CAPÍTULO 2

ESTUDIO COMPARATIVO DE
LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
ORALES EN ESPAÑA, EUROPA Y ESTADOS
UNIDOS: UNA APROXIMACIÓN

"Existen tres formas de mentiras: la ausencia de la verdad,

las falsas verdades y las estadísticas"
(anónimo)

JOSÉ LUIS NEYRO BILBAO

INTRODUCCIÓN

En el momento actual, cuando los intereses comerciales de las Industria

diferentes multinacionales de la industria farmaceútica, pugnan Farmacéutica
continuadamente por ampliar más y más sus mercados, tratar de
obtener información fidedigna sobre las cifras de ventas de
anticonceptivos orales (AHO) en diferentes países o regiones del mundo
es, cuando menos, tarea de titanes. Los medios de comunicación nos
informan, casi a diario, de grandes operaciones financieras, de enormes
fusiones empresariales, de abultadísimas cifras de negocio y
facturación,... y entre ellas siempre están presentes algunas de las
grandes compañías de la industria farmaceútica.

A pesar de ello, alcanzar el conocimiento real de sus cifras de ventas en

un segmento determinado del mercado es, cuando no imposible,
definitivamente muy dificultoso; la intención de este autor era la de
realizar ciertamente el análisis comparativo sobre el consumo real de
AHO en países de nuestro entorno, tal como promete el título de este
capítulo. Sin embargo, en honor a la verdad, el subtítulo, haciendo
referencia a "una aproximación" se acerca de forma más precisa a lo
que el lector encontrará en las siguientes páginas. He de confesar
desde esta introducción que ha sido extraordinariamente complicado
tener acceso directo a datos reales de consumo, a cifras globales como
número de envases vendidos totales del estado, cifras relativas en
relación con el resto de la Unión Europea, análisis comparativo de
ventas de un mismo grupo productor en diferentes países en los que
dicho grupo tiene presencia establecida,... etc. Algunos de esos datos,
simplemente, se echarán en falta por inexistentes a nuestro alcance.

Sin embargo, y en honor a la verdad, es preciso decir también que el Administración

acceso a una información veraz no es difícil solo del lado de la industria
farmaceútica; la Administración no se lo pone fácil tampoco al ciudadano
sencillo que trata de conocer información fidedigna sobre la población a
la que pertenece. Citaré a continuación, sólo algunos ejemplos que
aseveran la afirmación anterior:
• La última "encuesta de fecundidad" publicada por la administración
central española referida al conjunto de nuestro país, data nada menos
que de 1985 ü) . Huelga todo comentario si, en un análisis superficial y
sencillo, comprobamos lo mucho que ha variado la sociedad española
en los últimos doce años tan solo ateniéndonos a lo recogido en las
hemerotecas. Se ha afirmado en este sentido que, al igual que se ha
constatado en algunos países de nuestro entorno geográfico y cultural,
parece tomar cuerpo una variación en las curvas que demuestran un
cierto grado de recuperación de la natalidad de nuestro país. Si eso es
cierto, y parece serlo, es también altamente probable algún cambio en el
empleo de métodos anticonceptivos que, oficialmente, no podremos
constatar hasta la publicación de una nueva encuesta general de
fecundidad española.

• En dos documentos oficiales provenientes del Instituto Nacional de

Estadística publicados en dos diferentes años aún cercanos en el
tiempo,
como son el "Anuario Estadístico 1994" (2) y "España en cifras-1996"
(3), se afirma sin rubor ninguno que la población total española referida
al Censo General de Población de 1991 era, respectivamente,
39.433.942 habitantes (2) y 38.872.268 personas (3) : apenas medio
millón de conciudadanos que se volatilizaron entre uno y otro
documento, sin explicación alguna (exactamente 561.674 personas).

• En el mismo sentido, y con las mismas fuentes aludidas, la población

femenina en el mismo año era, respectivamente, según datos oficiales,
20.095.859 (2) ó 19.835.822 (3); apenas un cuarto de millón largo de
diferencia (exactamente 260.037 mujeres) entre ambos documentos.

