BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Penetapan jenis-jenis pelayanan 1. Rapat penetapan jenis
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan layanan(GAUN) 2.
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf analisa Kebutuhan dan Harapan
terakhir. (R,D,W) program / masyarakat sbg dasar
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 1. Renstra Dinas. 2. 1. Dokumen Renstra.
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK 2. Pertemuan penyusunan Renstra
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Pemberlakuan Renstra (jika ada) (GAUN)
Kota. ( R, D,W)

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ), RUK (GAUN),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dengan Penilaian Kinerja
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2. B
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3.
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Breakdown anggaran ke Pelayanan,
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) 4. dokumen
Pendukung lain
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. 1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta POA bulanan masing masing Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) pelayanan Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas /
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai rapat pembahasan perubahan
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2.
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan perencanaan

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, SK penetapan Hak dan Kewajiban
dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (R)

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, Rekam bukti sosialisasi Hak dan
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis
oleh Puskesmas. (D,W) pelayanan dan ada bukti -bukti
Media sosialisasi nya.

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi 1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK,
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan 2.
dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
pengguna layanan. (D, W). 3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta keluhan masyarakat, (Jangan Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik, balik, 2.
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
oleh publik (D, O, W). mestinya sdh menjadi satu dg Tim evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil Survei
Kepuasan

Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
dengan uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab, dan kompetensi /
persyaratan jabatan serta tahubja ),

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan

EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang

ada di Puskesmas (R,D,W)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam SK Ka Puskesmas dan SOP tentang Form Pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)

Jumlah

Kriteria 1.2.2
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 1. Pedoman Tata Naskah Dinas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari Kesehatan,
huruf a sampai huruf g. (R) 2. Pedoman tata naskah Puskesmas,
3. Pedoman
Pengendalian Dokumen

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 1. Ada SK / Peraturan yang disusun, Ada Daftar Pengendalian dokumen /
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 2. Ada Regester Pencatatan Dokumen
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik eksternal Regulasi
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan maupun Internal, 3. Ada
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. SOP Masing2 pelayanan, Ada
(R) Kerangka Acuan

Jumlah
Kriteria 1.2.3
EP1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D)

EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan Ada daftar nama Jaringan dan
jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk jejaring lengkap dg alamat dan data
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang lainnya
upaya kesehatan. (D)

EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap Ada Program kerja Pembinaan 1. Jadwal pembinaan, 2.
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan Form / ceklist pembinaan,
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat schedule yang jelas 3. Rekam bukti pembinaan,
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam 4. Hasil pembinaan,
pokok pikiran. (R, D, W) 5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat
( GAUN) pembinaan

EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 1. Rekam bukti evaluasi hasil
keberhasilan pembinaan. (D) pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan

Jumlah

Kriteria 1.2.4
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 1. SK Penetapan pengelola
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Manajemen Data dan Informasi
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem (MDI) ,
Informasi Puskesmas (R, D, W). 2. Pedoman/ Panduan MDI,
3. SOP terkait MDI 9 (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Pemyimpanan Data, SOP Analisis
Data, SOP Pelaporan , dan SOP
Distribusi Informasi)
1. Ada program kerja,
2. Ada kegiatan pengumpulan,
pengolahan, analisa data,
penyimpanan dan pelaporan data,
3, Rekam Bukti kegiatan MDI (absensi
laporan, bukti laporan, rekap laporan
dsb), 4.
Notulen pertemuan MDI

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi
penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara Datin dan RTL nya , 2. Ada
periodik. (D, W) intervensi TL hasil evaluasi Datin
EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi secara
periodik

Jumlah

Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D,
W)

EP 3 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung

penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)

Jumlah

Kriteria 1.3.1
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja SK Kompetensi jabatan, Pedoman Dokumen analisis jabatan dan analisis
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan analisa jabatan beban kerja sesuai kebutuhan
perundang-undangan. (R) pelayanan

EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 1. Pedoman penyusunan peta Ada peta jabatan, uraian jabatan dan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan, kebutuhan tenaga berdasarkan
kerja. (R, D, W) 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan analisis jabatan dan analisis beban
tenaga kerja

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Surat usulan penambahan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan maupun peningkatan kompetensi
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)

