PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG No.

RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
Tgl.Lahir/Umur :
UPTD PUSKESMAS SIMPANG KIRI Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Desa Simpang Kiri Kecamatan Tenggulun Kode Pos 24477 Agama : 0 0
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN PASIEN Alamat :
PENYAKIT TIDAK MENULAR
No. urut Pendidikan : Pendidikan Terkahir :
Tanggal Kunjungan I : Pekerjaan :
No. Hp : Status Perkawinan :
Email : Gol Darah :
Agama : Berat Badan :
No BPJS : Tinggi Badan :
Keluhan Utama : Lingkar Perut :
IMT :

Riwayat PMT pada diri sendiri Riwayat PMT pada diri Keluarga
Diabetes Ya/Tidak/Tidak Tahu Diabetes Ya/Tidak/Tidak Tahu
hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu
Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu
Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu
Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu
PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu
Thalassernia Ya/Tidak/Tidak Tahu Thalassernia Ya/Tidak/Tidak Tahu
Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu

FAKTOR RESIKO

Merokok : Ya, Setiap Hari/ Ya tidak setiap hari Kurang Aktifitas Fisik
Kurang Makan Sayur Buah : Ya, Setiap Hari/ Ya tidak setiap hari Konsumsi Alkohol
Konsumsi Gula> 4 Sdm/Hari : Ya, Setiap Hari/ Ya tidak setiap hari Stress
Konsumsi Garam > 15dt/Hari : Ya, Setiap Hari/ Ya tidak setiap hari Terpapar Asap Rokok
Konsumsi Minyak/Lemak > Sdm/Hari : Ya, Setiap Hari/ Ya tidak setiap hari

Hasil Pemeriksaan:
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1 Visum Mata Mata Kanan ( Normal/Tidak Normal ) Mata Kanan ( Normal/Tidak Normal )
2 Katarak Mata Kanan ( Ya / Tidak ) Mata Kiri ( Ya / Tidak )
3 Gangguan Pendengaran Telinga Kanan ( Ya / Tidak ) Telinga ( Ya / Tidak )
4 Pemeriksaan IVA Positif Negatif
5 Pemeriksaan Sadanis Ada Benjolan Tidak Ada Benjolan
6 Pemeriksaan Gula Darah GDS= mg/dl GDP mg/dl
7 Pemeriksaan Kolestrol mg/dl mg/dl
8 Pemeriksaan asam urat mg/dl mg/dl
Carta Prediksi Faktor Resiko Tingkat Resiko
9 PTM ( Khusus Usia > 40
Tahun)
 Planing / Rencana Tindak Lanjut :

TINDAK LANJUT
1. Pulang, Berobat Jalan, Dirawat
2. Dirujuk Ke …………………………………………………………………Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak Dirawat : ………………………………………………………………………………………………………
4. Meninggal : ……………………………………………………………………………………………………………..
Sebab Meninggal …………………………………………………………………………..

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal : Tanggal :

Jam : Jam :

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

( nama terang dan tanda tangan ) ( nama terang dan tanda tangan )