Se comprenderá así fácilmente, y los ejemplos podrían multiplicarse,

que cualquier intento de análisis científico serio sobre el consumo de
anticonceptivos orales en nuestro país y en nuestro entorno
sociopolítico, Europa y USA, deba quedarse en una simple
aproximación al problema y eso, y no otra cosa, es lo que honesta y
sinceramente intentaremos en los cortos comentarios que siguen a
continuación. Cambio sociológico

En cualquier caso, analícense las cifras que se analicen, en lo que

respecta a nuestro país, el panorama de la anticoncepción ha variado
extra ordinariamente en los últimos 25 años. Si científicamente ese
período de tiempo es una eternidad, sociológicamente, en virtud de los
múltiples acontecimientos de todo orden que han sucedido en nuestro
país, el mismo período se nos antoja una completa era; véase, si no que
en 1970 el régimen político era diferente que el actual, la dictadura
anulaba los procedimientos democráticos, estaban penalizados por ley
la esterilización masculina y femenina y no es sino hasta el final de esa
década que los anticonceptivos orales son oficialmente despenalizados
y finalmente liberalizados.

Se entenderá así fácilmente la diferente tasa de fecundidad que, no sólo

en nuestro país, sino los de nuestro entorno cultural o socioeconómico
han experimentado entre, por ejemplo, 1970 y 1992. Entiéndanse estos
cambios en virtud, entre otros muchos, de las consecuencias que para
el mundo occidental tiene la gran crisis del petróleo de 1973 y
siguientes, con el desmoronamiento y reconversión de la industria
pesada siderúrgica y naval de los años inmediatamente subsiguientes.
Así, será fácil entender (tabla nº 1), las diferentes tasas de fecundidad
que se nos muestran para comprender hasta qué extremo el mundo
occidental amplia la utilización de muy diferentes métodos de
anticoncepción, regulando, a la baja, su natalidad.

La tasa de fecundidad mundial en 1992 era 3.1, mientras que para los Tasas de
países industrializados era tan solo de 1.8, con índice en 1992 (1970 = fecundidad
100) respectivamente 63 y 76. En el mismo período de tiempo, nuestro
país (tabla n° 1) presentaba una tasa 1.2 con un índice de tan solo 41, la
más baja con mucho de los países industrializados que nos son más
cercanos como los del ámbito de la Unión Europea. Tras el boom
natalicio de los años sesenta, España entra en los años setenta y más
en los ochenta en una sistemática y continuada reducción de su
natalidad, lo que le lleva a unas tasas de fecundidad en los noventa
extremadamente bajas. Recuérdese que el nivel de reemplazo de la
población está estadísticamente fijado en 2.1 hijos/mujer (3), lo cual nos
lleva a un saldo vegetativo "cero" durante muchos años de los
transcurridos en el principio de la actual década.

Así pues, en el marco de este panorama sociológico, tan solo levemente

apuntado (pues no es éste el lugar para un análisis socio-demográfico ni
la preparación de este autor la ideal para abordarlo), tomemos en
consideración cuál es la situación del consumo de AHO en nuestro país,
tratando de establecer con las dificultades anotadas arriba, cuáles son
las diferencias respecto a Europa y a los Estados Unidos de
Norteamérica (USA).

CONSUMO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES EN ESPAÑA

Lo decíamos anteriormente: hasta que no se publique una nueva, Consumo de AHO

hemos de referirnos aquí a los datos de la encuesta de fecundidad en España
publicada en nuestro país en 1985 (1). Según ella (tabla n° 2),
prácticamente todas las mujeres conocían la existencia de, al menos, un Encuesta de
método contraceptivo eficaz, concretamente el 98.63% de todas ellas. fecundidad de 1985
Prácticamente el mismo número de mujeres, un 97.63%, conocía de la
existencia de los anticonceptivos orales. Nada nuevo si consideramos
los cambios en política sanitaria y en calidad-cantidad de información
que la población recibe al respecto desde la liberalización de los AHO
en el final de la década de los setenta. Seguramente, aquí, tuvo que ver
la creación y generalización de los Centros de Planificación Familiar que
en aquellos momentos se abrieron a todo lo largo de nuestra geografía.

A pesar de estas cifras, no deja de sorprendernos que aún exista casi

un 1% de la población femenina total española que ignore completa
mente la existencia de algún método contraceptivo (nada menos que
77.346 españolas estaban en esa inopia contraceptiva en 1985).

