Form 1

Kop Sekolah

PROPOSAL
KERANGKA ACUAN KERJA SWAKELOLA
UNTUK PERMOHONAN DANA HIBAH

SATUAN PENDIDIKAN/LEMBAGA :
ALAMAT :

NO IJIN OPERASIONAL :

TAHUN :

KEPALA SEKOLAH :
NOMOR TELEPON SEKOLAH :

NOMOR HP KEPALA SEKOLAH :

 Form 2

Kop Sekolah

Jombang, , ,

Kepada
Nomor : Yth. BUPATI JOMBANG
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Di -
Hal : Permohonan Dana Hibah. Jombang

Sebagai upaya dalam rangka peningkatan kualitas sarana dan

prasarana pendidikan pada sekolah kami, maka dengan ini kami sampaikan
pengajuan permohonan dana hibah dari Pemerintah Kabupaten jombang
untuk kami gunakan :
Rencana Kegiatan :
Nilai Pengajuan : Rp.
Dan sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan
legalitas dokumen administrasi antara lain:
1. Surat pernyataan bahwa pada tahun )* (diisi tahun sebelum pengajuan
proposal) tidak menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Jombang;

2. Pakta Integritas unsur sekolah;

3. Struktur organisasi Lembaga/Yayasan;
4. Profil sekolah;
5. Copy buku Rekening Bank sekolah;
6. Copy ijin operasional sekolah atau penyelenggaraan pendidikan;
7. Copy surat keputusan pengangkatan Kepala Sekolah;
8. Copy surat keputusan penetapan Komite Sekolah;
9. Surat keputusan pembentukan panitia pelaksana hibah;
10. Surat keputusan pengangkatan tenaga perencana dan pengawas teknis
sekolah )* hanya untuk yang mengajukan peningkatan prasarana
pendidikan;
11. Kerangka Acuan Kerja Swakelola (KAKS);
12. Copy sertifikat legalitas tanah:
Demikian yang dapat kami sampaikan atas realisasi bantuannya
kami sampaikan terima kasih.

KEPALA

ttd & cap

 Form 3

Kop Sekolah

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA HIBAH TAHUN )* (diisi tahun sebelum pengajuan proposal)

DARI PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pada tahun )*

(diisi tahun sebelum pengajuan proposal) Satuan Pendidikan dan Lembaga Pendidikan kami

tidak menerima hibah baik berupa uang maupun barang dari Pemerintah
Kabupaten Jombang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jombang, , ,

Mengetahui Dibuat oleh

KEPALA YAYASAN KEPALA

ttd & cap Bermaterai 10ribu

 Form 4

Kop Sekolah

PAKTA INTEGRITAS UNSUR SEKOLAH

Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua Yayasan/Lembaga

2. Nama :
Alamat :
Jabatan : Kepala Sekolah

3. Nama :
Alamat :
Jabatan : Komite Sekolah

bertindak dan atas nama :

Satuan Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa akan menggunakan dana hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Kabupaten Jombang sesuai dengan usulan pada proposal yaitu untuk
kegiatan . Serta menggunakan dana hibah tersebut sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Jombang, , ,

Ditandatangani Ditandatangani Ditandatangani

KETUA KOMITE KEPALA YAYASAN KEPALA SEKOLAH

ttd & cap ttd & cap ttd & cap

 Form 5

Kop Sekolah

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH
Nomor : )
Tentang
PENETAPAN PANITIA PELAKSANA HIBAH
KEPALA SEKOLAH ,

MENIMBANG : Bahwa untuk melaksanakan rencana kegiatan yang bersumber dari

dana hibah Pemerintah Kabupaten Jombang secara efisien, efektif,
terbuka, transparan, adil dan tidak diskriminatif, serta akuntabel
maka dipandang perlu menetapkan Panitia Pelaksana Hibah di
tingkat Sekolah.

