POLITEKNIK ‘AISYIYAH PONTIANAK

PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...........................................................................

NIM : ...........................................................................

Tanggal Ujian : ...........................................................................

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK NIFAS

PETUNJUK
0. Lalai : Langkah tidak dikerjakan
1. Perlu perbaikan : Langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya
atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan
urutannya (jika harus berurutan). Penilai hanya membimbing
untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar
normal.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan serta waktu kerja
sangat efisien

Nilai
No. Kegiatan 0 1 2 3
A Sikap dan Perilaku
1 Menyambut klien dengan ramah, mengucapkan salam
dan memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
pada klien
3 Komunikasi dan kontak mata dengan klien selama
tindakan
B Penilaian Content
4 Menpersiapkan alat dan lingkungan :
 Tensimeter
 Thermometer
 Sarung tangan bersih dan DTT
 Korentang
 Kapas DTT
 Larutan klorin 0,5%
5 Mencuci tangan dan mengeringkan menggunakan
handuk pribadi
6 Pasien diminta untuk BAK terlebih dahulu
 7 Memposisikan pasien sesuai pemeriksaan
8 Menggunakan sarung tangan bersih
9 Memeriksa antropometri ibu dan Vital Sign
10 Pemeriksaan Muka
Untuk mengidentifikasikan adanya tanda anemis,
preeklamsia-eklamsia pada postpartum karena bisa
terjadi pada 1-2 hari postpartum (odema palvebra)
11 Pemeriksaan payudara → puting, bendungan ASI,
pengeluaran
12 Pemeriksaan perut untuk menilai involusio (TFU)
13 Pemeriksaan ekstremitas (tangan dan kaki, oedema,
varises, homan sign)
14 Melepas sarung tangan bersih dan rendam dalam
larutan klorin 0,5%
15 Memposisikan pasien dengan posisi dorsal rekumben
16 Menggunakan sarung tangan DTT
17 Pemeriksaan genetalia (tanda infeksi, oedema, lokhea,
perdarahan, jahitan perineum)
18 Melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan
klorin 0,5%
19 Membantu mengenakan celana dalam dan pembalut
20 Membereskan alat
21 Mencuci tangan
22 Memeriksa kadar Hb (jika perlu)
C Teknik
23 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
24 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak
ragu-ragu
25 Menjaga privasi klien
D Pendokumentasian
26 Catat dalam status lembar observasi mengenai
konseling yang telah di berikan dan respon dari klien
Total Score

Nilai: x100
78

Keterangan :
*jika tidak tepat mahasiswa dinyatakan tidak lulus
Ketentuan kelulusan
1. Nilai ≥ 70 = lulus
2. Nilai < 70 = tidak lulus
 POLITEKNIK ‘AISYIYAH PONTIANAK
PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...........................................................................

NIM : ...........................................................................

Tanggal Ujian : ...........................................................................

DAFTAR TILIK STIMULASI REFLEK OKSITOSIN

PETUNJUK
0. Lalai : Langkah tidak dikerjakan
1. Perlu perbaikan : Langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya
atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan
urutannya (jika harus berurutan). Penilai hanya membimbing
untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar
normal.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan serta waktu kerja
sangat efisien

No. Langkah Kerja Nilai

A Sikap dan Perilaku 0 1 2 3
1 Menyambut klien dengan ramah, mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada klien
3 Komunikasi dan kontak mata dengan klien selama tindakan
B Penilaian Content
4 Persiapan alat:
• Meja
• Kursi
• Kom kecil
• Waslap
• Baju ganti ibu
• Handuk kecil
• Kom ber isi air hangat dan dingin
5 Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk pribadi
6 Membantu melepaskan pakaian bagian atas dan BH ibu
7 Mengatur posisi ibu (menganjurkan ibu untuk duduk)
8 Menghangatkan payudara (dikompres hangat)
9 Menstimulir putting susunya (memutar/ menarik putting susu)
dengan jari
10 Mengurut atau mengusap ringan payudara dengan ibu jari
11 Atur posisi ibu (Ibu duduk bersandar ke depan melipat lengan di
atas mejanya di dapannya dan meletakkan kepalanya di atas
lengannya.)
12 Pijat leher dan punggung belakang(cervical vertebra)
menggunakan ibu jari dengan teknik gerakan memutar searah jarum
jam. Bidan menggosok kedua sisi tulang belakang, dengan
menggunakan kepalan tinju kedua tangan dan ibu jari menghadap
kearah atas atau depan.
13 Penolong menggosoki kedua sisi tulang belakang, dengan
menggunakan kepalan tinju kedua tangan dan ibu jari menghadap ke
arah atas dan depan
14 Menekan dengan kuat, membentuk gerakan lingkaran kecil dengan
kedua ibu jarinya. lalu menggosok ke arah bawah dikedua sisi tulang
belakang, pada saat yang sama, dari leher ke arah tulang belikat
selama 2 atau 3 menit
15 Mengulangi pemijatan hingga 3 kali
16 Membersihkan punggung dengan waslap air hangat dan dingin
secara bergantian
17 Memberitahu ibu tindakan telah selesai
18 Merapikan pasien (menganjurkan memakai pakaian kembali dan
Merapihkan alat)
19 Mencuci tangan
C Teknik
20 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
21 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
22 Menjaga privasi klien
D Pendokumentasian
23 Catat dalam status lembar observasi mengenai konseling yang telah
di berikan dan respon dari klien
Total Score

NILAI = x 100
69

Keterangan :
*jika tidak tepat mahasiswa dinyatakan tidak lulus
Ketentuan kelulusan
3. Nilai ≥ 70 = lulus
4. Nilai < 70 = tidak lulus
 POLITEKNIK ‘AISYIYAH PONTIANAK
PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...........................................................................

