Anda di halaman 1dari 20

1 BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar belakang Perdarahan pervaginam dalam trimester ketiga menyebabkan komplikasi 4 persen dari semua kehamilan. Ini dianggap suatu kedaruratan obstetrik karena perdarahan tetap merupakan penyebab kematian ibu yang paling lazim di Amerika Serikat.1 Center for Disease Control and Prevention menganalisis dari 4915 kematian ibu hamil yang tidak terkait abortus di Amerika Serikat(1979-1992), 30 % dari kasus tersebut merupakan kasus kematian ibu hamil dengan perdarahan sebagai penyebab langsungnya. Perdarahan juga merupakan 40 % penyebab kematian di Jepang dalam periode 2 tahun antara 1991 dan 1992.2 Angka kematian ibu yang tinggi di Indonesia masih merupakan masalah yang menjadi prioritas di bidang kesehatan. Di samping menunjukkan derajat kesehatan masyarakat yang masih rendah, juga dapat menggambarkan tingkat kesejahteraan masyarakat dan kualitas pelayanan kesehatan yang rendah pula. Penyebab langsung kematian ibu hamil adalah perdarahan, infeksi, dan preeklampsi/eklampsi. Penyebab kematian langsung tersebut harus memperhatikan latar belakang (underlying factor), yang mana bersifat medik maupun non medik. Di antara faktor non medik dapat disebut keadaan kesejahteraan ekonomi keluarga yang rendah, pendidikan ibu yang rendah, lingkungan hidup dan perilaku yang tidak sesuai dengan kesehatan.3 Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah 22 minggu.4 Perdarahan antepartum terjadi pada kira-kira 3% dari semua persalinan, yang terbagi kira-kira rata antara plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.5 Sebuah penelitian di India melaporkan dari 7510 persalinan dalam 1 tahun, dijumpai 226 wanita dengan perdarahan antepartum. Insidensinya adalah 3,01%. Insidensinya lebih banyak pada multigravida (63,01%) dibandingkan primigravida (26,99%).6 Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 2114 kasus perdarahan antepartum di antara 14824 persalinan, atau kira-kira 14%. RS Pringadi Medan kira-

2 kira 10% dari seluruh persalinan, dan Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) dari seluruh persalinan.7 RSUD Ahmad Yani Metro pada tahun 2006 dilaporkan terjadi 61 kasus perdarahan antepartum dari 1384 persalinan, paling banyak disebabkan oleh plasenta previa yaitu sebanyak 67,2%, kemudian 21,3% disebabkan oleh solusio plasenta 6,6% diantaranya disebabkan oleh abruptio plasenta dan 4,9 % disebabkan oleh ruptur uteri.8 Faktor-faktor yang berhubungan dengan plasenta previa yang lebih tinggi antara lain adalah (1) multiparitas, (2)umur ibu yang semakin tua, (3) plasenta previa sebelumnya, dan (4) kehamilan kembar.1 Etiologi solusio plasenta hingga kini belum diketahui dengan jelas, walaupun beberapa keadaan tertentu dapat menyertainya, seperti umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, pre-eklampsia, trauma tali pusat yang pendek, tekanan pada vena kava inferior, dan defisiensi asam folik. 5 Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti; insersio velamentosa, ruptura sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata.7 1.2 Rumusan masaalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan sebelumnya maka penulis ingin mengetahui gambaran usia, paritas dan tingkat pendidikan ibu dengan terjadinya perdarahan antepartum pada ibu hamil di Ruang Rawat Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin Banda Aceh periode Januari 2010-November 2010. 1.3 Pertanyaan Penelitian 1. Bagaimana gambaran perdarahan antepartum pada ibu hamil di Ruang Rawat Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin Banda Aceh periode Januari 2010 November 2010 2. Bagaimana usia ibu, paritas, dan tingkat pendidikan dalam mempengaruhi terjadinya perdarahan antepartum.