De los ocho millones largos de mujeres que declaraban haber oído

hablar de AHO (tabla n.° 2), más de la tercera parte los ha usado en
algún momento de su vida (tabla n.° 3), exactamente un 33.14%
(2.737.907 mujeres en 1985). Es preciso aclarar aquí al lector, que en la
lectura de esta tabla, en un intento por simplificar, el autor ha agrupado
a todas aquellas mujeres que han usado, al menos una vez en su vida,
cualquier otro método contraceptivo que no sea AHO; de ahí que este
epígrafe no se acompaña de porcentaje alguno y es una cifra
(9.381.533) netamente superior en números absolutos a la población
total femenina de 1985 que se cifraba en 8.262.336 mujeres.

Con ser estos datos importantes, no deja de sorprendernos que aún otro 1/3 españolas nunca
tercio de la población femenina de esa época, un 33.46%, no había usa
utilizado nunca ningún método contraceptivo; en esta situación estaba anticoncepción
nada menos que el 16,03% de las casadas. Habrá que colegir así que
una de cada seis mujeres españolas emparejadas, casadas, de 1985,
no planificaban jamás sus embarazos... o al menos no reconocían
haberlo hecho nunca (1,2).

Respecto al tema central de nuestro estudio, empleo de AHO, su Usuarias de AHO

utilización es mucho más frecuente entre casadas (41.94%) que entre
solte ras (11.14%); téngase en cuenta que entre estas últimas, hasta un
76.97% (3 de cada 4) no reconocían utilizar ningún método
anticonceptivo en toda su vida (tabla n.° 3). Si desmenuzamos,
agrupando los estados civiles, ese 33.14% de mujeres españolas
usuarias de AHO, es preciso decir que son las que han empleado este
método en algún momento de su vida; se calcula, sin embargo, que el
nivel de usuarias actuales es de aproximadamente el 14-16% del total
de mujeres en edad fértil con mayor susceptibilidad de uso, las
comprendidas entre los 18 y 44 años de edad: y esto, en datos del
censo de 1991 (1,4,5) representa aproximadamente 1.300.000 mujeres.

Cabe comentar finalmente de la tabla n° 3, que se han omitido, en aras

de la simplificación, los métodos anticonceptivos de las mujeres en otros
estados civiles (viudas-separadas-divorciadas-en nulidad); destaca
entre ellas que la AHO es el método de elección entre las separadas y
divorciadas (42.53 y 72.36% respectivamente), ocupando el tercer
método más usado entre las viudas, tras el coito interrumpido (31.46%)
y el preservativo (21.28%). Parecería, curiosamente, que las viudas
dejan a sus compañeros sexuales la responsabilidad de la
contracepción y que, seguramente también por la edad media de este
grupo, el empleo de AHO tan solo se reconoce en una de cada cinco
viudas (19.09%) (1).

En el capítulo de qué tipo de anticonceptivo oral emplea la mujer Cambio de

española (tabla n° 4) es muy destacable el definitivo cambio de preparados
tendencia que se ha producido en los últimos 6 años: así, en 1992 el anticonceptivas
61.2% empleaba AHO de los "clásicos" con gestágenos de II
generación-AHO GII y tan solo un 26.1% se decantaba por los AHO con
gestágenos de III generación-AHO GIII (8.82 contra 3.77 millones de
ciclos respectivamente para ambos grupos de fármacos). A medida,
probablemente, que el ginecólogo ha ido apreciando las ventajas de
AHO GIII, estas cifras se han ido invirtiendo y eran 51.7% versus 34.8%
en 1993; 45.0% versus 41.8% en 1994; 37.8% versus 49.7% en 1995;
35.6% versus 50.9% en 1996, estabilizando ambas tendencias,
decreciente para AHO con GII y ascendiente para AHO con GIII en 1997
en que los porcentajes eran respectivamente 34.7% y 51.8% (cifras
absolutas en millones de ciclos en la tabla n.° 4).