MENGINGAT: 1. Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistim

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4301);
2. Petunjuk Teknis Hibah Urusan Pendidikan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:
Pertama : Menetapkan susunan Panitia Pelaksana Hibah sebagaimana
tertuang pada Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas bertanggung jawab
penuh atas pelaksanaan kegiatan di tingkat sekolah dengan tugas
bagai berikut:
A. Ketua
1. Bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan ditingkat
sekolah
2. Melaporkan secara administratif dan keuangan atas dana
hibah kepada Kepala Sekolah;

B. Sekertaris
1. Mengadministrasikan seluruh kegiatan mulai dari
persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan
kegiatan hibah;
2. Membantu Ketua Pelaksana Hibah menyusun laporan
pelaksanaan hibah baik secara administratif dan
keuangan.
 C. Bendahara
1. Mengadministrasikan dan melaksanakan seluruh beban
pembayaran dari pelaksanaan kegiatan hibah;
2. Mencatat dan membayar kewajiban pajak atas
pelaksanaan kegiatan hibah.
D. Anggota
Membantu Ketua, Sekertaris dan Bendahara dalam
melaksanakan kegiatan hibah di tingkat sekolah;

Ketiga : Panitia Pelaksana Hibah diangkat dengan masa tugas sejak

ditetapkannya sebagai anggota sampai dengan selesainya seluruh
kegiatan pelaksanaan hibah di tingkat sekolah.

Keempat : Hal – hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan ini akan
diatur lebih lanjut.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal , ,
KEPALA SEKOLAH

ttd & cap

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Yayasan
2. Komite Sekolah
3. Anggota Panitia yang bersangkutan.
Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah
Nomor :

ALAMAT/NO.TELP/
NO. NAMA JABATAN DARI UNSUR
HP
1. Ketua

2. Sekertaris

3. Bendahara

4. Anggota

5. Anggota

Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal , ,
KEPALA SEKOLAH

ttd & cap

 Form 6

Kop Sekolah

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH
Nomor :
Tentang
PENUGASAN TENAGA PERENCANA DAN PENGAWAS TEKNIS
KEPALA SEKOLAH ,

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka menyusun perencanaan teknis kegiatan yang

bersumber dari dana hibah Pemerintah Kabupaten Jombang serta
melaksanakan pengawasan teknis sesuai dengan kompetensi sumber
daya manusia kegiatan tersebut, maka dipandang perlu menetapkan
Tenaga Perencana dan Pengawas Teknis di tingkat sekolah.

MENGINGAT: Petunjuk Teknis Hibah Urusan Pendidikan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Menunjuk dan menugaskan :
Nama :
Alamat :
No HP :
Sebagai Tenaga Perencana dan Pengawas Teknis pada:
Satuan Pendidikan :
Alamat :

Kedua : Mengangkat dan menetapkan tenaga teknis tersebut diatas sebagai

tenaga perencana dan pengawas teknis kegiatan hibah di tingkat
sekolah.
Ketiga : Tugas dan tanggung jawab tenaga perencana dan pengawas teknis
adalah :
a. Melakukan survey kondisi awal bangunan gedung sekolah
sebagai acuan rencana kegiatan, jadual pelaksanaan,
perencanaan teknis, metode pelaksanaan;
b. Melakukan survey harga bahan dan upah kerja yang akan
dijadikan dasar dalam penyusunan Rencana Anggaran Biaya
(RAB);
 c. Membuat gambar rencana dengan spesifikasi teknis berdasarkan
peraturan yang terkait dan membuat Rencana Anggaran Biaya
(RAB) dengan menggunakan motede pendekatan analisa SNI
dengan meniadakan koefisien Mandor dan Kepala Tukang;
d. Menyusun time schedul Kurva S dengan jangka waktu
pelaksanaan 90 (sembilan puluh) hari kerja kalender;
e. Menyusun daftar kebutuhan total bahan dan upah kerja
berdasarkan metode pendekatan analisa SNI, serta
menguraikannya dalam rencana kerja dan kebutuhan bulanan;
f. Menyusun dan membuat laporan fisik mingguan;
g. Memantau dan memberikan bimbingan teknis secara periodik
mingguan;
h. Membuat rencana perubahan teknis dilapangan bila ada;
i. Membuat gambar As Build Drawing.

Keempat : Biaya yang dibayarkan kepada Tenaga Perencana Teknis sebesar Rp

,00 ( );*) ditentukan sendiri oleh Sekolah, maksimal sebesar 3%
dari nilai Hibah.
Kelima : Masa tugas Tenaga Perencana Teknis mengikat sampai dengan
selesainya kegiatan hibah di tingkat sekolah;

Keenam : Selambat – lambatnya 7 (tujuh) hari sejak Surat Keputusan ini

dikeluarkan Tenaga Perencana Teknis harus sudah mulai
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya;

Ketujuh : Hal – hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan ini akan diatur
lebih lanjut;