3 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan umum Untuk mengetahui bagaimana gambaran perdarahan antepartum pada ibu hamil di Ruang Rawat Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh periode Januari 2010-November 2010 1.4.2 Tujuan khusus 1. Untuk mengetahui distribusi frekuensi perdarahan antepartum berdasarkan usia ibu di Ruang Rawat Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh periode Januari 2010-November 2010 2. Untuk mengetahui distribusi frekuensi perdarahan antepartum berdasarkan paritas ibu di Ruang Rawat Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel abidin Banda Aceh periode Januari 2010-November 2010. 3. Untuk mengetahui distribusi frekuensi perdarahan antepartum berdasarkan Zainoel abidin Banda Aceh periode Januari 2010-November 2010. 1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat Praktis 1. Dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan penulis untuk mengembangkan diri dalam disiplin ilmu kesehatan masyarakat. 2. Sebagai bahan bacaan yang dapat dimanfaatkan oleh mahasiswa khususnya mahasiswa Fakultas Kedokteran. 1.5.2 Manfaat Teoritis 1. Sebagai bahan masukan bagi tenaga kesehatan yang bertugas memberikan pelayanan, khususnya perawat dan dokter yang berada di Ruang Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.
2. Sebagai bahan masukan dan referensi bagi peneliti lain bila ingin meneliti di bidang ini

tingkat

pendidikan ibu di Ruang Rawat Obstetri dan Gynekologi Rumah Sakit Umum Daerah dr.

lebih lanjut pada masa yang akan datang.

4 1.6 Ruang Lingkup Penelitian Ruang lingkup penelitian ini adalah ibu hamil yang mengalami perdarahan antepartum di Ruang Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh periode Januari-November 2010.

5 BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Definisi Perdarahan Antepartum Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan dari traktus genitalis yang terjadi setelah kehamilan minggu ke 20 tapi sebelum proses persalinan.6 Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.7 Perdarahan Antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih berbahaya daripada sebelum 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.5 2.2 Jenis-jenis Perdarahan Antepartum Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta terbagi: (1) Plasenta previa, (2) Solusio plasenta, (3) Perdarahan Antepartum yang belum jelas sumbernya.2,5,7,9,10 2.2.1 Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau keseluruhan pembukaan jalan lahir.2,5,7,9 Klasifikasi Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir , terdiri dari:5,9 1. Plasenta Previa Totalis Apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 2. Plasenta Previa Parsialis Apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 3. Plasenta Previa Marginalis Apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan 4. Plasenta Previa letak rendah

Definisi

6 Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Epidemiologi Plasenta previa terjadi pada 0,5 persen dari semua kehamilan, dan bertanggung jawab terhadap 20% kasus perdarahan antepartum. Frekuensi plasenta previa di negara-negara berkembang berkisar antara 1-2,4%. Menurut jenisnya, Eastman melaporkan plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.1,7,9 Penelitian yang dilakukan di National Hospital Discharge Survey dari tahun 1979-1987, menemukan bahwa plasenta previa menjadi penyulit pada 0,5 persen (1 dari 200) persalinan. Prentice Womens Hospital, dilaporkan bahwa 0,55% persen(1 dari 180) pada hampir 93.500 kelahiran mengalami penyulit plasenta previa. Penelitian di provinsi Nova Sotia mendapatkan insiden 0,33 persen ( 1 dari 300) pada hampir 93.000. Parkland Hospital, insidensinya adalah 0,26 persen (1 dari 390) pada lebih dari 169.000 persalinan selama 12 tahun.2 Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan yang terdaftar.5 Etiologi Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua kapsularis. Faktor-faktor etiologi :7 1. Umur dan paritas 25 tahun. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah. Di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur dan paritas kecil. Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering daripada umur di bawah

Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior). 2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda

