Permohonan Sertifkas! Kelalkan Kapal Perlkanan Nomor ict , 2022 Lampiran 4 (Satu) berks Hal Pormohonan Sertifikas! Kolaikan Kapal Perlkanan Kepada Yth, Kepala Pelabuhan Perikanan Samudera Kendari di Kendart Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap No. 1 Tahun 2022 tentang Pedoman Penerbitan Sertifikasi Kelaikan Kapal Perikanan, kami bermaksud untuk mengajukan permohonan pemeriksaan kelalkan kapal perikanan, maka dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. DATA PEMOHON Nama Pemohon ‘Alamat Pemohon Nama Pemilik Kapal Nama Penanggung Jawab ‘Atamat Pemilik Kapal Nomor SIUP, Nomor Telepon ee Jenis Permohonan (Penerbitar/Pembaruan)* I DATA KAPAL PERIKANAN Nama Kapal Nama Kapal Sebelumnya Tahun Pembangunan Kapal Tempat Pembangunan Kapal ‘Tanda Pendaftaran Kapal Tanda Selar ‘Tanda Panggilan (call sign) Nomor Register Kapal Tonase Kapal (GT/NT) Dimensi Utama Kapal (meter) : LOA ‘Merek Mesin Kapal Nomor Mesin Kapal Tipe Mesin Kapal Daya Mesin Induk Jumlah Palka (unit) Kapasitas Palka (m3) Jenis Alat Penangkapan tkan Jalur Penangkapan Ikan 1 Jumiah Anak Buah Kapal Dipindai dengan CamScannerMI, PERNYATAAN KESIAPAN PEMERIKSAAN ( beri tanda v) ‘Bemnik apa nakhoda kapal, perwira, danlaina Rain mater bornda datas kapal | 0 Slop ddan _memborian Informasl yang diperuikon solama pomerhanan 9K 48H | sey gig Derlangsung. _ _ — | Pemik kapal naiioda hapal, perwira, Ganvalau fahing maslor monghormall dan | 0 Blap ‘member kolekeaan bagi potugne untuk memporcl data dan iform99l YANG | sum slap ‘dbutuhhan eesval ketentvan, lama pemriksaan fk kapal borlangsung al 3 Pema kapet naka kop, porwrn, davatau fahing mast tidak mongirtimidas! | 1 Gap jpetugas darvatau momaksakan halal yang tidak sosvl kondisl dt lapangan dan 19 Hak esol Kotenvan Baa Sap | “F” epal telah Barada dr galangan, pelabunan perkanan,polabuhan unum, atau [0 Slap poraan sekiarTokaslgelangan, pelabuhan perkonan alau polabuhan UUM | sam Sip dengan posisl badan kapal dapat foto dengan mudah, sokurang-kurangnys tecinat Wentias kapal (nama kapal, tanda solar, tanda pendafiaran kapal pertanan), bak dart sa ki dan/etu Kanan sorta sis! muka darvatau belakang | bagian geladak, lambung, bangunan alas, dan mesin induk Vdak sedang dalam | 0 Siep ee (Bolum Slap | Uinennngan diate Kapal dalam Kondil bora TSiep Bolum Siap “at Penangkapon an Telah Gigolo datas Kapal dan slap untuk dperisa Sep Belum Siap 'T_| Palka than dalam Keadaan slap untuk dlakokan pemerksaan Osan (OBelum Siap IV. PERNYATAAN (beritanda V) © Dengan ii saya menyatakan bata 1.» Seluruh dokumen yang dipersyaatkan dalam seluuh rangkalan proses pemerksaan ketakan kapol perianen, sek permohonankelakan kapal perkanan pelaksonaan pemerksaan di lapangan dan ‘Salam lampiran laporan has pemenksaan ‘daloh borat dan san dan derbtkan ole stant yang berwonang 2. Bilamana dtemukan kelidakbenaran daniatau kelidaksbsahan dokumen dimaksud, maka seloruh rangkaian proses penerbilan kelakan kapal pericanan dinyatakan balal, dan seluruh akibat dari ketidakbenaran danvatau ‘ketdakabsahan dokumen tersebut_ menjadi tanggung jawad kami sepenuhaya 3. Dalam hal petugas pomeriksa kelakan kapal perkanan Udak dapat melaksanakan pemerksaan ‘elaixan kapal perikcanan yang clakbatkan ketdaksiapan kapal di waktu danlokasl yang dtentukan, ‘maka proses pemerksaan dinyatakan bata Dipindai dengan CamScanner