializados e aparelhagem sofisticada, alm de apresentar um custo elevado. Esses fatores limitam sobremaneira a utilizao desse exame. Em termos clnicos, a utilizao do PET pode contribuir muito para a realizao de diagnsticos nosolgicos diferenciais, bem como a identificao de subtipos dentro de uma mesma entidade nosolgica. Desse modo, permitir uma escolha teraputica mais embasada e especfica para cada paciente. Espera-se tambm que o PET auxilie o monitoramento da resposta teraputica e a progresso da patologia. FIGURAS:

BIBLIOGRAFIA http://www.arsnorte.min-saude.pt http://pt.wikipedia.org/wiki http://portal.samaritano.com.br http://mediaibox.siemens.com.br http://www.hcanc.org.br