Diagnstico de la enfermedad de Chagas

Diagnstico serolgico, xenodiagnstico, hemocultivo, reaccin en cadena de la polimerasa y examen directo

Alejandro O. Luquetti, MD.

Introduccin
En general, el diagnstico de una enfermedad infecciosa se apoya en informaciones epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio, formando un tringulo. En la infeccin por Trypanosoma cruzi, se aplica lo mismo1. Los datos epidemiolgicos incluyen no slo la procedencia, sino tambin la existencia de hermanos o padres u otros familiares con la infeccin. Donde hay mapas de la existencia de triatominos, se puede sospechar de la presencia de infectados. En reas en donde se han hecho efectivas las medidas de control, el nacimiento del paciente antes del rociado indica el valor de este antecedente; pero si ha nacido despus de la aplicacin de insecticidas, no tiene la misma utilidad. Estos datos se aplican para la transmisin vectorial. Para la transmisin por transfusiones o transplante de rganos, deber hacerse la pregunta especfica. En la modalidad congnita, deber averiguarse la procedencia de la madre. La profesin puede ser de utilidad en casos de transmisin por accidente de laboratorio o por va oral, que suele suceder en brotes epidmicos2. El segundo dato clnico es til en la fase crnica sintomtica, en particular cuando existe bloqueo completo de rama derecha del haz de His en el electrocardiograma, que en Brasil tiene un valor predictivo superior al 95%, o el megaesfago (superior al 90%) o de megacolon (superior a 98%). En los asintomticos, en fase crnica, forma indeterminada, este vrtice del tringulo tiene menos valor. En estos pacientes en particular, debe buscarse apoyo casi que exclusivamente en los datos obtenidos por el laboratorio, los que debern ser confiables, para no etiquetar de forma errnea al no chagsico como si lo fuera y al infectado como normal2. El diagnstico de laboratorio depende de la fase de la enfermedad2. Si se sospecha fase aguda, deben preferirse los exmenes parasitolgicos, pues el parsito, por definicin, es fcilmente detectable. Cuando se trata de confirmar o excluir un individuo con sospecha de fase crnica (la mayora de los casos), se deben preferir los exmenes serolgicos, que son ms 25

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sensibles, rpidos, econmicos y reproducibles. En circunstancias excepcionales, como la confirmacin parasitolgica de un caso de serologa dudosa o la investigacin del efecto tripanosomicida de un nuevo frmaco, se procede a exmenes parasitolgicos de multiplicacin2, que a partir de escasos parsitos, promueven su reproduccin (hemocultivo o xenodiagnstico) o la replicacin de cidos nucleicos (ADN o ARN) con sondas apropiadas como en la reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction o PCR). Estos tres tipos de exmenes parasitolgicos por multiplicacin, que no se emplean en la rutina diagnstica, tienen en comn las dificultades tcnicas, su realizacin exclusiva en servicios de investigacin y la imposibilidad de adquirirlos en el mercado, pues no se comercializan. Por otro lado, son dispensables en la mayora de las situaciones clnicas, que permiten identificar al material llegado al laboratorio, como perteneciente a un individuo posiblemente infectado o no2.

recomienda colocar 5 L de sangre en el centro de la preparacin, deslizar el cubreobjeto y apretarlo contra el portaobjeto con la extremidad roma de una esferogrfica. Una vez visualizado el parsito, se confirma el diagnstico, sin necesidad de practicar otros exmenes2.

