KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA BARAT

MADRASAH …………………………………………………………………
Jl. .......................................................................................................
JAKARTA BARAT

BERITA ACARA PELAKSANAAN PKKM

Pada hari ini Senin tanggal 13 Desember 2021 bertempat di:

Nama Madrasah : MTs Al Khairiyah

NPSN : 60728761
Alamat Madrasah : Jl. Azalea II Perum. Taman Kedoya Baru Blok A3
Jakarta Barat

Berdasrakan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta
Barat nomor : ……………….. Tanggal …………….. 2021 Penilai PKKM :
Drs. H. Budi Haerawan, M.Si
telah melaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) yang dilakukan melalui observasi
sarana dan prasarana madrasah, verifikasi dokumen, dan wawancara oleh warga madrasah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penilai Jakarta,13 Desember 2021

Kepala Madrasah

Drs. H. Budi Haerawan, M.Si -------------------------------------

NIP. 196606161994031005 NIP.

Saksi Nama Tanda Tangan

1. Wakil Kepala Madrasah ……………………………. 1. ……………

2. Kasatlak ……………………………. 2. ……………