FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : ………………………………….

I. DATA PENGAWAS PEMILU

Tahapan yang diawasi : Pungut Hitung
Nama Pelaksana Tugas : Aldy Novriansyah
Pengawasan
Jabatan : PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN
SUARA
Nomor Surat Perintah Tugas : ………………………………..
Alamat : Kp. Pasanggrahan RT/RW 003/004 Desa
Pasawahan Kecamatan Takokak
kab.Ciajur

II KEGIATAN PENGAWASAN
1 Kegiatan I
.
a. Bentuk Pengawasan : LANGSUNG
b. Tujuan : Memastikan Tidak Terjadi Pelanggaran
saat Pelaksanaan Pemungutan Suara dan
Perhitungan Suara
c. Sasaran : KPPS 06
d. Waktu dan Tempat : Hari Rabu Tanggal 14 februari 2024 pukul
07.00 Wib s/d 24.00 Wib.bertempat di TK
PEMBINA kp,Pasanggrahan Rt/Rw
003/004
III URAIAN HASIL PENGAWASAN
Pada hari ini,Rabu tgl 14 Februari 2024, Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) TPS 06 telah melaksanakan pemungutan suara dan perhitungan
suara di mulai dari pukul 07.00 wib sampai pukul ..... wib yang bertempat di TK
PEMBINA Kp. Pasanggrahan

Kelompon Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) tps 06 telah Menerima

Logistik atau Perlengkapan Pemungutan Suara dan perlengkapan Lainya Dalam
Pemilihan Umum tahun 2024 dari Panitia Pemungutan Suara (PPS) yang terdiri dari
1 Kotak Suara DPRD KAB, 1 DPRD PROV, 1 DPR RI, 1 DPD RI, dan 1 Kotak
PPWP , dengan jumlah DPT laki-laki 107, perempuan 106, jumlah DPTB
perempuan 1 dan laki-laki 1, dan Dpk laki-laki 1 dan perempuan 2.

Dengan Jumlah hak pilih yang memilih sebanyak 218 orang, dengan perolehan
suara sah untuk PPWP 212 dan suara tidak sah 6, suara sah DPR RI 193 dan
suara tidak sah 25, suara sah untuk DPD 182 dan tidak sah 36, suara sah DPRD
PROV 196 dan tidak sah 22 dan suara sah untuk DPRD KAB 208 dan suara tidak
sah 8 .

Adapun Perlengkapan Pemungutan Suara yang di terima tersebut:

1. Bilik Suara Pemilu yang berjumlah 4

2. Kantong Plastik Berisi Logistik Pemilu

IV INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa : …………………………………………..
a. Peristiwa : …………………………………………..
b. Tempat Kejadian
c. Waktu Kejadian
: …………………………………………..
: …………………………………………..
NIHIL
d. Pelaku : …………………………………………..
e. Alamat : …………………………………………..

2. Saksi-saksi:
 NIHIL
a. Nama : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
b. Nama : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

3. Alat Bukti:

NIHIL
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

4. Barang Bukti:

NIHIL
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

5. Uraian Singkat Dugaan Pelangaran:

NIHIL
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

6. Fakta Keterangan
NIHIL
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

7. Analisa
NIHIL
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

V INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu
b. Tempat Kejadian
NIHIL
: …………………………………………..
: …………………………………………..
c. Waktu Kejadian : …………………………………………..

2. Objek Sengketa
 a.
b.
Bentuk Objek Sengketa
Identitas Objek Sengketa
:
: NIHIL
…………………………………………..
…………………………………………..
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………..
d. Kerugian Langsung : …………………………………………..

3 Uraian Singkat Potensi Sengketa

……………………………………………………………………………………….
NIHIL
……………………………………………………………………………………….

Cianjur, 14 Februari 2024

Pelaksana Tugas,

Aldy Novriansyah
DOKUMENTASI PENGAWASAN