EP 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki

pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,W)
EP 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi
dan lisensi (D,W)
Jumlah

Kriteria 1.3.2
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan Ada SK penetapan uraian tugas 1. Penyusunan uraian tugas pegawai
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) (pokok dan tambahan ) masing 2,
masing pegawai sosialisasi uraian tugas, dan
pemahaman uraian tugas

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Ada SK tentang Indikator penilaian

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
kinerja pegawai ( sebaiknya berupa
SK Payung untuk penilaian kinerja
pegawai, mulai dari Tata cara
penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan
tindak lanjutnya )

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun Ada dokumen hasil penilaian kinerja
sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya )
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)

EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan
Puskesmas. (R )

EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai. (D, W)

Jumlah

Kriteria 1.3.3
EP 1 ersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)

EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(D,W)

EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

kompetensi yang dilakukan oleh pegawai Puskesmas
(D,W)

Jumlah

Kriteria 1.3.4
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada SK penetapan kelengkapan file Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang sejumlah pegawai
telah ditetapkan. (R, D, O, W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Ada kegiatan evaluasi kelengkapan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data file kepegawaian secara periodik. Ada
kepegawaian. (D, W) Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian

Jumlah

Kriteria 1.3.5
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada KAK, Ada Rekam bukti
yang disusun. (D, W) pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai
dengan KAK,

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada rekam bukti evaluasi
pelaksanaan orientasi (D.W) pelaksanaan orientasi
( permasalahan yg ditemukan, dan
solusinya ) bisa dilakukan Pre dan
Post Test.?>??

Jumlah
Kriteria 1.3.6
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, Ada Pertemuan penyusunan Tim K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman penyusunan program kerja,
K3, Rencana Kerja K3 Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 1. Ada KAK,

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 2. Ada program/rencana kerja
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala pemeriksaan kesehatan karyawan
Puskesmas. (D, W) secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai Ada program kerja imunisasi
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) karyawan,
2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai
rencana, 3.
Ada R/R

EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 1. Ada regester kasus K3,
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera 2. Ada rekam kegiatan konseling,
akibat kerja. (D, W) 3. Ada rekam bukti TL
konseling
Jumlah

Kriteria 1.4.1
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. unsur MFK,
(D,W) 2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 1. Ada program kerja MFK,
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan

Jumlah

Kriteria 1.4.2
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap
dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) identifikasi pengunjung puskesmas, 2 identifikasi : KARTU IDENTITAS,
Ada rekam bukti identifikasi terhadap seragam karyawan,
pengunjung, outsourching, identifikasi
pasien dan pengunjung

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan
fasilitas, 3. fungsinya
Ada rekam bukti inspeksi fasilitas
secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL
nya

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 1. Ada KAK,
berkala. (D, O,W). 2. Ada Rekam bukti simulasi
terhadap kode Darurat,
3. Ada TL berupa perbaikan
prosedur dari hasil simulasi
Pengamatan terhadap
pengetahuan dan ketrampilan
petugas dalam operasionalisasi
fasilitas
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 1. Ada format pemantauan pekerjaan Pengamatan terhadap proses
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan konstruksi, 2. pekerjaan konstruksi terhadap
penyebaran infeksi. (D,O,W) Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi
3. Ada penetapan area prioritas
pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya mereduksi resiko,
5. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan,
6. Ada hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut
Intervensi mengurangi resiko

Jumlah

Kriteria 1.4.3
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 1. Ada SK Penyelenggaraan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
1.4.1. dan sampah (R) 2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3

EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan
(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) 2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan
perundang- undangan. (D, O) buangan IPAL sesuai standart
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap 1. Ada Petugas yg sudah dilatih
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau menangani tumpahan B3,
limbah B3. (D,W) 2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus
tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada
Intervensi TL tumpahan / pajanan B3,
Jumlah

Kriteria 1.4.4
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal Ada pembentukan Tim Tanggap/ 1. Ada dokumen HVA,
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana 2. Ada Peta Bencana,
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) 3. Ada Rencana
kontingensi,

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi 1. Ada Program Penanggulangan

angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada Bencana,
kriteria 1.4.1. (D, W). 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan,
4. Ada Rencana Kontingensi,

