SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : JEFRI
Tempat/Tangggal Lahir : Sei Guntung, 05 Juni 1969
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp Tengah Rt 002 Rw 002 Kel Lubuk Semut
Telepon/HP : 08126117739

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : NATASYA

Tempat/Tangggal Lahir : Tanjung Balai Karimun, 29 Oktober 2009
NISN : 0099520558
NPSN : 69775679
Nama sekolah : SMPS IT Darul Mukmin Karimun
Alamat : Kp Tengah Rt 002 Rw 002 Kel Lubuk Semut

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan
oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional,
Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes
dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak
saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri
Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

………………., ………… 2024

Orang tua/Wali

(....................................)