7 3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, manual plasenta 4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi 5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium 6. Kadang-kadang pada malnutrisi. Literature lain mengatakan selain multiparitas dan usia ibu , faktor etiologi lain adalah: riwayat sectio caesarea sebelumnya dan kebiasaan merokok karena karbon monoksida dapat menyebabkan hipoksemia yang pada akhirnya akan terjadi mekanisme kompensasi dari plasenta sehingga plasenta meluas dan menebal.2 Faktor-faktor yang berhubungan dengan plasenta previa yang lebih tinggi antara lain adalah (1) multiparitas, (2) umur ibu yang semakin tua, (3) plasenta previa sebelumnya, dan (4) kehamilan kembar.1 Gambaran Klinis Gejala plasenta previa mencakup satu atau kedua hal berikut: 11 1. Tiba-tiba, tanpa rasa sakit pendarahan vagina yang berkisar dari ringan sampai berat. Darah sering berwarna merah terang. Pendarahan dapat terjadi pada awal minggu ke-20 kehamilan tetapi yang paling umum selama trimester ketiga. 2. Gejala persalinan prematur. Satu dari 5 wanita dengan tanda-tanda plasenta previa juga memiliki kontraksi rahim. Perdarahan plasenta previa mungkin taper off dan bahkan berhenti untuk sementara. Tapi itu hampir selalu dimulai lagi hari atau minggu kemudian. Beberapa wanita dengan plasenta previa tidak memiliki gejala apapun. Dalam kasus ini, plasenta previa hanya dapat didiagnosis oleh USG dilakukan untuk alasan lain.11 Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan di dapatkan belum masuk ke dalam pintu-atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.5 Diagnosis kuretase, dan

8 Plasenta previa yang terdeteksi pada akhir tahun pertama atau trimester kedua, sering kali lokasi plasenta akan bergeser ketika rahim membesar. Ini dapat dilakukan pemeriksaan USG. Beberapa wanita mungkin bahkan tetap tidak terdiagnosis sampai persalinan, terutama dalam kasus-kasus plasenta previa sebagian. 11 1. Anamnesis Beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum dapat diketahui dari anamnesis seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk terjadinya perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.5 2. Pemeriksaan luar Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis. 11 Palpasi Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu panggul.5 3. Ultrasonografi Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri.11 USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95% . Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain. 11 4. Pemeriksaan inspekulo

9 Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan servix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.5 Penatalaksanaan Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktor-faktor :2,5,7 jumlah perdarahan banyak/sedikit keadaan umum ibu/anak besarnya pembukaan tingkat plasenta previa paritas

1. Penanganan pasif Penanganan pasif dilakukan apabila :2,7 keadaan umum ibu dan anak baik janin masih kecil perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali kehamilan kurang dari 37 minggu Istirahat baring mutlak Infus Dextrose 5% dan elektrolit Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah Pemeriksaan USG Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai Apabila dijumpai keadaan seperti tersebut di atas maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin, atau progesteron, dan dilakukan observasi dengan teliti.11

Rencana penanganan :5,7

kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif.

10 2. Penanganan aktif/terminasi Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak, ada his, umur kehamilan lebih dari 37 minggu. Dapat dilakukan dengan dua cara:5 a. Persalinan dengan seksio caesarea Segera melahirkan bayi dan plasenta sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat. b. Persalinan pervaginam Penurunan kepala diharapkan dapat menekan plasenta di tempat implantasinya didaerah terjadinya perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak. Komplikasi Kemungkinan komplikasi plasenta previa,yaitu: 1,2 1. Pertumbuhan janin lambat karena pasokan darah yang tidak mencukupi 2. Anemia janin 3. Janin yang tertekan akibat rendahnya pasokan oksigen 4. Syok dan kematian ibu jika pendarahan berlebihan 5. Infeksi dan pembentukan bekuan darah 6. Kehilangan darah yang membutuhkan transfusi 7. Prematur, pengiriman sebelum minggu ke-37 kehamilan, yang biasanya menimbulkan risiko terbesar pada janin. 8. Cacat lahir. Cacat lahir terjadi 2,5 kali lebih sering pada kehamilan yang dipengaruhi oleh plasenta previa daripada kehamilan tidak terpengaruh. Penyebab saat ini tidak diketahui. Prognosis Mortalitas perinatal kurang dari 50 per 1000, kematian janin disebabkan karena hipoksia. Setelah lahir dapat terjadi perdarahan postpartum karena trofoblas menginvasi segmen bawah uteri. Bila perdarahan tidak dapat dihentikan maka dilakukan histerektomi. Mortalitas ibu