Tcnicas de concentracin
Consisten en artificios para visualizar el parsito cuando no es rpidamente visible en la gota a fresco. Los ms utilizados son el microhematocrito y la tcnica de Strout4, 5. El primero, se emplea en recin nacidos, cuando se dispone de poca sangre; consiste en obtener uno o ms capilares heparinizados, con sangre, y someterlos a centrifugacin en la microcentrfuga apropiada para microhematocrito. En la interfase entre el empaquetado de hemates y el plasma, se encuentra una capa de leucocitos, en la que se observan los movimientos del flagelado, con el auxilio del microscopio con ocular de 10 x y objetiva de 40 aumentos. Alternativamente, se podr cortar con sierra el capilar en la interfase y poner el contenido como si fuese examen en fresco, como ya se describi. Esta ltima maniobra deber hacerse con proteccin facial (mscara que cubra ojos, nariz y boca) para evitar una contaminacin por accidente de laboratorio6, 7, pues con frecuencia salpica en los ojos, a veces de forma inadvertida. El otro mtodo de concentracin, llamado tcnica de Strout, y utilizado tambin para otros hemoflagelados5, consiste en la colecta de sangre (mnimo 3,0 mL) sin anticoagulante, dejando el tubo a 37C durante dos horas, para la debida formacin y retraccin del cogulo. Si existen parsitos, migrarn para fuera del cogulo. El suero exudado se transfiere a otro tubo, el que se centrifuga suavemente (5 min a 50 g, aproximadamente 400 rpm), de lo cual queda un sobrenadante ms claro, que se transfiere a un segundo tubo y se somete a centrifugacin, ahora intensa (10 min a 400 g, aprox. 2.000 rpm). El sobrenadante, constituido por suero lmpido, se desprecia y se hace una preparacin a fresco, como ya se explic, resuspendiendo la ltima gota del sedimento. 26

Exmenes empleados para el diagnstico de la fase aguda de la infeccin por Trypanosoma cruzi
Sospecha clnica
Aplica en todo caso en donde existan evidencias de transmisin activa de Trypanosoma cruzi en la regin de procedencia, en particular si hay descripcin reciente de signo de Romaa o diagnstico de Chagas agudo. El signo ms constante es la fiebre, en general baja3.

Examen directo
Se deben buscar parsitos en sangre perifrica en fresco, entre portaobjeto y cubreobjeto de 22 x 22 mm, examinando inmediatamente, antes de que se seque la gota de sangre, cogida sin anticoagulante, del pulpejo del dedo o del lbulo de la oreja o de la planta del pie en recin nacidos. Para obtener una monocapa de hemates que permita observar los rpidos movimientos del parsito refringente entre las clulas sanguneas, se

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Resultados
Con el examen a fresco se logra detectar parsitos en el 85% de los casos en fase aguda. Con los mtodos de concentracin, ese porcentaje se eleva a ms del 95%, desde que no hayan transcurrido ms de 30 das del inicio de los sntomas2. Entre los 30 y 60 das del inicio de la fiebre, la positividad es menor y depende de la repeticin de estos exmenes, as como de su realizacin en picos febriles. Despus de los 60 das, no se considera fase aguda, y es prcticamente imposible encontrar parsitos sea por examen a fresco o por tcnicas de concentracin. En esta fase, ya crnica, existen anticuerpos que podrn detectarse sin mayores dificultades2.

Empleo de mtodos serolgicos en la fase aguda

Para el diagnstico por laboratorio de la fase aguda de tripanosomiasis americana, puede usarse como segunda opcin, en el caso de exmenes parasitolgicos persistentemente negativos, pero en donde hay fuerte sospecha clnica. La cintica de IgM en fase aguda permite observar su presencia en ttulos bajos, a partir de los 15 a 20 das, aumentando los mismos entre los 30 y 60, para declinar posteriormente. En los congnitos existe consenso en no usarlo, pues su presencia es inconstante9. Los mtodos parasitolgicos de multiplicacin se usan raramente en la fase aguda, pues el resultado del xenodiagnstico y el hemocultivo se obtiene cuando el paciente ya est en la fase crnica. Por otro lado, el acceso a estos mtodos se reduce a pocos centros en el mundo, la mayora en Argentina, Brasil, Paraguay, Chile, Bolivia, Colombia, Venezuela y Mxico11.

Caractersticas de la fase aguda por mecanismo no vectorial

En el mecanismo por transfusin de hemoderivados o de transplante, el receptor ya est enfermo (pues necesit transfusin), por lo que la parasitemia suele ser extremamente elevada, y por motivos que no son bien claros, puede manifestarse de manera tarda (hasta 120 das despus de la transfusin)8. En la transmisin vertical (madre a hijo) la existencia de parsitos es variable y depende del momento de la transmisin, que puede incluso ser durante el parto9. Es ms seguro hacer el diagnstico serolgico despus del sexto u octavo mes de vida10. En la transmisin oral, existen parsitos a fresco. En la reactivacin por inmunosupresion debida al SIDA o a otras circunstancias, la parasitemia es muy elevada, se detecta con facilidad y puede encontrarse incluso en el lquido cfalo-raqudeo. Slo en los casos mencionados con elevada parasitemia, es posible observar parsitos en lminas coloreadas por Giemsa, como en el conteo diferencial de leucocitos, por lo que no se sugiere el frotis de sangre perifrica como primera opcin para el diagnstico de fase aguda2. La gota espesa, recomendada en la investigacin de plasmodios, tambin puede utilizarse, pero requiere experiencia, pues puede alterarse la morfologa del Trypanosoma cruzi. 27

