Formulir B2

Jl. RA. Kartini No. 33 Kel. Warujayeng Kec. Tanjunganom

Email : panwascamtanjunganom@gmail.com

FORMULIR TEMUAN
Nomor: ……./Reg/TM/PL/Kec-Tanjunganom/16.15/II/2024

1. Data Pengawas yang menemukan:**

a. Nama : TEGUH AJI SAPUTRO
b. Jabatan : PKD
c. Alamat : Ds. Malangsari
2. Identitas Terlapor
a. Nama : ............................................
b. Alamat*** : ............................................
c. No.Telp/HP**** : ............................................

3. Peristiwa yang ditemukan:

a. Peristiwa : Banner Calon DPD RI
b. Tempat Kejadian : Ds. Malangsari
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ..............................................
d. Hari dan Tanggal diketahui : ..............................................

4. Saksi –saksi:****
1) Nama :.............................................
Alamat :.............................................
No.Telp/Hp :.............................................

2) Nama :..............................................
Alamat :............................................
No.Telp/Hp :..............................................

5. Bukti-Bukti:
a. Surat Tugas Pengawasan Nomor : ………….
b. Laporan Hasil Pengawasan Nomor : ………….
c. …………………………………………………………………
d. dst

6. Uraian singkat kejadian:

Pada hari Senin, 29 Februari 2024, Pukul 10.00 WIB, Teguh Aji Saputro selaku PKD
Malangsari melakukan Pengawasan Alat Peraga Kampanye Capres-Cawapres, Caleg DPRD
Kabupaten-Provinsi, DPR RI dan DPD RI Provinsi Jawa Timur yang terpasang di wilayah dan
tempat strategis di Ds. Malangsari. Dalam pengawasan tersebut, PKD memperoleh temuan yang
dianggap melanggar aturan, APK Calon DPRD Kabupaten Atas Nama Kusnul Kholimah.
Adapun APK tersebut Terpasang di Gedung Pemerintahan( Kantor Desa ) Di Jl Raya
Warujayeng – Nganjuk,Malangsari.
Tanjunganom 29 Februari 2024
Panwaslu Kecamatan Tanjunganom

Dyan Fendi Surya Kusuma, S.Pd

Ketua Panwaslu Kec. Tanjunganom

* diberi nomor register Temuan

** diisi nama Pengawas Pemilu yang menemukan dugaan pelanggaran
*** jika alamat tempat tinggal Terlapor tidak lengkap/tidak diketahui, cukup disebutkan
dusun/desa/kelurahan
**** tidak wajib diisi
***** diisi sesuai dengan nama lembaganya