KPPS …………….

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: /PY.01.2-SD/61.12.01.2017/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

SUDAH DITERIMA DARI : Sekretaris PPS Desa Parit Baru
UANG SEBESAR : Rp ………………………………………..
: ……………………………………………..(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport Ke Kecamatan Sungai Raya
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS Desa Parit Baru
Nomor …………. Tanggal ……….

Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka
Pada tanggal : ………………………………………..
Tujuan tempat : ………………………………………

Dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1 Hari x Rp. …………….. Rp. ……………………..

Jumlah Rp. ……………………….

Parit Baru, …………………………….
Yang membayar,
Sekretaris PPS Desa Parit Baru Yang Melakukan Perjalanan

……………………. …………………………….

Berangkat Dari : …………………………… Tiba di : …………………………………

Pada tanggal : …………………………… Pada tanggal :
ke/menuju : ……………………………
Ketua KPPS

……………………….. ………………………………
Berangkat Dari : Kecamatan Sungai Raya Tiba di :Sekretariat Desa Parit Baru
Pada tanggal : ………………………… Pada tanggal : 07 Januari 2024
ke/menuju : ……………………………..
"Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Ketua KPPS

………………………………
………………………….