Exmenes empleados para el diagnstico de la fase crnica de la infeccin por Trypanosoma cruzi
Exmenes serolgicos
As como se indica la bsqueda del parsito durante la fase aguda, se recomienda la serologa para el diagnstico durante la fase crnica, que envuelve la mayora de las situaciones del da a da. Siendo el Trypanosoma cruzi un protozoario extremamente antignico, se espera que pocos meses despus de la infeccin exista una respuesta inmune humoral eficaz para controlar el aumento de la parasitemia, lo que se consigue en general por medio de anticuerpos llamados lticos, con auxilio de las enzimas del complemento srico. Estos y otros anticuerpos sintetizados contra diferentes componentes del parsito, sirven de forma indirecta para el diagnstico. As, hay anticuerpos contra diferentes antgenos del Trypanosoma cruzi, de superficie, somticos, de excrecin, y que pertenecen a diferentes clases (IgG, IgA, IgM) y subclases2, 12. Los ms frecuen-

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tes y en mayor concentracin, pertenecen a la clase IgG, subclases IgG1 e IgG3. Una pequea proporcin de infectados en la fase crnica, tiene tambin anticuerpos de clase IgM (5% a 10%)13 y una menor todava, IgA, detectables por inmunofluorescencia indirecta (IFI). Estos mtodos de deteccin son los convencionales, en donde, adems de la IFI14, se incluyen la hemoaglutinacin indirecta (HAI)15, con hemates sensibilizados, y el test inmunoenzimtico de ELISA16. Antiguamente se utilizaba el test de fijacin de complemento, descrito por Guerreiro y Machado en 191317, que no se emplea ms por su complejidad, as como tambin la aglutinacin directa con 2ME18, 19, ambos en desuso. Todos ellos emplean antgenos no purificados del parsito, existen en diversidad de marcas en el mercado de Amrica Latina, hay suficiente experiencia en todos estos pases con su empleo, as como evaluaciones de calidad de la mayora20, y se conocen como tests o tcnicas convencionales para el diagnstico serolgico de la infeccin por Trypanosoma cruzi. Su desempeo es aceptable en la mayora de los casos, pues es posible diagnosticar ms del 95% de los infectados. Debido a que la especificidad no es del 100%, existen reacciones cruzadas, en particular con algunos casos de calazar (leishmaniasis visceral) en aquellas regiones en donde ambas infecciones se superponen21. En la tentativa de mejorar la especificidad de las tcnicas convencionales, se estudiaron y publicaron resultados de diferentes antgenos purificados22, 23, seguidos de antgenos recombinantes24 y de peptdeos sintticos25, que en general pueden mejorar el desempeo en cuanto a la especificidad, perdiendo a veces en la sensibilidad. Estas tcnicas llamadas no-convencionales, pueden ser pruebas rpidas, con resultados similares a las convencionales, algunas de gran simplicidad26. Otras ms complejas no se encuentran comercializadas, por lo que su empleo es ms restringido a servicios universitarios y de investigacin27. Los rpidos emplean en general soportes diferentes que permiten una rpida migracin del suero para el punto de la reaccin, en pocos minutos28. Existe dificultad en cuantificar estas reacciones, por lo que su empleo en seguimiento de tratados es limitado. 28