11 rendah dengan pelayanan obstetri yang baik dan tidak dilakukan pemeriksan sebelum masuk rumah sakit .2

2.2.2

Solusio Plasenta Solusio plasenta ialah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas

Definisi dari perlekatannya sebelum janin lahir.2,5,7

Klasifikasi Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam: 5,9


1. Solusio Plasenta Ringan

Terjadi ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan pervaginam warna merah kehitaman dan sedikit. Nyeri perut ringan terus menerus, bagian-bagian janin masih mudah teraba. 2. Solusio Plasenta Sedang Plasenta telah lepas seperempat sampai dengan dua pertiga luas permukaan, gejala sakit perut terus menerus lalu terjadi perdarahan pervaginam. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. 3. Solusio Plasenta Berat Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga luas permukaannya, penderita jatuh syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Epidemiologi Frekuensi Solusio Plasenta pada berbagai negara tidak sama, karena cara penyelidikan dan daerah lingkungan tidak sama pula. Di De Snoo 0,05%, Inggris 0,59%, Amerika 0,73%, sedangkan di Rumah Sakit Pringadi Medan 0,4-0,5%.7 Solusio plasenta terjadi pada 2,1% dari seluruh persalinan Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968-1971, yang terdiri dari 14% solusio plasenta sedang dan 86% solusio plasenta berat.5

12 Etiologi Etiologi Solusio Plasenta hingga kini belum diketahui dengan jelas, walaupun beberapa keadaan tertentu dapat menyertainya, seperti umur ibu yang tua, multiparitas, hipertensi menahun, pre-eklamsi, trauma, tali pusat yang pendek, tekanan pada vena cava inferior dan defisiensi asam folik.5 Etiologi lain adalah ketuban pecah dini, kebiasaan merokok, pemakaian narkotika (kokain), trombofilia, dan leiomyoma uteri khususnya yang terletak di belakang tempat implantasi plasenta.2 Gambaran Klinis a. Solusio plasenta ringan Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.5 b. Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam nampak sedikit, seluruh perdarahannya mungkin mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat.5 Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop

13 biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat.5 c. Solusio Plasenta Berat Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.5 Diagnosis Diagnosis solusio kadang sukar ditegakkan. Penderita biasanya datang dengan gejala klinis : perdarahan pervaginam (80%), nyeri abdomen atau pinggang dan nyeri tekan uterus (70%), gawat janin (60%), kelainan kontraksi uterus (35%), kelahiran prematur idiopatik (25%), dan kematian janin (15%). Syok yang terjadi kadang tidak sesuai dengan banyak perdarahan. Pemeriksaan laboratrium untuk menyingkirkan diagnosis banding solusio plasenta antara lain: 1) Hitung sel darah lengkap; 2) Fibrinogen; 3) Waktu prothrombin/waktu tromboplastin parsial teraktifasi untuk mengetahui terjadinya DIC ( Diseminated Intravascular Coagulation ); 4) Nitrogen urea/kreatinin dalam darah; 5) Kleithauer-Betke test untuk mendeteksi adanya sel darah merah janin di dalam sirkulasi ibu. Pemeriksaan penunjang ultrasonografi (USG) membantu menentukan lokasi plasenta (untuk menyingkirkan kemungkinan plasenta previa). Saat ini lebih dari 50 % pasien yang diduga mengalami solusio plasenta dapat teridentifikasi melalui USG. Hematom retroplasentar dapat dikenali sekitar 2-15 % dari semua solusio plasenta. Pengenalan hematoma tergantung pada derajat hematoma (besar dan lamanya) serta keahlian operator. Pemeriksaan histologik, setelah plasenta dikeluarkan dapat memperlihatkan hematoma retroplasentar. Penemuan lain yang mungkin adalah adanya ekstravasasi darah ke myometrium, yang tampak sebagai bercak ungu pada tunika serosa uterus yang dikenal sebagai Uterus Couvelaire. Secara klinis diketahui dari adanya nyeri dan tegang pada uterus. 2,5,7 Penatalaksanaan