En el mismo período de tiempo, los AHO con antiandrógenos (en

nuestro país solo existe como tal una formulación medicamentosa)
mante nían sus cifras en torno al 12.7% en 1992, hasta el 13.5% para
1993-1996-1997. Seguramente, es éste un segmento de mercado
estable condicionado no sólo por la necesidad de anticoncepción, sino
por las características endocrinológicas de las usuarias de estos
preparados (consumos cifrados alrededor de 1.9-2 millones de
ciclos/año).

Muy curioso resulta sin embargo el análisis de los crecimientos, Influencia de

positivos o negativos, de los consumos de AHO en nuestro país. Así, información
AHO GIII creció un 39.7% en 1993 respecto del año anterior,
enlenteciendo este incremento a un 21.6% en el año siguiente y a un
18.7% en 1995. Fue en este año cuando se produjo la polémica, más
periodístico-sensacionalista que científico-responsable, de su relación
con la trombosis venosa profunda; en 1996, el incremento en cifras de
ventas fue tan solo del 4.4% respecto de 1995. Similar circunstancia la
sufrieron los AHO con antiandrógenos cuando en los años 1994 y 1995
sus cifras decrecieron respectivamente 0.7% y 5.9% respecto de los
años inmediatamente anteriores. Recordemos aquí la encendida
polémica que surgió precisamente en ese período de tiempo, acerca de
la no demostrada relación entre el empleo del Acetato de Ciproterona
(AHO-AA) y el desencadenamiento de neoplasias hepáticas malignas.
Cuando la polémica cedió y las aguas volvieron a su cauce para AHO-
AA, ello coincidió en el tiempo con el affaire GIII- trombosis venosa
profunda, con lo que en 1996 los AHO con antiandrógenos repuntaron
hasta un 10.2% respecto al año precedente.

Fenómenos parecidos, curiosamente, han sido evidenciados por otros

autores en otras latitudes. Hoy podemos afirmar sin embargo, que
ningún otro producto farmacéutico ha sido tan profusamente estudiado y
tan seguido meticulosamente en el tiempo como AHO, con estudios que,
en ocasiones, permanecen abiertos hasta 30 años después de su inicio.
Basta recordar aquí los estudios de cohorte del Royal College of
General Practitioners (RCGP) o el de Oxford Family Planning
Association, con el que varias generaciones de médicos hemos
aprendido sobre los efectos e interacciones de muy diferentes
formulaciones y dosis de AHO. Pues bien, seguramente porque la razón
fundamental y última del empleo de estos fármacos es el control de la
natalidad, su estabilidad en el tiempo en términos de consumo se han
visto periódicamente infundidos por la publicación de artículos que
venían a interferir grandemente en las tendencias que diversas
poblaciones manifestaban en los tiempos inmediatamente anteriores a
esas publicaciones (6) . Lo decíamos antes para explicar lo sucedido en
el consumo de AHO en la España de los noventa y se puede
argumentar históricamente con otros hitos que resultaron impactantes
en su tiempo. Así, sucedió que las tasas de abortos para Inglaterra y
Gales cambiaron su pendiente y sufrieron un punto de inflexión claro,
hacia arriba, (ver figura nº 1) con la publicación de cuatro estudios que
ya son históricos (7):

• En 1977 el aludido RCGP publicó sus primeras observaciones sobre el ll uso de AHO
riesgo de mortalidad entre las usuarias de AHO (8). A este estudio siguió ll
un descenso en el consumo de AHO y un consecutivo incremento en la ll abortos voluntarios
tasa de abortos en Inglaterra y Gales.

• Unos años más tarde, en 1983, Pike relacionó el empleo de AHO con
el cáncer de mama (9) y Vessey publicó sus hallazgos relacionando el
uso de la píldora con el cáncer de cérvix uterino (10). Idéntico resultado
en el incremento de abortos, que ascendieron durante los 4-5 años
subsiguientes.

• Finalmente, en 1987, el mismo grupo de Vessey (11) retomó el tema

de píldora y cáncer de mama, argumentando un incremento en la
prevalencia de éste entre las usuarias tempranas de AHO. Nuevamente,
la tasa de abortos se incrementó hasta 1992 como consecuencia
posiblemente del abandono parcial de AHO por una significativa porción
de usuarias (ver figura n° 1).