Las pruebas serolgicas convencionales permiten hacer el diagnstico en diferentes circunstancias, como el diagnstico de caso clnico, la exclusin del donante de sangre o de rganos, la confirmacin de la madre infectada y el seguimiento en su nio a los 6 u 8 meses de edad. En el diagnstico de casos es necesario emplear tcnicas de buena especificidad para evitar los falsos positivos, como la HAI combinada con otro test convencional2. En cambio, en la exclusin de donantes de sangre, se exigen pruebas de elevada sensibilidad, como la ELISA, en detrimento de la especificidad; con esa medida se obtiene un hemoderivado seguro en relacin con la posibilidad de transmisin del parsito, pero no todos los excluidos son necesariamente infectados, por lo que un servicio especializado debe confirmarlos2. Tambin es posible realizar encuestas seroepidemiolgicas con los test serolgicos, en extensas reas y en pases enteros, as como verificar aos despus si las medidas de control han sido efectivas, en especial confirmando la serologa en aquellos nios nacidos despus del rociado y la eliminacin de los chinches intradomiciliarios. Estas investigaciones se realizan con muestras obtenidas en papel de filtro29, 30 utilizando IFI y ELISA. Otra aplicacin de la serologa es en la conduccin de pacientes tratados con medicamentos tripanosomicidas, verificando cada ao, durante lustros, una posible disminucin progresiva del ttulo de anticuerpos. Al negativizarse la serologa, es decir, al encontrarse al infectado como antes de infectarse, se dice que se ha curado. Eso se logra en los nios que han recibido el tratamiento antes del ao de edad y en dos terceras partes en nios prepberes, resultados que se vuelven visibles en general despus de 10 aos de instaurada la teraputica. En una cuarta parte de los crnicos, se logra la cura, que es ostensible en nuestra regin despus de 20 aos de haber usado benznidazol31, 32. Para un correcto diagnstico, especialistas de la Organizacin Mundial de la Salud reunidos en diversas oportunidades, recomiendan el empleo

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de dos tcnicas serolgicas de diferentes principios, por ejemplo IFI y ELISA11. Con el perfeccionamiento obtenido en algunos kits comerciales, as como el entrenamiento al que se han sometido innumerables tcnicos en Amrica Latina33, es posible tener un resultado de calidad, situacin impensable hace dos dcadas. Teniendo en cuenta estos avances, los mismos especialistas de la Organizacin Mundial de la Salud, permiten hoy en da, solamente en servicios de hemoterapia, realizar un solo test serolgico, que debe ser ELISA por su elevada sensibilidad, desde que, adems del control de los insumos y de los programas de educacin continuada, exista un control externo de calidad11.

en general de tercer estadio, en ayuno de 10 a 15 das. stos son procreados en el laboratorio. Al cabo de 30 minutos, se retiran las cajitas y se examinan las heces de los triatominos a los 30 y 60 das36-38. Hoy en da se emplea con ms frecuencia el xenodiagnstico artificial, tomando sangre heparinizada del paciente y ofrecindola a los triatominos por medio de un aparato especial, con la sangre caliente, para convertirse en la alimentacin de los insectos a travs de un preservativo39.

Hemocultivo
Es necesario emplear gran cantidad de sangre, en general de 30 mL, acondicionada en red de fro, con procesamiento inmediato de la muestra, que es sometida a centrifugacin para la retirada del plasma que contiene los anticuerpos del paciente, en general deletreos para el Trypanosoma cruzi 40, 41. La siembra se hace habitualmente con medio LIT (infusin de hgado y triptosa) de preparacin compleja. Se siembran varios tubos que se examinan cada mes, hasta completar 5 a 6 meses42.

Exmenes parasitolgicos
Se utilizan en forma excepcional en la fase crnica de la enfermedad debido a la habitual baja parasitemia. Se indican cuando hay dudas diagnsticas, despus de haber hecho los exmenes serolgicos discutidos anteriormente; en otras circunstancias, cuando se requiere el aislamiento del parsito, en especial en situaciones de investigacin34, 35. Debe resaltarse que se obtienen resultados parasitolgicos positivos en menos de la mitad de los infectados, dependiendo de la edad y de la regin geogrfica considerada. En los extremos de la vida (nios y ancianos) la parasitemia suele ser ms elevada2. Con el objetivo de visualizar parsitos en nmero muy bajo, es necesario buscar su reproduccin in vitro, lo que se logra con mtodos de multiplicacin, en general engorrosos y complejos. En la prctica, slo se realizan en centros de investigacin ya que no se encuentran disponibles para compra en el mercado. Se emplean habitualmente tres mtodos diferentes: xenodiagnstico, hemocultivo y amplificacin por biologa molecular, por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa o polimerase chain reaction, PCR.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

A partir de la sangre del paciente, se busca la amplificacin de ADN o ARN especfico del Trypanosoma cruzi, para lo que se deben poseer sondas apropiadas43, 44. La colecta debe realizarse con guanidina-EDTA, para preservar intactos los cidos nucleicos. Es de mayor sensibilidad que las anteriores, y por ello es necesario procesar la muestra en ambientes separados, por la posibilidad de contaminacin45. Se requieren ms estudios para su correcta padronizacin, pues se han verificado resultados falsos-positivos en algunos estudios42.