14 Penatalaksanaan bervariasi tegantung kondisi/status ibu dan janin. Perdarahan antepartum yang sedikit, dengan uterus yang tidak tegang, pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa. Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat disingkirkan, barulah ditangani sebagai solusio plasenta. Penggunaan tokolitik pada penatalaksanaan solusio plasenta masih kontroversial, dan dipertimbangkan hanya pada pasien yang hemodinamik stabil, tidak terdapat gawat janin, dan pada janin prematur di mana penggunaan kortikosteroid masih bermanfaat, serta untuk memperlambat kelahiran. Penggunaan tokolitik harus di bawah pengawasan karena gawat janin ataupun ibu dapat berkembang cepat. Secara umum. Magnesium sulfat digunakan sebagai tokolitik (drug of choice) karena agen beta simpatomimetik mempunyai pengaruh yang tidak diinginkan terhadap jantung pasien. Tokolisis diberikan untuk mengefektifkan terapi glukokortikoid pada janin prematur, untuk mempercepat kematangan paru janin. 2,5 Penanganan solusio plasenta bervariasi menurut keadaan ibu dan janinnya. Karena telah terjadi syok pada pasien, maka penanganan yang pertama kali harus diberikan adalah resusitasi cairan dengan menggunakan kristaloid sampai tercapai tekanan darah 90/60 mmHg. Perlu juga dipasang kateter untuk memonitor urin yang keluar. Bila terjadi oliguria, berarti ada kemungkinan telah terjadi komplikasi pada ginjal. Selain cairan, secepatnya harus dilakukan cross darah dan pemberian fresh frozen plasma (FFP) dan tranfusi packed red cell (PRC) untuk mengganti darah yang sudah keluar dan memperbaiki anemia. Pemberian FFP ditujukan untuk memperbaiki keadaan koagulopati karena di dalam FFP terdapat fibrinogen dan berbagai faktor pembekuan. Pemberian tranfusi dapat juga diganti menggunakan whole blood karena di dalamnya sudah terkandung komponen sel darah merah, fibrinogen, dan faktor-faktor pembekuan.12 Seksio caesarea dilakukan jika:5 janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap). janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat. persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan.

15

Partus pervaginam, dilakukan apabila :2,5,7 janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul. Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum. Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm. Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus. Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian). Komplikasi Komplikasi dapat terjadi baik pada ibu maupun janin. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu antara lain: 1) Perdarahan baik antepartum, intrapartum, maupun postpartum; 2) Koagulopati konsumtif, DIC; solusio plasenta merupakan penyebab koagulopati konsumtif yang tersering pada kehamilan. 3) Utero-renal reflex; 4) Ruptur uteri. Komplikasi yang dapat terjadi pada janin antara lain hipoksia, anemi, retardasi pertumbuhan, kelainan susunan saraf pusat, dan kematian janin.5,7 Prognosis Prognosis ibu tegantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat koagulopati, adanya hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan uterus. 5 Prognosis janin pada solusio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan yang lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. 5