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 1. Ada KAK,

dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 2. Ada rekam bukti
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana Pelaksanaan simulasi sesuai dengan
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing KAK, 3. Ada rekam
setiap selesai simulasi. (D, W) bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 1. Ada Rencana perbaikan prosedur

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi kesiapsiagaan bencana sesuai dengan
tahunan. (D) hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak lanjut
perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan

Jumlah

Kriteria 1.4.5
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif
kriteria 1.4.1. (D, O, W) 2. Ada rekam bukti kegiatan maupun pasif
sesuai dengan rencana
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya.
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Ada KAK,

program pengamanan kebakaran. (D, W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan
simulasi,
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi
® larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok

Jumlah

Kriteria 1.4.6
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Ada SK Pengelola ASPAK,
ASPAK. (R) 2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap
kesehatan secara periodik (D, 0, W) 2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes
pengujian dan pemeliharaan alkes,
3. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk

mengoperasikan peralatan tertentu
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat
kesehatan secara periodik (D,O,W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan
kalibrasi,
3. ada sertifikat kalibrasi

Jumlah

Kriteria 1.4.7
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan
ASPAK
EP 2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Ada SK Penunjukan pengelola sistem 1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada utilitas sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan
kriteria 1.4.1. 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas Air prasarana / sistem utilitas….
minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya

Jumlah

Kriteria 1.4.8
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada Rencana kerja / Program
dan Keselamatan bagi petugas. ® Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada rekam bukti pelaksanaan

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) kegiatan sesuai dengan rencana kerja

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2.
Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.

Jumlah

Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)

EP 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R )

Jumlah

Kriteria 1.6.1
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan kinerja, 2. Ada
pemerintah Pusat dan Daerah (R) SK Penetapan Indikator Kinerja,
3. Ada SK
Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian kinerja.
Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 1. Ada SK tentang Pengawasan dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Pengendalian Kinerja,
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. Ada Pedoman pelaksanaan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan
(R, D, W) penilaian Kinerja,
3. Ada SOP untuk melaksanakan
pengawasan, pengendalian dan
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
Kegiatan.
1. Ada program kerja,
2, Ada jadwal kegiatan ,
3. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja,
sesuai dengan rencana,
4. Ada analisa
dan umpan balik hasil kegiatan pada
LP dan LP (GAUN).

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Ada evaluasi hasil kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan pengendalian dan
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding penilaian kinerja,
dengan Puskesmas lain (D) 2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,
W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah
Kriteria 1.6.2
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah
1. Ada Rekam bukti hasil analisis
digunakan sebagai bahan
perencanaan kegiatan Bulanan dan
Tahunan.
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja
berdasarkan pada hasil analisis,
2. Ada
perbaikan / revisi perencanaan
berdasarkan pada hasil analisis
1, Ada rekam bukti pengiriman
laporan Penilaian kinerja Puskesmas
dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan /
tribulanan….. (notulen harus ada
rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
Dalam Notulen minilokakarya harus
menggambarkan permasalahan yg
dibahas dan ada rekomendasi
perbaikan
Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari rekomendasi minlok, dan
dilaporkan dalam minlok berikutnya
Kriteria 1.6.3
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal Ada SK Penunjukan Tim Audit
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Internal dengan Uraian Tugas,
yang jelas. (R) Wewenang dan Tanggung Jawabnya.

EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan Audit
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Ada Audit Plan, Internal sesuai dengan rencana kerja
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal. dan jadwal yang ada.

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 1. ada dokumen laporan hasil audit,
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan dengan tembusan kepada Tim Mutu,
unit terkait. (D) auditee, dan unit terkait

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1. ada rekam bukti pelaksanaan
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D) hasilnya..