NIM : ...........................................................................

Tanggal Ujian : ...........................................................................

DAFTAR TILIK KIE PEMBERIAN ASI

PETUNJUK
0. Lalai : Langkah tidak dikerjakan
1. Perlu perbaikan : Langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya
atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan
urutannya (jika harus berurutan). Penilai hanya membimbing
untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar
normal.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan serta waktu kerja
sangat efisien

Aspek yang Dinilai Nilai

No.
0 1 2 3
A Sikap dan Perilaku
1 Menyambut klien dengan ramah, mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
2 Komunikasi dan kontak mata dengan klien selama tindakan
B Content Penilaian
3 Memberikan perhatian penuh kepada klien dengan SOLER :
a. Face your client squarely and smile (menghadap ke klient
dan senyum)
b. Open and non judgemental facial expression (Ekspresi
muka menunjukkan sikap terbuka dan tidak menilai)
c. Lean towards client (Tubuh condong ke klien)
d. Eye contact in a culturally-acceptable manner (kontak mata
atau tatap muka sesuai dengan cara dan budaya setempat)
e. Relaxed and friendly (Rileks dan bersahabat)
4 Menanyakan maksud dan tujuan kunjungan klien
5 Menanyakan riwayat menyusui sebelumnya
a. Ibu menyusui ASI Eksklusif atau tidak?
 b. ASI keluar banyak atau tidak?
c. Apakah terdapat masalah dalam menyusui atau tidak, jika
ada tanyakan apa masalahnya?
6 Pengertian ASI Eksklusif
7 Menjelaskan manfaat ASI untuk ibu dan bayi
8 Menjelaskan mengenai tahapan pembentukan ASI
9 Menjelaskan kandungan ASI
10 Menjelaskan yang dapat memperlancar ASI
11 Menjelaskan yang dapat menghambat ASI
12 Menjelaskan pemberian ASI untuk ibu bekerja
13 Menjelaskan lama dan cara menyimpan ASI
14 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
15 Mengevaluasi konseling yang telah di berikan
16 Memberikan umpan balik (dukungan dan pujian)
17 Menyimpulkan bersama-sama klien tentang konseling yang
telah diberikan
C Teknik
18 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
19 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-
ragu
20 Menjaga privasi klien
D Pendokumentasian
21 Catat dalam status lembar observasi mengenai konseling yang
telah di berikan dan respon dari klien
Total Score

NILAI = x 100
63

Keterangan :
*jika tidak tepat mahasiswa dinyatakan tidak lulus
Ketentuan kelulusan
5. Nilai ≥ 70 = lulus
6. Nilai < 70 = tidak lulus
 POLITEKNIK ‘AISYIYAH PONTIANAK
PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...........................................................................

NIM : ...........................................................................

Tanggal Ujian : ...........................................................................

DAFTAR TILIK PENKES TANDA BAHAYA MASA NIFAS

PETUNJUK
0. Lalai : Langkah tidak dikerjakan
1. Perlu perbaikan : Langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya
atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan
urutannya (jika harus berurutan). Penilai hanya membimbing
untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar
normal.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan serta waktu kerja
sangat efisien

No. Butir Yang Dinilai Nilai

A Sikap dan Perilaku 0 1 2 3
1 Menyambut klien dengan ramah, mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada
klien
3 Komunikasi dan kontak mata dengan klien selama tindakan
B Content Penilaian
4 Memberikan perhatian penuh kepada klien dengan SOLER :
a. Face your client squarely and smile (menghadap ke
klient dan senyum)
b. Open and non judgemental facial expression (Ekspresi
muka menunjukkan sikap terbuka dan tidak menilai)
c. Lean towards client (tubuh condong ke klien)
d. Eye contact in a culturally – acceptable manner
(kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara dan
budaya setempat)
e. Relaxed and friendly (rileks dan bersahabat)
5 Memberikan konseling pengertian tanda bahaya pada masa
nifas
6 Memberikan konseling macam-macam tanda bahaya pada
 masa nifas
7 Memberikan konseling penyebab tanda bahaya pada masa
nifas
8 Memberikan konseling penanganan tanda bahaya pada masa
nifas
9 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
10 Mengevaluasi konseling yang telah di berikan
11 Memberikan umpan balik (dukungan dan pujian)
12 Menyimpulkan bersama-sama klien tentang konseling yang
telah diberikan
C Teknik
13 Menjelaskan tindakan secara urut dan sistematis
14 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-
ragu
15 Menjaga privasi klien
Pendokumentasian
16 Catat dalam status lembar observasi mengenai konseling
yang telah di berikan dan respon dari klien
Total Score

NILAI = x 100
48

Keterangan :
*jika tidak tepat mahasiswa dinyatakan tidak lulus
Ketentuan kelulusan :
1. Nilai ≥ 70 = lulus
2. Nilai ≤ 70 = tidak lulus