16

2.2.3 Perdarahan Lainnya Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya didefinisikan sebagai perdarahan pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu tapi sebelum persalinan yang tidak terdeteksi penyebabnya dengan pemeriksaan vagina dan USG.13 Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti; insersio velamentosa, ruptura sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata.7 Penelitian yang dilakukan di King Edward Memorial Hospital (KEMH), Subiaco, Western Australia dari januari 1998 sampai desember 2004 didapatkan 1.431 persalinan dengan perdarahan antepartum yang tidak diketahui sumbernya dan 26.583 persalinan yang bukan dengan perdarahan antepartum yang tidak diketahui sumbernya.13 2.3 Faktor-faktor yang berhubungan dengan Perdarahan Antepartum 2.3.1 Usia Ibu Usia ibu adalah usia dalam tahun seperti yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk. Usia ibu mempunyai pengaruh terhadap kehamilan. Usia kurang dari 20 tahun adalah usia yang dianggap terlalu muda untuk hamil dan melahirkan karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi dan bila hamil diatas usia 35 tahun dianggap kurang aman karena organ reproduksi dan fungsi organ tubuh lainnya sudah mulai menurun dan kesehatan ibu tidak sebaik dulu.9 Usia mempunyai pengaruh terhadap kehamilan dan persalinan ibu yang berumur dibawah 20 tahun. Organ reproduksinya yang belum sempurna secara keseluruhan, sehingga meningkatkan resiko perdarahan antepartum atau komplikasi obstetric lainnya. Demikian juga dengan ibu yang berumur di atas 35 tahun mempunyai resiko 2-3 kali untuk menjalani komplikasi kehamilan dan persalinan seperti Perdarahan atau Hipertensi dalam kehamilan karena rahim dan bagian tubuh lainnya sudah mulai menurun.14 Frekuensi Plasenta Previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada

17 grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibanding dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.5 Table 2.3.1.1 Hubungan Frekuensi Plasenta Previa dengan usia ibu dan paritasnya di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta (1971-1975)1 Usia Primigravida(%) Multigravida(%) 15-19 1,7 1,6 20-24 25-29 30-34 >35 2,3 2,9 1,7 5,6 6,9 7,9 9,7 9,5

Jumlah 2,2 7,7 Sumber : Wibowo, B., dan Wiknjosastro, G.H., 2000. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta. Angka-angka dari Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo menunjukkan bahwa frekuensi Plasenta Previa meningkat dengan meningkatnya paritas dan umur. Berlainan dengan angkaangka yang dikemukakan oleh Kloosterman (1973), di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo frekuensi plasenta previa pada Primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 2 kali lebih besar dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada para 3 atau lebih kira-kira 3 kali lebih besar dibandingkan dengan para 3 atau lebih yang berumur kurang dari 25 tahun.5 Kelahiran dari primigravida berusia 35 tahun atau lebih berkisar 3 persen dari semua kelahiran. Primigravida tua ini mempunyai resiko lebih tinggi menderita hipertensi esensial, hipertensi yang diinduksi kehamilan, diabetes kehamilan dan perdarahan antepartum.9 Plasenta Previa lebih sering pada primigravida umur diatas 35 tahun daripada umur di bawah 25 tahun. Plasenta Previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang. Makin lanjut umur, maka makin besar kemungkinan terjadinya Solusio Plasenta, karena pada umur lanjut kemungkinan mendapat Arteriosklerosis lebih besar.15 Pengalaman di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menunjukkan bahwa kejadian solusio plasenta meningkat dengan meningkatnya umur dan paritas ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tiggi frekuensi penyakit hipertensi menahun.5

18

Table 2.3.1.2 Hubungan antara umur ibu hamil dengan frekuensi Solutio Plasenta di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta (1971-1975) Jumlah Solutio Kejadiannya Usia (tahun) Persalinan Plasenta (%) 15-19 2987 15 0,5 20-24 3465 59 1,7 25-29 3479 80 2,3 30-34 2454 97 3,9 >35 2439 130 5,3 Jumlah 14824 381 2,6 Sumber : Wibowo, B., dan Wiknjosastro, G.H., 2000. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta. 2.4.2 Paritas Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan gizi. Karena selama hamil zat-zat gizi akan terbagi untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya.16 Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir hidup maupun lahir mati. Dikatakan bahwa terdapat kecenderungan kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik dari yang berparitas tinggi. Tetapi kesemuanya ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Persalinan yang biasanya paling aman untuk ibu yaitu persalinan yang kedua dan ketiga karena pada persalinan keempat dan kelima secara dramatis akan meningkatkan angka kematian ibu. Tingkat paritas telah menarik perhatian beberapa peneliti dalam hubungannya dengan kesehatan ibu dan anak.9 Paritas dapat digolongkan menjadi 3 yaitu : Primipara yaitu golongan ibu dengan paritas 0, multipara yaitu golongan ibu dengan paritas 1-5, dan grandemultipara yaitu golongan ibu dengan paritas lebih dari 5. Perdarahan antepartum lebih sering terjadi pada paritas tinggi daripada rendah atau lebih banyak dijumpai pada multipara daripada primipara. Holmes mencatat bahwa dari 53 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multipara dan 15 primipara.17 Table 2.4.2Hubungan frekuensi Plasenta Previa dengan Paritas Ibu hamil di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta (1971-1975)

