CM-MED/RB/12

AS KEBON
SM
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KE
JE

RU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PU

K
PUSKESMAS KEBON JERUK
Jl. Raya Kebon Jeruk No. 2 Jakarta Barat, Telp. 5482367, Fax. 5482367, 5309838 Kode Pos: 11530

SURAT PERSETUJUAN SELESAI PERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter / Bidan : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Tempat Tugas : .....................................................................................................

Menerangkan bahwa :
Nama Pasien / Ibu : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Diagnosis akhir : .....................................................................................................
.....................................................
Diijinkan untuk selesai perawatan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Bersalin Puskesmas
Kecamatan Kebon Jeruk karena sembuh / pulang paksa / rujuk ke ..................................
Jakarta, ..................................................
Dokter / Bidan yang menerangkan

................................................................

KETERANGAN :
MASUK KELUAR
TANGGAL: PUKUL: TANGGAL: PUKUL: