PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN BANGUN PURBA

DESA BANGUN PURBA BARAT
Alamat; Jln.Jend.Sudirman No. Aek Tangun Telp. Kode Pos 28557

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : KHOIRUDDIN, SE

Jabatan : KEPALA DESA BANGUN PURBA BARAT

Alamat : KEPALA BONDAR, RT 001 RW 004

DESA BANGUN PURBA BARAT

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Data atau Daftar Penerima
Program MCK Inpres (Tampungan Air Limbah Rumah Tangga) Tahun Anggaran 2024 yang
diajukan : Tidak Pernah Menerima Program yang sejenis (DAK, Hibah, dll) dilokasi
yang sama

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Saya yang menyatakan

Materai 10.000,-

KHOIRUDDIN, SE