19 Paritas Frekuensinya (%) 0 2,2 1-3 6,2 4-6 8,6 >7 10,3 Jumlah 5,9 Sumber : Wibowo, B., dan Wiknjosastro, G.H., 2000. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta. 2.4.3 Tingkat Pendidikan Pendidikan merupakan suatu kegiatan yang sengaja dilakukan untuk memperoleh hasil berupa pengetahuan, ketrampilan dan sikap seseorang. Teori tersebut juga diperkuat dengan teori L. Green, 1980 bahwa gangguan terhadap penyakit juga disebabkan oleh manusia itu sendiri, terutama menyangkut pendidikan, pengetahuan dan sikap seseorang dalam menjaga kesehatan.16 Dinas Pendidikan Nasional (2005) menjelaskan bentuk tingkat pendidikan menurut konsep Peraturan Pemerintah RI No. 19 tahun 2005 tentang system pendidikan nasional adalah keseluruhan komponen pendidikan yang terkait secara terpadu untuk mencapai tujuan pendidikan nasional. Menurut pasal 17 ayat 1 mengenai ketentuan pendidikan menengah merupakan lanjutan pendidikan dasar, pasal 19 ayat 1 mengenai pendidikan tinggi merupakan jenjang pendidikan setelah pendidikan menengah. Pendidikan yang ditempuh secara formal akan mendapatkan sertifikat berupa STTB(Surat Tanda Tamat Belajar).19 Green menyatakan bahwa pendidikan berperan penting dalam mengubah, menguatkan pengetahuan masyarakat sehingga akan menimbulkan perilaku positif dari masyarakat terhadap kesehatan. Masyarakat yang berpendidikan rendah dapat berpengaruh negatif terhadap pengetahuan gizi dan kesehatan lingkungan. Dengan meningkatnya tingkat pendidikan, diharapkan pengetahuan masyarakat terhadap kesehatan lingkungan dan juga gizi dapat meningkat.16 Jenjang pendidikan yang ditempuh dapat menggambarkan pengetahuan dan wawasan seseorang. Individu dengan pendidikan tinggi karena pengetahuannya, cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang lebih baik. Pasien dengan pendidikan rendah dengan keterbatasan pengetahuan, wawasan dan pengalamannya yang kurang, cenderung cepat merasa puas dengan servis dan pelayanan yang didapatkan.20 Kematian ibu diwarnai oleh hal-hal non teknis yang masuk kategori penyebab mendasar , seperti rendahnya status wanita, ketidakberdayaannnya dan taraf pendidikan yang rendah. Hal

20 nonteknis ini ditangani oleh sektor terkait di luar sektor kesehatan, sedangkan sektor kesehatan lebih memfokuskan intervensinya untuk mengatasi penyebab langsung dan tidak langsung dari kematian ibu.21 2.4 Kerangka Teoritis

Kloosterman (1973) Umur Paritas Primigravida >35 thn Grandemultipara >35 thn

Hanifa (2005) faktor reproduksi - Usia Paritas Hamil yang tidak diinginkan Komplikasi obstetrik Perdarahan Infeksi c. Faktor pelayanan

Perdarahan Antepartum

Saifuddin (2002) a.Penyebab langsung Penyebab tak langsung: -anemia -KEK -usia dan paritas c.Hal-hal non teknis : -status wanita -pendidikan

Green (1980) Kesehatan dan pencegahan penyakit: Pendidikan Pengetahuan Sikap