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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

ELECTRÓNICA

Adriana Serna*, Olga Ortiz**


* Enfermera auditora de la Coordinación de Auditoría Paramédica,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín. Especialista en
Auditoría en Salud, CES. aserna@hptu.org.co
* Médica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS,
Medellín. Especialista en Auditoría en Salud, CES. olgalortiz@
hotmail.com
Recibido: Febrero de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17

RESUMEN

La historia clínica es una herramienta infalta ble en la práctica clínica de los profesionales
de la salud. Es un do cumento que debe contener la narración escrita, clara, precisa,
detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares,
que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad
actual o de su estado de sa lud.

La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la


tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer
estrategias que favorezcan la optimización del servicio.

El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional
como internacional, sobre la imple mentación, evolución, ventajas y desventajas de la
Historia Clínica Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herra mienta
principal la red Internet, además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de
expertos en el tema.

Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la
información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de
seguimiento clínico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y
negativos de la Historia Clínica Electrónica, así como las estrategias para re forzar os
primeros y resolver los segundos.

Palabras Clave: historia clínica electrónica, historia clínica

ABSTRACT

The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a
document that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered description
of all data on the patient´s personal and family information, which constitutes the basis for
the clinical judgment on the current illness and the state of heath. The purpose of the
electronic medical record is the improvement of care by means of the introduction of this
ovel technology which allows the detection of deficiencies and the proposal of strategies for
the optimization of services. The main objetive is to realize a narrative review of current
literature, both national and international, pertinent to the implementation, evolution,
advantages and disadvantages of the electronic clinical record. This is a systematic review
uti lizing Internet as the main search tool, but also other sources of information and the
technical advise of experts.

The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better
management of information led to the development of the electronic medical record as a
clinical and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of
the electronic medical record as well as the strategies oriented toward streng thening the
former and solve the latter.

Key words: electronic clinical record, clinical record.

INTRODUCCIÓN

En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clínica es el documento
en don de se refleja no sólo la práctica mé dica, sino también el cumplimiento de los
deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a
través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la
responsabilidad del profesio nal en salud.

Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la sa lud. Puede


definirse como un docu mento que contiene la narración es crita, clara, precisa, detallada y
ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se re -
fieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfer medad actual o
de su estado de salud.[ 1] El profesional debe consignar en una historia clínica
individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo,
y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria
de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por
consiguiente está obligado a extremar el ri gor de su contenido, es decir en la historia clínica
debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.

La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su


importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de
la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica,
poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente,[ 2] ser un importante
elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.[3]

Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las nece si dades del paciente
sus historias clí nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más
importantes según su criterio; más ade - lante cuando aparecen las espe cializaciones, el
trabajo en equi po y la medicina hospitalaria, la histo ria clínica pasa a ser responsabilidad
compartida por un grupo de profe sionales, lo cual obligó a estructurar la infor mación de
manera coordina da.

Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de


mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.

A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la


atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar
posibles deficiencias y la propuesta de estrate gias que favorezcan la optimización del
servicio.

La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un
documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información
contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de
personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que
muchas de estas dificultades tiendan a desapa recer.

La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que


en los últimos años se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de
salud, lo cual hará que en corto tiem po todos ellos la adopten, como una necesidad para
permanecer en el sis tema.

EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA ELECTRÓNICA
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo
electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y
orientados a la administración y facturación co mo base de los sistemas de información.

En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una


investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla
en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desa rrollo e sistemas que ayudaran a los
profesionales de la salud y a los inves ti gadores a recu pe rar e integrar la información
biomé dica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión de información
de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo registros computados de
pacientes (HC), bases de datos biblio gráficas, bases de datos y sistemas ex pertos.[ 4]

En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas


capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos
implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración.