Kedelapan : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Jombang, , ,

Menyetujui Dibuat oleh

TENAGA PERENCANA TEKNIS KEPALA

ttd ttd & cap

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua Yayasan/Lembaga;
2. Komite Sekolah;
3. Panitia Pelaksana Hibah ditingkat Sekolah;
4. Tenaga Perencana Teknis yang bersangkutan.
 Form 7

Kop Sekolah

PAPARAN KERANGKA ACUAN KERJA SWAKELOLA (KAKS)

PENINGKATAN PRASARANA PENDIDIKAN

Nomor : (diisi nomor surat sekolah)

1. LATAR BELAKANG
Kondisi prasarana dan sarana gedung Sekolah adalah sebagai
berikut:
a. Jumlah seluruh ruang : ruang dengan rincian:
Ruang Kelas ruang
Ruang Kelas Rusak: ruang
Ruang Perpustakaan: ruang
Ruang Guru/Kepala Sekolah/Kantor : ruang
Ruang Usaha Kesehatan Sekolah : ruang
)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

b. Kamar Mandi/WC : (ada/tidak ada) dengan kondisi

)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

c. Sumber sanitasi air bersih : (ada/tidak ada) yang berasal dari (air
sumur/pompa/PDAM/lainya
)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

d. Jumlah Siswa keseluruhan siswa

)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

e. Jumlah meja kursi siswa yang rusak buah

)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

f. Sumber energi (listrik/lainya )

)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

Sedangkan kondisi topografi tanah yang dijadikan dasar pertimbangan

perencanaan teknis adalah sebagai berikut :

a. Kondisi lingkungan: berkontur/datar/yang lainya

b. Struktur tanah: tanah paras/tanah liat/tanah berpasir/lainya
c. Sifat tanah terhadap pergantian musim: bergerak/stabil/lainya
)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

2. MAKSUD, TUJUAN, DAN SASARAN KEGIATAN

A. MAKSUD
Contoh)* Diisi dengan menjelaskan hasil atau manfaat apa yang
diharapkan dari kegiatan Peningkatan Prasarana Pendidikan secara
umum.
 B. TUJUAN
Contoh)* Diisi dengan menjelaskan tujuan yang hendak dicapai dari
pelaksanaan kegiatan Peningkatan Prasarana Pendidikan secara
spesifik.

C. SASARAN
Contoh)* Diisi dengan menjelaskan tentang pemaparan target yang ingin
dicapai, manfaat yang akan diperoleh dari pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Prasarana Pendidikan secara spesifik.

3. BESARNYA PEMBIAYAAN
Besarnya pembiayaan sebesar Rp. Terbilang : ” ”
dengan rincian sebagai berikut:

)*diisi sesuai dengan total yang diajukan

Uraian Kegiatan
Jumlah Biaya (Rp.) Sumber Dana
(detail terlampir dalam RAB)

a. Biaya Konstruksi Fisik Rp. Hibah APBD

b. Biaya Manajemen Konstruksi Rp. Hibah APBD

(Perencanaan dan Pengawasan
Fisik) max 3%

 Total : a + b harus sama dengan proposal yang diajukan dan sesuai dengan data
Alokasi pagu pada DPA DPPKAD.

4. SUMBER PENDANAAN
Sumber dana berasal dari hibah APBD Kabupaten Jombang.

5. KEGIATAN YANG DIHASILKAN

Rehabilitasi ruang kelas rusak dll mohon disebutkan, sesuai dengan yang
diajukan;

Catatan : untuk pengadaan dan pembelian barang uraikan dengan barang yang
akan dibeli dan manfaat serta kegunaannya.

6. RINCIAN KEGIATAN
A.JENIS PAKET KEGIATAN
Dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dilakukan (garis besar kegiatan
sesuai dengan RAB secara narasi) atau sesuai dengan proposal yang
diajukan.

B. LOKASI KEGIATAN
Desa :

Kecamatan :

C. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

Rencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan kegiatan
Peningkatan Prasarana Pendidikan selama 90 (sembilan puluh) hari
kalender sejak dana diterima oleh sekolah.
 D. PERENCANA KEGIATAN
Perencana Kegiatan adalah Panitia Pelaksana Hibah dan konsultan
perencana teknis.

E. PELAKSANA KEGIATAN
Pelaksana kegiatan adalah Panitia Pelaksana Hibah.

F. PENGAWAS KEGIATAN
Pengawas kegiatan adalah Panitia Pelaksana Hibah, Komite Sekolah dan
konsultan pengawas teknis.

G. KETERSEDIAAN LAHAN
Data lahan yang ada adalah :

a. Luas Lahan : m2
b. No.Sertifikat :
c. Status Lahan :

7. RENCANA PENDANAAN OPERASI DAN PEMELIHARAAN

Rencana pendanaan dan operasi pemeliharaan dilaksanakan dengan sistim
partisipasi swadaya masyarakat.

