SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………
Jenis Kelamin :………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia:……………………, …………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan :………………………………………………
Alamat :………………………………………………
……………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Braja
Sakti berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa Braja Sakti
Nomor: 106/PP.04.01/1807/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Braja Sakti, Desember 2023

Pendaftar,

(…………………………)