FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa :
Nama Ibu/Ayah :
Alamat :
Rumah sakit/Ruangan :
Tanggal dan jam pengkajian :

A. Riwayat persalinan
1) BB/TB Ibu………………..kg……..cm, Persalinan di: ………………..…
B. Keadaan Bayi Saat Lahir
2) Lahir tanggal:…………. Jam………..Jenis kelamin……..................
3) Kelahiran: tunggal/gemelli

NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut jantung 0 Tidak ada 0 <100 0 > 100
Pernafasan 0 Tidak ada 0 Lambat 0 Menangis kuat
Refleks 0 Lumpuh 0 Ekstremitas 0 Gerakan aktif
fleksi sedikit
Tonus otot 0 Tidak 0 Gerakan 0 Reaksi
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit 0 Biru/pucat 0 Tubuh 0 kemerahan
kemerahan
tangan dan
kaki biru

Keterangan: 0 penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi …………………………………………….
Plasenta: Berat ……………………..tali pusat: panjang
Ukuran………………………..
Jumlah pembuluh darah………………
Kelainan...........................

Pengkajian Fisik
Umur………hari……Jam. Lingkar Kepala : …… cm
Berat Badan……….. Kg Lingkar Dada : …... cm
Panjang badan……….Cm Lingkar Perut :…… cm
Suhu…………0C
Nadi……..x/menit
Respirasi ……x/menit

KEPALA
Bentuk  Bulat
Kepala  Lain-lain
 Molding

1
  Kaput

 Cephalhematom

UBUN-UBUN
 Besar
 Kecil
 Sutura
Mata Posisi ………..
 Kotoran
 Perdarahan
Telinga Posisi…..
Bentuk….
 lubang telinga
 keluaran
Mulut  Simetris
 palatum mole
 palatum curum
 Gigi
Hidung  lubang hidung
 keluaran
 pernafasan cuping hidung
Leher  pergerakan leher
TUBUH Warna
 pink
 pucat
 Sianosis
 Kuning
Pergerakan  Aktif
 Kurang
Dada  Simetris
Jantung dan  normal
paru-paru
Bunyi nafas  ngorok
 lain-lain
Bunyi nafas ………..x/mnt
Denyut jantung ………x/mnt
Perut  lembek
 kembung
 benjolan
bising usus ……….x/mnt
Lanugo ……………..
Vernik ……………..
Meconium ……………..

PUNGGUNG
Keadaan  simetris
punggung  Asimetris
 Spina Bifida

2
STATUS NEUROLOGI/REFLEKS  Tendon
 Moro/Kaget
 Rooting/Menoleh
 Sucking/Menghisap
 Babinski
 Grasping/Menggengam
 Menangis
 Walking/Berjalan
 Tonus leher
 GAG/Muntah


NUTRISI  ASI
 PASI
 Lain-lain

GENETALIA
Laki-laki  Normal
 Hypospadius
 Epispadius
Testis…………………..
Perempuan Labia minora  Menonjol
 tertutup labia mayor
Keluaran…………..
Anus Kelainan …….

EKSTREMITAS
Jari tangan  Jari tangan
Jari kaki  Jari kaki
Pergerakan  Tidak aktif
 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha

Nadi Brachial ………….

Posisi Femoral …………
Kaki ………….
Tangan ………….

3
 ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

4
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

5
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

6
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

7
8