Desnutrio hospitalar

Hospital malnutrition

Desnutricin hospitalar

Artur Figueiredo Delgado Responsvel pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional e Mdico Intensivista do Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da FMUSP

A desnutrio hospitalar aquela diagnosticada durante a internao. Quando constatada nas primeiras 72 horas aps a admisso decorrente, parcial ou totalmente, de causas externas e no perodo posterior mais relacionada a um deficiente aporte de nutrientes durante o tratamento. Nas duas situaes a desnutrio hospitalar reconhecida como fator de risco para morbidade e letalidade de crianas, adolescentes e adultos1-4. Os estudos de medicina baseada em evidncia destacam que ocorrem mais complicaes e elevada letalidade nos desnutridos graves, com piora desta condio clnica durante a hospitalizao prolongada5,6. Um estudo nacional que utilizou um modelo de regresso logstica multivariada mostrou que a desnutrio, diagnosticada em adultos, nas primeiras 72 horas de internao, origina significativo aumento de letalidade, tempo de internao e custos hospitalares1. Quando grave, a desnutrio em adultos e crianas determina maiores ndices de complicaes e letalidade, at dez vezes superior, quando comparados com crianas eutrficas6,7. Vrios estudos mostram que a desnutrio energtico-protica freqente entre pacientes peditricos hospitalizados e pode atingir ndices superiores a 50%. Os fatores de risco, relacionados com a desnutrio em crianas hospitalizadas, so: idade inferior a 6 meses, baixo peso ao nascimento, histria de prematuridade, baixo grau de escolaridade materna, renda familiar abaixo de dois salrios mnimos, saneamento bsico domiciliar inadequado e histria de diarria prvia 4,7. Outro fator de risco para desnutrio a doena crnica. Em um hospital tercirio brasileiro foi constatado admisso, em uma enfermaria de especialidades peditricas, que apenas 35% dos pacientes eram eutrficos: 32% apresentavam desnutrio crnica, 15% desnutrio aguda e 18% desnutrio crnica agudizada 8.

A desnutrio que ocorre e verificada durante o perodo de internao prepondera entre os lactentes2. No Brasil, as crianas internadas em hospitais pblicos freqentemente apresentam evoluo nutricional insatisfatria, com perda ponderal significativa9. Isto evidenciado pela relao direta entre tempo de internao e maior prevalncia de desnutrio4,10,11. Para uma parcela dos pacientes, a ocorrncia de desnutrio durante a internao atribuda gravidade da doena de base. Este tipo de evoluo comum nos casos graves internados em unidade de terapia intensiva, sendo as disfunes orgnicas fatores determinantes do estado de catabolismo nestas crianas7,12,13. Porm, o suporte nutricional inadequado pode ser imputado como fator principal ou adicional em muitos pacientes. A desnutrio , ainda, mal diagnosticada tanto no atendimento ambulatorial como hospitalar de crianas e adultos, com piora durante o perodo de internao1,2,4,12,14,15. A avaliao sistemtica e seqencial do estado nutricional fundamental na deteco da desnutrio hospitalar. Isto possibilita o diagnstico precoce dos distrbios nutricionais. Alguns escores so utilizados para identificar o risco nutricional dos pacientes admitidos: Subjective Global Assessment, Nutritional Risk Index, Gassull classification, Instant Nutritional Assessment, e outros ndices combinados16. Porm, nenhum apresenta aceitao universal em crianas e adolescentes. Como no h um padro ouro que defina a avaliao nutricional mais adequada na criana gravemente doente, recomenda-se a associao de parmetros clnicos e laboratoriais. Os parmetros antropomtricos so essenciais para a classificao do estado nutricional, pois apresentam valores de referncia internacionalmente validados e possibilitam a avaliao de risco e de morbidade futura10,17,18. O peso e a estatura so utilizados nas relaes peso/idade e peso/estatura do escore Z, ou na porcentagem do valor esperado, para quantificar o grau de desnutrio. As mensuraes das pregas cutneas e da circunferncia ou rea muscular do brao podem ser teis na caracterizao dos depsitos de gordura perifricos e da massa muscular total, respectivamente12,19. Porm, alteraes no estado de hidratao das crianas gravemente doentes (edema corpreo ou desidratao) podem influenciar significativamente tais medidas18. As avaliaes laboratoriais incluem a determinao das concentraes das protenas viscerais e hemoglobina, a contagem de linfcitos totais e os testes relacionados imunidade tardia, podem auxiliar no diagnstico da desnutrio, assim como da recuperao nutricional. Outros exames laboratoriais podem auxiliar na caracterizao de deficincia nutricional especfica, como a determinao da excreo nitrogenada, balano nitrogenado, perfil de aminocidos, etc. A associao de avaliao clnica e laboratorial resulta em maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico da desnutrio18. A instituio de uma teraputica adequada para a desnutrio hospitalar compreende o tratamento da doena de base e a reabilitao nutricional. A conduta a ser realizada inclui a correo dos distrbios metablicos, hidroeletrolticos e a adequao da oferta de macro e micronutrientes. A terapia nutricional precoce, nas primeiras 72 horas de internao, aps a estabilizao hemodinmica nos pacientes gravemente doentes, reduz as complicaes mecnicas, infecciosas, metablicas e os custos hospitalares. A administrao por via enteral e/ou parenteral deve ser avaliada individualmente. A terapia nutricional parenteral deve ser utilizada, de preferncia, por veia perifrica, em especial nos casos de disfuno parcial ou total do trato digestrio. A via intravenosa possibilita uma oferta calrica e protica precoce adequada, e evita que se postergue o aporte de nutrientes por via enteral7,20. As formulaes e tcnicas de alimentao enteral e parenteral esto atualmente bem estabelecidas. Portanto, deve ser estimulada a realizao da

avaliao nutricional das crianas internadas, tornando-a parte da rotina em hospitais pblicos e privados de todo o pas. Isto constitui profilaxia da desnutrio e das suas complicaes. O estudo apresentado nesta edio de Pediatria (So Paulo) por Pret Filho, enfatiza a importncia da realizao de uma avaliao nutricional precoce. H dificuldades inerentes a qualquer forma de avaliao nutricional, o que no deve reduzir esta prtica clnica. Embora tenha havido uma significativa reduo na prevalncia da desnutrio na infncia em algumas regies do Brasil, a desnutrio hospitalar ainda constitui importante problema clnico a ser reconhecido e tratado com prioridade21.

Referncias
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