8. LAMPIRAN
Sebagai data pelengkap Kerangka Acuan Kerja Swakelola Sekolah adalah
sebagai berikut :

a. Foto 0% dan CD Foto;

b. Rencana Anggaran Biaya (RAB) harga satuan pekerjaan dan Rencana
kebutuhan bahan,alat dan upah pekerja total;
c. Daftar survey harga bahan dan matrik harga;
d. Time Schedul Kurva S;
e. Gambar teknis;
f. Spesifikasi teknis pekerjaan dan bahan material.

Jombang, , ,

Menyetujui Dibuat oleh

TENAGA PERENCANA TEKNIS KEPALA

ttd ttd & cap

 Form 8

Kop Sekolah

PAPARAN KERANGKA ACUAN KERJA SWAKELOLA (KAKS)

PANGADAAN SARANA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Nomor : (diisi nomor surat sekolah)

1. LATAR BELAKANG
Kondisi prasarana dan sarana gedung Sekolah adalah sebagai
berikut:
a. Jumlah seluruh ruang : ruang dengan rincian:
Ruang Kelas ruang
Ruang Kelas Rusak: ruang
Ruang Perpustakaan: ruang
Ruang Guru/Kepala Sekolah/Kantor : ruang
Ruang Usaha Kesehatan Sekolah : ruang
)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

b. Kamar Mandi/WC : (ada/tidak ada) dengan kondisi

)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

c. Sumber sanitasi air bersih : (ada/tidak ada) yang berasal dari (air
sumur/pompa/PDAM/lainya
)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

d. Jumlah Siswa keseluruhan siswa

)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

e. Jumlah meja kursi siswa yang rusak buah

)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

f. Sumber energi (listrik/lainya )

g. Jelaskan Latar belakang kondisi sarana yang berupa peralatan pendidikan

yang dimiliki saat ini, sehingga perlu mengajukan bantuan hibah.
)*diisi dengan menyebutkan kondisinya

2. MAKSUD, TUJUAN, DAN SASARAN KEGIATAN

A. MAKSUD
Contoh)* Diisi dengan menjelaskan hasil atau manfaat apa yang
diharapkan dari kegiatan Pengadaan Sarana Peningkatan Mutu
Pendidikan secara umum.

B. TUJUAN
Contoh)* Diisi dengan menjelaskan tujuan yang hendak dicapai dari
pelaksanaan kegiatan Pengadaan Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan
secara spesifik.
 C. SASARAN
Contoh)* Diisi dengan menjelaskan tentang pemaparan target yang ingin
dicapai, manfaat yang akan diperoleh dari pelaksanaan kegiatan
Pengadaan Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan secara spesifik.

3. BESARNYA PEMBIAYAAN
Besarnya pembiayaan sebesar Rp. Terbilang : ” ”
dengan rincian sebagai berikut:

)*diisi sesuai dengan total yang diajukan

Uraian Kegiatan
Jumlah Biaya (Rp.) Sumber Dana
(detail terlampir dalam RAB)

Biaya Pengadaan Barang / Rp. Hibah APBD

Pembelian Peralatan Pendidikan

4. SUMBER PENDANAAN
Sumber dana berasal dari hibah APBD Kabupaten Jombang.

5. KEGIATAN YANG DIHASILKAN

Pengadaan yang berupa pembelian alat alat pendidikan antara lain :

1.
2. dll mohon disebutkan, sesuai dengan yang diajukan;

Catatan : uraikan dengan barang yang akan dibeli dan manfaat serta
kegunaannya.

6. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

Rencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan kegiatan Pengadaan
Sarana Peningkatan Mutu Pendidikan selama 90 (sembilan puluh) hari
kalender sejak dana diterima oleh sekolah.

7. PERNCANA DAN PELAKSANA HIBAH

Perencana dan pelaksana kegiatan adalah Panitia Pelaksana Hibah

8. STATUS LAHAN SEKOLAH

Data lahan yang ada adalah :

a. Luas Lahan : m2
b. No.Sertifikat :
c. Status Lahan :

9. RENCANA PENDANAAN OPERASI DAN PEMELIHARAAN

Rencana pendanaan dan operasi pemeliharaan dilaksanakan dengan sistim
partisipasi swadaya masyarakat.