Conclusiones
El diagnstico de la infeccin por Trypanosoma cruzi depende de la fase de la enfermedad. Si se sospecha fase aguda, deben preferirse los exmenes parasitolgicos, dada la constante presencia del parsito en esa etapa. Dentro de ellos, el ms econmico es la visuali29

Xenodiagnstico
Consiste en la aplicacin al paciente, de cuatro cajitas de cartn o plstico, cada una de las cuales contiene 10 ninfas de triatominos vivos,

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zacin a fresco del parsito, entre portaobjeto y cubreobjeto. Si la bsqueda es infructuosa y persiste la sospecha clnica, pueden efectuarse tcnicas de concentracin. En la fase ms frecuente, crnica, los parsitos son escasos, por lo que est indicada la bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi, lo que se logra por medio de test llamados convencionales, siendo los ms comunes el inmunoenzimtico (ELISA), la IFI y la HAI. Con el empleo de dos de ellos es posible hacer el diagnstico correcto por la presencia o ausencia de infeccin, en ms del 95% de los casos. Existen test no convencionales, algunos de los cuales ya estn disponibles en el mercado, que han demostrado su utilidad, en particular los test rpidos. Un pequeo nmero de sueros puede generar dudas en cuanto a la presencia o no de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi, lo que demanda el diagnstico correcto por centros de referencia y/o el empleo de mtodos parasitolgicos de multiplicacin.

10. Luquetti AO, Castro AM. Captulo 6. Diagnstico sorolgico da doena de Chagas. In: Clnica e Teraputica da doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Rio de Janeiro: Ed.J.C.P. Dias & J.R.Coura. Editora Fiocruz; 1997. p. 99-113. 11. Organizacin Mundial de la Salud. Control de la enfermedad de Chagas. Informe Tcnico No. 905, Ginebra; 2002. 12. Schmuis GA. A resposta imune-humoral na infeco humana recente pelo Trypanosoma cruzi. Rev Patol Trop 1991; 20: 51-146. 13. Luquetti AO, Tavares SBN, Oliveira RA, Oliveira EC, Vaz MGM, Rassi A. Presena de anticorpos especficos da classe IgM nas diferentes formas clnicas da fase crnica da doena de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop 1996; 29 (Supl. I): 134-135. 14. Camargo ME. Fluorescent antibody test for the diagnosis of american trypanosomiasis. Technical modification employing preserved culture forms of Trypanosoma cruzi in a slide test. Rev Inst Med Trop So Paulo 1966; 8: 227-234. 15. Cerisola JA, Chaben MF, Lazari JO. Test de hemoaglutinacin para el diagnstico de la enfermedad de Chagas. Prensa Med Arg 1962; 49: 1761-1767. 16. Voller A, Draper C, Bidwell DE, Bartlett A. A microplate enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) for Chagas disease. Lancet 1975; 1: 426-429. 17. Guerreiro C, Machado A. Da reao de Bordet e Gengou na molstia de Carlos Chagas como elemento diagnstico. Brasil Med 1913; 27: 225-226. 18. Peralta JM, Magalhes TCr, Abreu L, Manigot DA, Luquetti A, Dias JCP. The direct agglutination test for chronic Chagass disease. The effect of pre-treatment of test samples with 2-mercaptoethanol. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1981; 75: 695-698. 19. Luquetti AO. Megaesfago e anticorpos anti-Trypanosoma cruzi. Rev Goiana Med 1987; 33: 1-16. 20. Saz-Alquzar A, Luquetti AO, Pereira JB, Moreira EF, Gadelha MFS, Garcia-Zapata MT. Estudo multicntrico: avaliao do desempenho de conjuntos diagnsticos de hemaglutinao indireta, disponveis no Brasil, para o diagnstico sorolgico da infeco pelo Trypanosoma cruzi. Rev Patol Trop 1997; 26: 343-374. 21. Malchiodi EL, Chiaramonte MG, Taranto NJ, Zwirner NW, Margni RA. Cross-reactivity studies and differential serodiagnosis of human infections caused by Trypanosoma cruzi and Leishmania spp; use of immunoblotting and ELISA with a purified antigen (Ag16386). Clin Exp Immunol 1994; 97: 417-423. 22. Schechter M, Stevens AF, Luquetti AO, Snary D, Allen AK, Miles MA. Prevalence of antibodies to 72-Kilodalton glycoprotein (GP72) in patients with Chagasdisease and further evidence of Zymodeme-Associated expression of GP72 carbohydrate epitopes. Infection and Immunity 1986; 53: 547-552. 23. Mendes RP, Hoshino-Shimizu S, Silva AMM, Mota I, Heredia RAG, Luquetti AO, Leser PG. Serological diagnosis of Chagasdisease: a potential confirmatory assay using preserved protein antigens of Trypanosoma cruzi. J Clin Microbiol 1997: 35: 1829-1834. 24. Moncayo A, Luquetti AO. Multicentre double blind study for evaluation of Trypanosoma cruzi defined antigens as diagnostic reagents. Mem Inst Oswaldo Cruz 1990; 85: 489-495. 25. Silveira JF, Umezawa ES, Luquetti AO. Chagas disease: recombinant Trypanosoma cruzi antigens for serological diagnosis. Trends Parasitol 2001; 17: 286-291. 26. Rabelo A, Luquetti AO, Moreira EF, Gadelha MF, Santos JA, Melo L, Schwind P. Serodiagnosis of Trypanosoma cruzi infection using the new particle gel immunoassay ID-PaGIA Chagas. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94: 77-82.

