FORMULIR KELENGKAPAN DATA KIP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALU! KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2024 |. DATA PRIBADI SISWA 16. 17. 18, 19. 20. 21. 2. 23. 24, 25. 26. . Kelurahan |. Kode Pos 5. Kelas NIK No. Kk Nama Jenis Ketamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung, Alamat RT/RW . Provinsi . Kota . Kecamatan NISN NPWP Masa Berlaku Identita No HP No Telepon ‘Alamat Surat Tipe Alamat Status Tempat Tinggal_ : Agama Pendidikan Disabilitas (Untuk SLB) : AATYOFEYOLLY. (100.2. YRISEINA. bes BEML. EERE VIUNG..AO° I : oro Vet Dket.21 Lite D SA... STAM, Cem a Ow. ou Or 1 Dikirim [7 Alamat Rumah = [[] Alamat Sesuai NPWP [J Alamat Kantor §=— [_] Alamat Rusun [ Alamat Kost Alamhat Panti TE Alamat Sesuai Kk. 1 Bukan milik Pribadi Cit Pribadi [Hindu = ]Protestan [] Katolik TC eudha = M1 istam DA tainnya Os sm Coma pkeme swe Elm Cpxema Cisma = Cmts Ceram CJ Tuna Rungu ( Tuli) [Tuna Netra (Buta) [5 tuna wicara (Bisu) El Tuna Daksa (Cacat Fisik) [E] Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) [5] Tuna Laras (Cacat Pengendalian Dir) [5] Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)1, DATA WALL 1 pe xan aey 11. 12. 13. 14, 15, 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24, 25. Nama Wali No, KTP/NIK Masa Berlaku KTP s.d. NeWwP Kartu Keluarga ‘Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama ). Pekerjaan Nama Ibu Kandung Wali Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Jabatan/Golongan Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos Status Tempat Tinggal No. HP No. Telepon Tipe Alarnat 2HEARA. WA - BE OAL “tae Do lakitaki [4 Perempuan [kinds = pprotestan — ]katolik Coeudha = [etstam Dtainnya [lPelajar/Mahasiswa [7]Ibu Rumah Tangga Eepegawaiswasta [_]Wiraswasta Cl twyPotri ClPensiunan Ee[Pegawai Negeri [_]Lain-Lain [Oimenikah [ZJandaforda oo os Foe Es Cos Css [onorer [efAlamat Rumah — []Alamat KostMI, KONTAK DARURAT 1, Nama yang Dihubungi :.. ING MISH. {Selain Wali) 2. No. Identitas LENO LE LOIFI OOO 3. Hubungan :[]Orangtua Kandung/Tiri/Angkat_ [] Ipar dari Istri/Suami : IZ] Saudara Kandung/iri/Angkat [=] AnakKandung/Tir/Angkat (J suamiistri [7 Mertua [kakek/Nenek 4. Alamst +O ENO BEBHLD NS 5. RT/AW 6. Provinsi 7. kota 8. Kecamatan 9. Kelurahan 10. Kode Pos 11. No. Telepon