En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica
universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el
Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la reco lección y procesamiento
de datos médi cos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales
rela tivos a la salud, conscientes del pro greso en la ciencia médica y los avances en la
tecnología informá ti ca. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que
el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia
falla en contra de los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de inscripción de la
informa ción, considerando que sí no está es crito es por que no se hizo, los regis tros
médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y
decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]

Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun damentalmente por su magnitud
de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los
años 90 comenzó a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema
de In formación Sani tario capaz de res ponder a las nece sidades de los tres actores
implicados. La historia de sa lud del ciudadano es única independientemente de donde se
produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se
constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.[7]

Tabla 1. Comparación entre la Historia Clí nica Tradicional y Electrónica.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL


Inviolabilidad
No puede ser adulterada, por medio de firma digital,
Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder
inserción de hora y fecha automática y técnicas de Back
comprobarlo
up adecuadas
Secuencialidad de la información
Garantizada por mecanismos de campos autonuméricos Es difícil si no está previamente foliada, las evoluciones
e Inserción de hora y fecha automática son consecutivas sobre un mis mo papel
Reserva de la información privada del paciente
Garantizada por mecanismos de seguridad informáticos Garantizada por mecanismos de control del archivo
Accesibilidad
Utilizable en todo momento o lugar vía internet, wireless
Utilizable en un solo lugar
y wap
Disponibilidad
Siempre disponible para cuando se necesite.
Todos los que están justificadamente habilitados deben
poder acceder a toda la in for mación que se requiera
Dependiendo de la accesibilidad a los Archivosfísicos
para el acto médico, así co mo para la auditoria,
estadísticas, epidemio logía, planes de prevención y
peritajes legales
Riesgo de pérdida de información
Seguridad garantizada con una correcta po lítica de
Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarse
resguardo de la información (back-up)
Integridad de la información clínica
Frecuentemente se encuentran divida en ser vicios, se
La informatización racional garantiza que la información
suelen abrir varios números de historia clínica para un
de un paciente no esté atomizada
mismo paciente.
Durabilidad
Permanece inalterable en el tiempo para que su Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas
información pueda ser consultada veces
Legibilidad
Legibilidad Algunas veces ilegible
Legalidad y valor probatorio
Garantizado por la firma digital y el inserción de hora y Garantizado sí esta bien confeccionada, clara, foliada y
fecha automática completa
Identificación del profesional
Por la firma digital Por la firma holográfica y el sello con la matrícula
Temporalidad precisa
Garantizada con fecha y hora con Inserción de hora y
fecha automática de servidor local y de entidades de A veces con fecha y hora
certificación de inserción de hora y fecha automática
Garantía de la autoría
Identifica en forma inequívoca a quien ge neró la Por medio de la Firma manual y sello que a veces suele
información mediante la firma digital faltar
Redundancia
Potenciales tratamientos redundantes o re ducidos Incompleta con información duplicada e innecesaria
Errores de consignación
Menor número de errores A veces inexacta
Estandarización de datos
Ingreso estandarizado de datos Organizada según necesidad de cada servicio
Costos de personal administrativo
Puede ser operada y buscada por los mismos Requiere personal para el mantenimiento del archivo,
profesionales que requieren la información. (repartir, buscar y ordenar las HC)
Costos de imprenta
Es necesario para los distintos formularios que la
No requiere
componen
Costos de papel
Bajo, sólo cuando necesariamente se requiera
Alto
imprimirla
Tiempo de Consulta
Más corto Más largo
Tiempo de búsqueda de evoluciones

Tiempo de búsqueda de estudios complementarios


Más corto Más largo
Orientaciones en la terapéutica
Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas
Recordatorios y alertas
De fácil implementación
Disponibilidad de los datos para estadísticas
Inmediata Mediante tediosos procesos
Búsqueda de información de pacientes y separación de datos por distintos ítem
Fácil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa
Robo de la historia clínica
Imposible si hay una política de seguridad informática
confiable de conservación de registros y back up. Si se Si se roba o se pierde es imposible de re cuperarla
llegara a perder se puede recuperar del back up

Fuente: Diferencias Comparativas entre la Historia Clínica Tradicional (HCT) y la Historia línica Computarizada
(HCC)[7]
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA Y LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

En la tabla 1 se hace una comparación entre la Historia Clínica Tradicional y la Electrónica.

DESVENTAJAS

Seguridad: en teoría la Historia Clínica Electrónica puede ser más segura que la de papel
por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.[8] Estos
controles pueden ser en ocasiones vulnera dos. La implementación de los controles de be
ser incluida dentro del sistema lógico (software) de la interfaz de la historia clínica
electrónica y puede también implantarse sobre el acceso a la infor mación en forma física
(hardware). Estos controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como ya se había
dicho, vulnerados o violados.

Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que
necesitan la imple mentación de nueva tecnología (que puedeser desconocida para parte
del personal) se ofrezca resistencia inicial. De be hacerse énfasis en el entrenamiento del
personal y generar procesos que faciliten la adaptación a los nue vos esquemas
tecnológicos.

Costos, formas y tiempos de implementación:

la Historia Clínica Electrónica es costosa en principio. Requiere tecnología, cambios en la


planta física, personal adicional y por supuesto un tiempo de empalme entre los dos
métodos.

Intervención de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de


salud que tendrán po- tencial acceso a la historia electrónica.

Este personal “operativo” es el encargado de mantener y mejorar el hardware y software


necesario para la im plementación de lahistoria clínica electrónica.[9]

Pérdida del control: el personal al que hacíamos referencia en el caso anterior está más
calificado desde el punto de vista técnico para el manejo de documentos electrónicos y por
lo tanto podría tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.[9]

CONCLUSIONES

La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud.
Debe ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una
historia clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se
presentan la mayoría de los problemas en las Instituciones.

La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio (construcción de


la infraestructura, equi pos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo
es más económico y eficiente.

Las potenciales desventajas de la his toria electrónica han venido siendo objeto de estudio y
mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en
este artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este
instrumento uno más confiable y eficaz.

No hay, hasta el momento, una legislación específica acerca de la Historia Electrónica.[1,5]


Los comentarios que se hacen en este documento se basan en la figura de la “Firma Electró
nica” que es el símil más aproximado que pudimos encontrar al respecto.[10] Debe
aclararse que la legislación vi gente sobre la historia clínica estándar puede aplicarse en
parte a la Historia Electrónica. Los anexos de la Historia Electrónica que requieran revisión y
aprobación o firma del paciente (consentimientos informados, admisión, egreso, inventarios,
etc.) son una parte del desarrollo futuro de la Historia Electrónica. Una alternativa sería la
impresión de estos anexos para la aprobación del paciente y el mantenimiento con estos
documentos en una historia clínica reducida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Garay O. De la historia clínica tradicional a la historia clínica informatizada. Cuadernos de


Bioética. Ensayos e investigaciones. Disponible en: http://www.cuadernos.bi
oetica.org/ensciones10.htm.

2. García MF. El Impacto de la Historia Clí nica Electrónica en la Investigación y la


Docencia. Disponible en: http://www.seis. es/informes/2003/PDF/CAPITULO11.pdf. 3.
Resolución 1995 de Julio 8 de 1999. Disponible en: http://www.scare.org.co/ 1995. htm.

4. Barrios GJ, Pérez F. La Historia Clínica Electrónica en Andalucía. Disponible en:


http://www.seis.es/segovia2002/barrios. htm. Consultado en 2002

5. Mandirola NM. Aspectos legales de los Re gistros Médicos Informatizados. Informática


Médica 1999. Disponible en: http: //members.tripod.com/~gineco/ MANDIROL.HTM.

6. Jarces D. Historias Clínicas Computadas. Su utilización y Validez Legal. Informática


medica Disponible en: http://www.infor maticamedica.org.ar/numero5/art3.htm.

7. Mandirola WF, Franco F, Nuñez U y cols. Diferencias Comparativas entre la Historia


Clínica Tradicional (HCT) y la Historia Clínica Computarizada (HCC). Disponible en:
http://www.informaticamedica.org/ I04/papers/mandirolabrieux_37.pdf.

8. Milos P. Historia Clinica. Disponible en: http://consensociudadano.bcn.cl/docs/ HCL-


EXPERTOS.pps.

9. Neame KE. Computerization and health care: some worries behind the promises. BMJ
1999; 319:1295.

10. Mandirola WF, Franco F, Nuñez U, Ferraro E. Modelo de Estructura de Datos para Fi r
ma Digitalmente de Evoluciones Me dica en la Historia Clínica Computarizada (HCC).
Disponible en: http://biocom.com/ work/2004/informedica.