Bibliografa
1. Ferreira AW, vila SLM. Diagnstico laboratorial das principais doenas infecciosas e auto-imunes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 2. Luquetti AO, Rassi A. Diagnstico laboratorial da infeco pelo Trypanosoma cruzi. In: Brener Z, Andrade ZA, Barral-Neto M (eds) Trypanosoma cruzi e Doena de Chagas. 2nd. Edition. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 344-378. 3. Rassi A, Rassi Jr. A, Rassi GG. Fase aguda. In: Brener Z, Andrade ZA, Barral-Neto M (eds) Trypanosoma cruzi e Doena de Chagas, 2nd. Edition. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 231-245. 4. Freilij H, Altcheh. Congenital Chagasdisease: diagnostic and clinical aspects. J Clin Inf Dis 1995; 21: 551-555. 5. Strout RG. A method for concentrating hemoflagellates. J Parasit 1962; 48: 100. 6. Brener Z. Laboratory-acquired Chagas disease: an endemic disease among parasitologists? In: Genes and Antigens of Parasites: a laboratory manual. Fundao Oswaldo Cruz; 1984. p. 3-9. 7. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Gerncia Tcnica de Chagas. Normas de Segurana para infeces acidentais com o Trypanosoma cruzi, agente causador da doena de Chagas. Rev Patol Trop 1997; 26: 129-130. 8. Rassi A, Luquetti AO, Rassi Jr A, Rassi SG, Rassi AG. Chagas diseaseclinical features. In: Wendel, S., Brener, Z., Camargo, M.E., Rassi, A. (Ed.) Chagas Disease (American Trypanosomiasis), its impact on Tranfusion and Clinical Medicine, So Paulo: Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia; 1992. p. 81-101. 9. Luquetti AO, Dias JCP, Prata AR. Diagnstico y tratamiento de la infeccin congnita por Trypanosoma cruzi en Brasil. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38 (supl. II): 27-28.

30

Alejandro O. Luquetti

27. Martins Filho OA, Eloi-Santos SM, Carvalho AT, Oliveira RC, Rassi A, Luquetti AO, et al. Double-blind study to evaluate flow cytometry analysis of anti-live trypomastigote antibodies for monitoring treatment efficacy in cases of human Chagas disease. Clin Diag Lab Immunol 2002; 9: 1107-113. 28. Luquetti AO, Ponce C, Ponce E, Esfandiari J, Schijman A, Revollo S, et al. Chagasdisease diagnosis: a multicentric evaluation of Chagas Stat-Pak, a rapid immunochromatographic assay with recombinant proteins of Trypanosoma cruzi. Diag Microbiol Infect Disease 2003; 46: 265-271. 29. Zicker F, Smith PG, Luquetti AO, Oliveira OS. Mass screening for Trypanosoma cruzi infections using the immunofluorescence, ELISA and haemagglutination tests on serum samples and on blood eluates from filter-paper. Bull World Health Org 1990; 68: 465-471. 30. Andrade AL, Zicker F, Luquetti AO, Oliveira RM, Silva SA, Souza JM, et al. Surveillance of Trypanosoma cruzi transmission by serological screening of schoolchildren. Bull World Health Organization 1992; 70: 625-629. 31. Luquetti AO, Rassi A. Tratamiento especfico de la enfermedad de Chagas en la fase crnica: Criterios de cura convencionales: xenodiagnstico, hemocultivo y serologa. Rev Pat Trop 1998; 27 (supl): 37-51. 32. Rassi A, Luquetti AO. Specific treatment for Trypanosoma cruzi infection (Chagas disease). In: Tyler KM, Miles MA (Eds.) American trypanosomiasis. Boston: Kluwer Academic Publishers; 2003. p. 117-125. 33. Ministrio da Sade, Coordenao de DST/AIDS e COSAH. Telelab No.11. Doena de Chagas Triagem e diagnstico sorolgico em unidades hemoterpicas e laboratrios de sade pblica. Braslia, Manual; 1998. p. 75. 34. Luquetti AO, Miles MA, Rassi A, de Rezende JM, de Souza AA, Povoa MM, Rodrigues I. Trypanosoma cruzi: zymodemes associated with acute and chronic Chagasdisease in central Brazil. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1986; 80: 462-470. 35. Oliveira EC, Stefani MM, Luquetti AO, Vncio EF, Moreira MA, Souza C, Rezende JM. Trypanosoma cruzi and experimental

Chagas disease: characterization of a stock isolated from a patient with associated digestive and cardiac form. Rev Soc Bras Med Trop 1993; 26: 25-33. 36. Brumpt E. Le xnodiagnostic. Application au diagnostic de quelques infections parasitaires et en particulier a la Trypanosomose de Chagas. Bull Soc Pat Exot 1914; 7: 706-710. 37. Cerisola JA, Rohwedder R, Segura EL, Del Prado CE, lvarez M, Martini GJ. El xenodiagnstico. Imp Inst Nac Invest Cardiovasc 1974: 157. 38. Castro CN. Estudo longitudinal da parasitemia na doena de Chagas e sua correlao com a evoluo clnica. Rev Patol Trop 1995; 24: 323-432. 39. Pineda JP, Luquetti A, Castro C. Comparao entre o xenodiagnstico clssico e artificial na fase crnica da doena de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop 1998; 31: 473-480. 40. Basso B, Moretti ER. Deteccin del Trypanosoma cruzi por hemocultivo en pacientes con enfermedad de Chagas crnica. Medicina 1984; 44: 41-47. 41. Luz ZMP, Coutinho MG, Canado JR, Krettli AU. Hemocultura: tcnica sensvel na deteco do Trypanosoma cruzi em pacientes chagsicos na fase crnica da doena de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop 1994; 27: 143-148. 42. Castro AM, Luquetti AO, Rassi A, Rassi GG, Chiari E Galvo LMC. Blood culture and polymerase chain reaction for the diagnosis of the chronic phase of human infection with Trypanosoma cruzi. Parasitological Research 2002; 88: 894-900. 43. Ashall F, Yip-Chuck DAM, Luquetti AO, Miles MA. Radiolabeled total parasite DNA probe specifically detects Trypanosoma cruzi in mammalian blood. J Clin Microbiol 1988; 26: 576-578. 44. Moser DR, Kirchhoff L, Donnelson JE. Detection of Trypanosoma cruzi by DNA amplification using the polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1989; 27: 1477-1482. 45. Galvo LMC, Chiari E, Macedo AM, Luquetti AO, Silva AS, Andrade AL. PCR assay for monitoring Trypanosoma cruzi parasitemia in childhood after specific chemotherapy. J Clin Microbiol 2003; 41: 5066-5070.

31