30
 10.LAMPIRAN
Sebagai data pelengkap Kerangka Acuan Kerja Swakelola Sekolah adalah
sebagai berikut :

a. Foto Survey barang;

b. Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembelian barang;
c. Daftar harga barang yang diterbitkan dari pabrikan/distributor/toko;
d. Katalog dan spesifikasi barang dari pabrikan/distributor/toko;
e. Jadwal rencana pembelanjaan;

Jombang, , ,

Menyetujui Dibuat oleh

TENAGA PERENCANA TEKNIS KEPALA

ttd ttd & cap

31
 Form 9

DOKUMENTASI FOTO 0%

SATUAN PENDIDIKAN : ............................................................

LOKASI : ............................................................

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

TAMPAK SAMPING KIRI TAMPAK SAMPING KANAN

DETAIL KERUSAKAN DETAIL KERUSAKAN

DETAIL KERUSAKAN DETAIL KERUSAKAN

 Form 10

REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

SATUAN PENDIDIKAN : ............................................................

LOKASI : ............................................................

No Uraian Pekerjaan Sub Total (Rp)

1 2 3

A. BIAYA KONSTRUKSI FISIK

I. PEKERJAAN PERSIAPAN
II. PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI
III. PEKERJAAN STRUKTUR/BETON
IV. PERJAAN PASANGAN
V. PEKERJAAN ATAP DAN KERANGKANYA
VI. PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
VII. PEKERJAAN PLAFOND
VIII. PEKERJAAN LANTAI DAN FINISHING KERAMIK
IX. PEKERJAAN PENGECATAN
X. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
XI. Dst.....................

B. BIAYA UMUM KEGIATAN

C. DLL (Sesuai dengan Rencana Kegiatan)
TOTAL Rp.
DIBULATKAN

TERBILANG : ".....................................................................rupiah "

Jombang, ____, ____,_____

Mengetahui : Mengetahui : Mengetahui dan Menyetujui :

KETUA YAYASAN KOMITE SEKOLAH KEPALA SEKOLAH

ttd +cap ttd +cap ttd +cap

________________ __________________ __________________

 Form 11
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
SATUAN PENDIDIKAN : ............................................................
LOKASI : ............................................................

Volum Harga Sat

No Uraian Pekerjaan Sat Sub Total (Rp)
e Pekerjaan (Rp)
1 2 3 4 5 6 = 3*5
A. BIAYA KONSTRUKSI FISIK

I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Kegiatan 300.000,00 300.000,00
2 ...............dst
sub total 300.000,00
II. PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI
1. ...............dst
sub total
III. PEKERJAAN STRUKTUR/BETON
1. ...............dst
sub total
PERJAAN PASANGAN
IV.
1. ...............dst

PEKERJAAN ATAP DAN

V.
KERANGKANYA 1. ...............dst

PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA sub total

VI.
1. ...............dst

PEKERJAAN PLAFOND
VII.
1. ...............dst

PEKERJAAN LANTAI DAN FINISHING sub total

VIII.
KERAMIK
1. ...............dst

PEKERJAAN PENGECATAN sub total

IX.
1. ...............dst

PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK sub total

X.
1. ...............dst
2. dst

Dst..................... sub total

XI.
1. ...............dst

sub total
BIAYA UMUM KEGIATAN
B. 1. Honorarium Tenaga Perencana Teknis
1 ls
Belanja Jasa Konstruksi (P2T)

sub total -

Jombang, ____, ____,_____

Menyetujui, Dibuat oleh:
PANITIA PELAKSANA HIBAH KONSULTAN PERENCANA

ttd + cap ttd

Ketua Tenaga Perencana Teknis

 Form 12

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN DAN ALAT KERJA

SATUAN PENDIDIKAN : ............................................................

LOKASI : ............................................................

Harga satuan bahan hasil surveyHarga yang

dipakai untuk
No Jenis Bahan/Material Sat Supl/Toko/ Supl/Toko/ Supl/Toko/ pe nyusunan
Liv I Liv II Liv III KAKS
A. Bahan Material
1
2
3 dst...