Probablemente, estas controversias nos han hecho profundizar en el

conocimiento de AHO pero, finalmente, hoy está fuera de duda la
seguridad de estos fármacos (12), aunque no es éste el capítulo donde
el lector deberá buscar evidencias a este respecto.

CONSUMO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES EN EUROPA

En el caso de Europa debemos introducir, respecto a lo que se Consumo de AHO

comentaba para el particular caso de Espaíia, dos variables diferentes en Europa
en el análisis del consumo de AHO cuales son:

• La presencia de los anticonceptivos con "progestágenos sólo", no

comercializados aún en nuestro país. Su consumo es muy marginal y se
mantiene estable en alrededor del 3.2-3.3% del total para el período
1992-1997 (ver tabla n.° 4): en cifras absolutas, las ventas oscilan entre
8.6 millones de ciclos para 1992 y 9.5-9.3 para el período 1995-1997.

• AHO conteniendo Dienogest, tampoco comercializados en nuestro

país. Su empleo se inició en Europa, en forma experimental, en 1993,
no comercializándose hasta 1995. Sea como fuere, tan solo representan
sobre el total de ciclos, un 0.8% en el año de su comercialización (2.3
millones de ciclos), un 1,6% en 1996 (4.6 millones) y un 1,7% en 1997
(4.8 millones). Este incremento puede considerarse igualmente marginal
respecto del total.

Mayor relevancia supone el análisis de los tres grandes grupos de AHO

que considerábamos en el caso de España, a saber: AHO clásicos, AHO
con gestágenos de tercera generación (AHO-GIII) y AHO con
antiandrógenos (AHOAA). Respecto de los primeros, el reparto es
mucho más equitativo observándose para AHOGIII un crecimiento
negativo a favor de los AHO con gestágenos de segunda generación o
AHO clásicos, como consecuencia de la crisis de finales de 1995, ya
comentada anteriormente, pero en contra de la tendencia positiva
general de todo el mercado, como se observa también en los datos
globales del mercado europeo (13).

En este punto deberemos decir que el mercado global en Europa tiende En Europa el
a la estabilización, sino con tendencia al crecimiento negativo: así entre consumo
1993 y 1995 se apreciaron incrementos en torno al 2.0-2.3% para parece estabilizado
decrecer un 1.6% en 1996 y un 0.2% en 1997. En idénticos períodos,
España siguió un comportamiento muy errático y sin claras tendencias
(ver tabla n.° 5), en virtud de diferentes variables, imposibles de valorar
adecuada y completamente en este momento.

Sin embargo, en el caso de Europa, y aunque es demasiado temprano

para hacer análisis globales, es claro que el mercado entra en declive,
aunque no nos atreveríamos a decir en recesión, al variar la tendencia
hacia la baja desde 1994 (ver tabla n.° 5); probablemente, el dato
deberá evaluarse con más años de perspectiva para comprobar si los
291 millones de ciclos vendidos en 1995 (tabla n.° 4) marcan de verdad
un máximo histórico.

Comentario aparte merece el consumo de AHO-AA en Europa pues, si

bien mantienen unas cifras estables en torno a 14.4 millones de ciclos
en 1992 hasta 15.1 millones de ciclos en 1997 (lo que representa
porcentualmente alrededor de un 4.9-5.6% más o menos estable) (tabla
n.° 4), sin embargo, si analizamos las variaciones de crecimiento
respecto del año anterior, veremos como su particular crisis de 1994 le
supuso a este grupo farmacológico un auténtico descalabro: en 1993
había crecido un 8.4% para pasar a un crecimiento exiguo del 0.6% en
1994. El año siguiente le supuso un decremento de 8.2% (14.4 millones
de ciclos), tendencia que se invirtió en 1996 con crecimiento del 3.8%
(14.97 millones de ciclos), estabilizándose en 1997 con un 0.9% (15.10
millones de ciclos). Habremos de concluir nuevamente que las
informaciones científicas más o menos, convenientemente
magnificadas, pueden hacer tambalear también los mercados de
anticonceptivos orales.

CONSUMO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES EN USA

Para analizar esta parte del mundo es tentador empezar diciendo que Consumo de AHO
es USA son un país excesivamente grande y complejo como para ser en USA
analizado en su conjunto. Aunque tópico, el comentario puede ser
acertado cuando un observador se acerca al tema del consumo de
anticonceptivos orales en el país científicamente líder del mundo.

