SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................
Umur : .....................................
Alamat : .....................................
.....................................
Orang Tua dari :
Nama : .....................................
NISN : .....................................
Kelas : .....................................
Alamat : .....................................
.....................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan apabila anak saya mengikuti
Kegiatan .............................................................................................................................
.........
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dipergunakan
sebagimana mestinya.

Situraja, ..................................
Orang Tua

..........................................