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN),
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 2. Ada Rekomendasi perbaikan dari
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W) hasil PTM

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Ada Rekam bukti intervensi dari
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan

Jumlah

Kriteria 1.7.1
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Organisasi Puskesmas ( lengkap
peraturan perundang- undangan. (R) dengan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan, serta Tata hubungan
kerjanya)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke
kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK Puskesmas,
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur 2. Ada jadwal pembinaan,
(R, D) 3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 1. Ada surat pemberitahuan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB pembinaan ke puskesmas,
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik 2. Ada Rekam bukti pembinaan
dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W) oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)

EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan
memberikan feedback kepada Puskesmas. (D,W)

EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Ada rekam bukti pendampingan
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Dinas dalam penyusunan RUK ( ada
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) lembar verifikasi dsb…)

EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas
mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka sebagai hasil rekomendasi dari
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang minilokakarya, Ada tanggapan dari
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W) Dinas Kesehatan berupa Surat dll

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 1. Ada dokumen PKP,
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W) 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W)
1. Ada feed back hasil pembinaan
oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 WAWANCARA SIMULASI

1. Kepala Puskesmas.
2. Ketua tim perencana,
3. Pengelola program
pelayanan,

1. Ketua tim manajemen

puskesmas

1. Ketua tim manajemen,

2. PJ / Koordinator terkait

1. Ketua Tim manajemen,

PJ/Koordinator terkait
PJ / Koordinator program
Pelayanan

Ketua manajemen,
Bendahara, PJ / Koordinator
pelayanan

Koord Promosi, Petugas loket,

Pasien dan klg

1. Petugas terkait, Pasien/klg

Petugas terkait, pasien/

pengunjung
Pemahaman ttg penyusunan
dokumen dan pengendalian
dokumen
PJ Jaringan / jejaring,
Koordinator Jaringan / Jejaring

Koordinator MDI

Koordinator MDI
ka subbag TU, koord
kepegawaian / msdm…
tentang pemahaman uraian
tugas dll

kasubbag TU, / koordr

kepegawaian
Setiap pegawai harus
memahami uraian tugas
masing masing…

Kepala Puskesmas, Kasubbag

TU ….. Ttg proses penilaian
kinerja pegawai, indikator, dan
pemanfaatan TL nya
koord. Kepegawaian.

koord. Kepegawaian.

Koord Kepegawaian, peserta

orientasi … ttg proses
pelaksanaan orientasi

Koord Kepegawaian, peserta

orientasi … ttg proses
pelaksanaan orientasi
Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
tentang program kerja,
integrasi dan pelaksanaannya,
dll….

Koord. K3, … ttg pengelolaan

K3 di Puskesmas

Koord. K3, … ttg pengelolaan

K3 di Puskesmas

Koord. K3, … ttg pengelolaan

K3 di Puskesmas

PJ. MFK ttg resiko MFK

Petugas, dan Pengunjung
tentang pemahaman terhadap
penandaan / identifikasi

wawancara kepada PJ MFK,

Pelaksana / Pengguna fasilitas
ttg proses pemeliharaan dan
uji fungsi fasilitas

Pelaksana Kedaruratan, terkait

pemahaman kode-2 darurat
PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
bangunan, Sanitarian, ttg ICRA
konstruksi

PJ MFK, Pelaksana pengelola

B3, …ttg standart B3

Petugas penanggungjawan,
Pelaksana … ttg penanganan
tumpahan / pajanan B3,
prosedur dan Tindakan yang
diambil untuk mengatasi
pajanan
Pelaksana Penanggulangan
bencana... ttg Manajemen
Bencana

Pelaksana Penanggulangan
bencana... ttg Proses simulasi

PJ MFK, Pelaksana operasional

sarpras, …ttg rencana kerja
PJ MFK, Pelaksana operasional
sarpras, …ttg pelaksanaan
pengelolaan sarana

PJ MFK, Pelaksana operasional

sarpras, …ttg pelaksanaan
simulasi
Pelaksana Alkes dan Pelaksana
pemberi pelayanan di
ruangan… tentang
pemeliharaan dan uji fungsi
alkes

PJ MFK dan Pelaksana alkes

PJ MFK, dan pelaksana ttg

operasionalisasi sistem utilitas
PJ MFK

PJ MFK

PJ MFK
Ka Pusk, PJ dan koord
pelayanan….ttg pemahaman
thd kegiatan pengawasan
pengendalian dan penilaian
kinerja
PJ dan Koord…. Ttg hasil
analisis yg digunakan sbg
bahan perencanaan

PJ dan Koord…. Ttg hasil

analisis yg digunakan sbg
bahan perencanaan

Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok

Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok

Ka Pusk , PJ , Koord
Pelayanan… ttg proses
pelaksanaan minlok
Ka Puskesmas, PJ Mutu dan
Tim Mutu Internal
Puskesmas… tentang proses
RTM dan hasilnya
Ketua Tim Manajemen
Puskesmas… ttg proses
konsultasi perencanaan

Ka Pusk, Ketua tim

manajemen puskesmas
 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-
MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) ,
Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.