Efectivamente, con una población casi ocho veces superior a la nuestra, Peculiaridades USA
de toda la cual casi 58 millones son mujeres de 15 a 44 años de edad
potencialmente usuarias de anticoncepción oral, tan solo hay 16,8
millones de usuarias de AHO reales (14) (15), Esto representa tan sólo
un 29.01% del total de población femenina cuando para nuestro país
habíamos dado la cifra relativa de un 33.14% (tabla n° 3). De hecho, si
ampliamos el margen de posibles usuarias hasta los 50 años, tan sólo
un 25% de todas ellas consumen AHO, para un total de población
femenina en este margen de 15-50 años, de 66.2 millones de
americanas (14). ¿Por qué? Seguramente resultaría baladí apuntar aquí
tan solo unas pocas razones que pudieran adjudicarse con acierto a una
masa de población potencialmente consumidora como 66.2 millones de
personas. Sin embargo, nos atreveremos a aventurar que tiene que ver,
de alguna forma, la exigencia absoluta de seguridad del consumidor
americano medio y la consecutiva judicialización de la medicina en USA.

De hecho, el mercado no crece en términos absolutos sino en números

casi despreciables para estas magnitudes (tabla n.° 4) y cuando se
analizan los incrementos porcentuales respecto a años anteriores (tabla
n.° 5) las variaciones de unos años a otros son tan erráticas, al menos
en el analizado período 1992-1997, como denotábamos para nuestro
propio país.

Es destacable, analizando ya grupo farmacológico por grupo (tabla n.° Notable incremento
4) que el consumo mayoritario corresponde a anticonceptivos de corte consumo de
clásico, provistos de gestágenos de segunda generación con gestágenos de
porcentajes que son como siguen: 98.2% en 1992; 90.9% en 1993; 3ª generación
83.3% en 1994; 78.5% en 1995; 77.2% en 1996; 76.8% en 1997.

De forma estrictamente paralela pero en sentido inverso, los AHO

provistos de gestágenos de tercera generación incrementan
notablemente su posición en el mercado USA comenzando en 1992 con
medio millón de ciclos vendidos (0.7% del total) para pasar a un 7.8%
en 1993, 15.1% en 1994 (11.8 millones de ciclos), 19.9% en 1995 y
estabilizándose en 1996-1997 con unos 21.0 y 21.1% respectivamente
(lo que da unas cifras absolutas de 17.4 y 17.5 millones de ciclos
vendidos en esos años referidos). Es apreciable la fuerte entrada de
este grupo farmacológico en USA que explica las variaciones en el
consumoventa, respecto del año anterior:

- 1993: 1072.1% de incremento.

- 1994: 90.6% de crecimiento respecto a 1993.
- 1995: 34.6% respecto a 1994.
- 1996: 9.3% respecto a 1995.
- 1997: 0.3% respecto a 1996.
Los progestágenos solos en los Estados Unidos de América se
mantienen también en un marginal 1.1-1.8 del total de AHO consumidos
en el período 1992-1997, de forma similar a como señalábamos en el
global europeo, con cifras globales que oscilan entre 0.8 millones de
ciclos para 1992 y 1.49 millones de ciclos en 1997 (tabla n.° 4). No nos
merecen más comentarios.

COMENTARIOS FINALES

Resulta poco menos que imposible establecer algunas conclusiones Comentarios

finales para unas cifras tan diversas y sujetas a tantos cientos de
circunstan cias que, en cada país, en cada región, explicarían las
diferentes tasas y tendencias.

Sin embargo lo anterior, es evidente que el mercado de anticoncepción

oral no crece en España y en Europa como cabría esperar en función de
su probable eficacia y de su elevadísima seguridad (tabla n.° 4); el
número de ciclos vendidos se mantiene en ambos lugares más o menos
estable y, si bien crece levemente en números absolutos en USA (tabla
n.° 4), el análisis porcentual de los incrementos anuales entre 1992 y
1997 (tabla n.º 5), nos devuelve a una realidad errática en su tendencia
y con, en todo caso, leves modificaciones respecto del año
inmediatamente anterior.

BIBLIOGRAFÍA

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