B. Tenaga Kerja
1
2
3 dst...

Jombang, ____, ____,_____

disetujui oleh : dibuat oleh :

KONSULTAN PERENCANA
PANITIA PELAKSANA HIBAH

ttd + cap ttd

___________________________ ________________________
Ketua Tenaga Perencana Teknis

Mengetahui dan Menyetujui :

KEPALA SEKOLAH

ttd + cap

__________________
 Form 13

DAFTAR HARGA BAHAN MATERIAL

TOKO BANGUNAN KE - I : ........................................
ALAMAT : ........................................
NO. TELEPON/HP : ........................................

No Jenis Bahan/Material Satuan Harga

1
2
3
dst...

Jombang, ____, ____,_____

disetujui oleh : Mengetahui :

KONSULTAN PERENCANA TOKO __________________

( ttd + Cap )

________________________ ________________________
Tenaga Perencana Teknis
 DAFTAR HARGA BAHAN MATERIAL
TOKO BANGUNAN KE - II : ........................................
ALAMAT : ........................................
NO. TELEPON/HP : ........................................

No Jenis Bahan/Material Satuan Harga

1
2
3
dst...

Jombang, ____, ____,_____

disetujui oleh : Mengetahui :

KONSULTAN PERENCANA TOKO __________________

( ttd + Cap )

________________________ ________________________
Tenaga Perencana Teknis
 DAFTAR HARGA BAHAN MATERIAL
TOKO BANGUNAN KE - III : ........................................
ALAMAT : ........................................
NO. TELEPON/HP : ........................................

No Jenis Bahan/Material Satuan Harga

1
2
3
dst...

Jombang, ____, ____,_____

disetujui oleh : Mengetahui :

KONSULTAN PERENCANA TOKO __________________

( ttd + Cap )

________________________ ________________________
Tenaga Perencana Teknis
 Form 14

R E N C A N A T I M E S C H E D U L L E

SATUAN PENDIDIKAN : ............................................................

LOKASI : ............................................................

BOBOT BULAN I (...........) BULAN II (...........) BULAN III (.............)

NO. URAIAN PEKERJAAN % KETERANGAN
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

100
90
80
70

60
50
40
30
20
10
0
JUMLAH
RENCANA KEMAJUAN FISIK CATATAN :
KOMULATIF KEMAJUAN FISIK

Mengetahui : Disusun/diperiksa/menyetu Dibuat oleh :

KEPALA PANITIA PELAKSANA HIBAH KONSULTAN PERENCANA
SEKOLAH

ttd + cap ttd

ttd + cap

___________________________ _________________________
_________________ Ketua Tenaga Perencana Teknis

39
 Form 15

Ir. HARI OETOMO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 196502061990031007

40
 Form 16

RENCANA KERJA DAN SPESIFIKASI TEKNIS

a.
b. dst )*

Mengetahui dan Menyetujui Ditetapkan di Jombang

PANITIA PELAKSANA HIBAH Pada tanggal , ,
Dibuat Oleh,
KONSULTAN PERENCANA
Ttd + cap
Ttd

Ketua Tenaga Perencana Teknis

 KEPALA SEKOLAH

Ttd + cap

*) Catatan . Rencana/spesifikasi teknis dapat mengikuti petunjuk teknis

Form 17

Kop Sekolah

Jombang, , ,

Kepada
Nomor : Yth. Ketua Panitia
Sifat : Penting Pelaksana Hibah
Lampiran : 1 (satu) berkas Di -
Hal : Perintah Mulai Kerja. Jombang

Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah daerah yang telah

kami tandatangani dengan Pemerintah Kabupaten Jombang, dalam
rangka pelaksanaan kegiatan hibah ditingkat sekolah dan setelah
diterimanya dana tersebut pada rekening sekolah maka dengan ini
kami perintahkan kepada Saudara untuk memulai pekerjaan sesuai
dengan Kerangka Acuan Kerja Swakelola (KAKS).

Demikian untuk segera dilaksanakan, atas perhatian dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA SEKOLAH

ttd & cap

Tembusan disampaikan :

1. Yth. Ketua Yayasan

2. Yth. Komite Sekolah
 Form 18

Contoh Papan Nama Proyek

NAMA :
SEKOLAH

LOKASI KEGIATAN : DESA KEC.

PELAKSAN : SWAKELOLA (PANITIA PELAKSANA HIBAH)

NILAI : Rp.
(Terbilang : )

SUMBER : HIBAH PEMERINTAH Rp .

DANA MASYARAKAT Rp.

JANGKA WAKTU KEGIATAN : 90 hari kalender

Mulai tgl s/d tgl
PROGRAM HIBAH UNTUK BIDANG
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN ANGGARAN