Anda di halaman 1dari 3

.

IDENTITAS Nama : Nyonya Hd Umur : 22 tahun Agama : Islam Suku/Bangsa : Sasak Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nama Suami : Tuan Pr Suku/Bangsa : Sasak Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Status : Nikah ~ 13 tahun Alamat : Pagutan MRS : 15 Oktober 2008 pukul 03.00 WITA

II. ANAMNESIS : Keluhan Utama : Keluar air dari jalan lahir

Penderita kiriman Puskesmas Tanjung Karang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 00.00 WITA (15/10/2008) dan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 00.30 WITA (15/10/2008), keluar air tiba-tiba, berwarna jernih dan tidak berbau. Penderita tidak mengeluhkan nyeri perut, dan tidak ada riwayat keluar darah dan lendir sebelumnya. Penderita tidak mengeluhkan pusing, mual/ muntah (-), nyeri epigastrium (-), pandangan kabur (-), kejang (-). Pada kehamilan sebelumnya menurut penderita, tekanan darahnya dalam batas normal. Gerakan anak masih dirasakan. Hari pertama haid terakhir : penderita lupa namun menurut pengakuan penderita umur kehamilannya cukup 9 bulan. Selama kehamilannya penderita memeriksa kehamilannya ke Puskesmas 4x, terakhir tanggal 22 Agustus 2008. Pemeriksaan USG belum pernah dilakukan. Selama pemeriksaan kehamilan dikatakan keadaan janinnya sehat dan tekanan darahnya dalam batas normal. 02.00 WITA (15/10/2008 di PKM Tanjung Karang) TD: 140/90 mmHg, Nadi: 84 x/menit, Respirasi: 24 x/menit, T: 36,50C 16 Letak kepala, Masuk PAP 4/5, TFU=35 cm, TBJ = 3.720 gram His (+) 1-2x/10 ~ 25, DJJ (+) 12.11.12 (140x/mnt)

VT : 1 jari longgar, effacement 10 %, ketuban (-) jernih, teraba kepala denom belum jelas, penurunan H I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat janin 02.30 Rujuk RSU Mataram
Riwayat Persalinan : 1. , lahir spontan, dukun, 12 thn 2. , lahir spontan, dukun, 6 thn 3. Ini Riwayat Perkawinan : Penderita menikah 1 kali dan telah berlangsung 13 tahun Riwayat Kontrasepsi : Penderita mengakui pernah menggunakan kontrasepsi jenis suntikan 3 bulan, terakhir spiral, stop 1 tahun yang lalu. Rencana penggunaan kontrasepsi MOW/ steril. Riwayat Penyakit Terdahulu: Penderita mengaku tidak memiliki riwayat penyakit yang kronis ataupun berat seperti: HDK, PE-E, DM, asma, hipertensi, kelainan jantung, penyakit paru, dan penyakit berat lainnya. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 BB : 58 kg TB : 155 cm TD : 160/110 mmHg Nadi : 88 x/menit Respirasi : 20 x/menit T rectal : 36,80C Mata : anemis -/-, ikterus -/Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Mur (-), Gal (-) Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whez -/Abdomen : membesar sesuai status obstetri Ekstremitas : edema (-) Refleks patella : +/+ Status Obstetri Abdomen :

Leopold I : teraba bagian lunak (bokong) Leopold II : teraba bagian punggung di perut kanan (puka)

Leopold III : teraba bagian bulat, keras (kepala) Leopold IV : letak kepala, masuk PAP 4/5 Tinggi Fundus Uteri (TFU): 36 cm, Taksiran Berat Janin (TBJ) : 3.875 gram His: (positif) 2 x /10 menit selama 30 detik Denyut Jantung Janin (DJJ) : 12.12.12 (144 x/menit) Pemeriksaan Dalam Vagina (03.15 WITA) VT : Pembukaan () 2 cm, effacement 25 %, ketuban (-) jernih, teraba kepala sutura sagitalis melintang, penurunan H I+, tidak teraba bagian kecil/tali pusat janin.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Pemeriksaan Laboratorium : DL, UL dan HbsAg Hb : 11,3 g%, Leukosit : 14.900/mm3 Trombosit : 247.000/mm3, Hematokrit : 35,7 HbsAg : (-), Proteinuria (++)
V. DIAGNOSIS 03.00 G3P2A0H2 A/T/H dengan HDK + inpartu kala I fase laten + Riwayat keluar air 04.00 G3P2A0H2 A/T/H dengan PEB + inpartu kala I fase laten + Riwayat keluar air VI. PENATALAKSANAAN

Observasi kesra Ibu dan Janin

Cek Laboratorium : Darah Lengkap (DL), HbSAg, Urine Lengkap (UL)

Pemberian Antibiotik : Tes Ampicilin dan Injeksi Ampicilin 1 gram IV

Lapor Supervisor - Usul : pemberian MgSO4 40% 15 cc dalam 500 cc larutan RL (drip 28 Tetes/ menit) dan MgSO4 40% 4 g IV (bolus) dan Nifedipin 3 x 10 mg. - Advice supervisor: usul ACC

Pasang Dawer Catheter (DC) pemantauan produksi urine perjam

Evaluasi 4 jam lag