EP 2 Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada PJ Program dan Koord

rekam bukti pembahasan secara Lintas Pelayanan, tentang
Program / Lintas sektor (GAUN), Ada proses kegiatan untk
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Hasil analisa KH Masyarakat, Ada mengidentifikasi KH
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) RUK)), Notulen Minilok )

EP 3 Ada data capaian kinerja UKM, ada Koord Pelayanan,

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK tentang proses olah
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor atau PMK 44/2016) serta bukti data dan analisa data,
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK pendukung proses(Dokumen Monev terkait bahan
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun capaian kinerja dan GAUN) perencanaan
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

EP 4 Tersedia RUK PUSKESMAS yang PJ Program dan Koord

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai Pelayanan, tentang
tahun atau siklus perencanaan N dan proses penyusunan RUK
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH masing masing
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang masyarakat, hasil analisa kinerja Pelayanan
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan Ada rekam bukti proses penyusunan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data RUK (GAUN)
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan PJ UKM, Koord
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi pemberdayaan masyarakat Pelayanan, ..tentang
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK slide PDF) (tahun berjalan sesuai siklus kegiatan pemberdayaan
Puskesmas dan sudah disepakati bersama perencanaan )
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2.Ada rekam bukti proses penyusunan
yang telah ditetapkan. (D, W) (DAUN/GAUN)

EP 2 1. Ada rekam bukti keterlibatan

Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam dalam monev, dalam intervensi
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari masalah kesehatan masyarakat sendiri
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi …. Contoh : proses SMD / MMD yg
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. benar). Lengkapi dengan GAUN,
(D.W) Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll

EP 3 1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam

bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang 3. Ada kontribusi pihak swasta /
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau swadaya masyarakat dalam pelaksa
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam
kegiatan pelayanan UKM. (D,W) RPK PKM ).

EP 4 1.Ada data cakupan kegiatan, diolah

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D) evaluasinya

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Tahunan UKM, memuat kerangka
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas Tahunan masing-2 Pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing 1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) kegiatan

EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK bulanan.
dengan RPK yang disusun (R)
EP 4 1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan PJ UKM, dan Koord.
kegiatan pelayanan UKM, 2. Ada Hasil Pelayanan… tentang
monev 3. Ada analisa hasil monev dan proses monitoring dan
RTLnya, (PDSA) 3. Ada rekam bukti evaluasi program
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) /
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W) GAUN

EP 5 Ada Kebijakan tentang perubahan 1. Ada rekam bukti pembahasan

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan rencana ??? (mungkin jadi satu dengan perubahan rencana dan alasan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, SK Perencanaan ) perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan Dokumen perubahan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah

KRITERIA 2.2.1
EP 1 1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang Pengembangan)
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2.Ada rekam bukti kesepakatan /
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas proses penyusunan jadwal bersama
program dan lintas sektor terkait. (D,W) (GAUN)

EP 2 1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, (GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;
lintas program, dan lintas sektor melalui media 3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). Penyampaian Informasi

EP 3 Ada rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan pelaksanaan kegiatan UKM ( Papan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan Informasi, GRUP WA, melalui Surat dll)
kegiatan (D,W)
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian
Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data bisa
berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2
EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,
tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal
kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan
LS terkait (GAUN)

EP 2 1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)

EP 3 1. Ada rekam bukti kegiatan umpan

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
balik / keluhan / saran dari masyarakat
yang diperoleh dari media yang
disediakan puskesmas( kotak saran,
hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada
Rekapan Umpan Balik / Identifikasi
Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikasi,
dianalisa, dan di TL ( Papan
Pengumuman, Jawaban di Medsoso,
Surat dll)

Jumlah

KRITERIA 2.3.1
EP 1 1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. kegiatan koordinasi maupun
Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM esensial
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupun pengembangan,
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. 2. Ada data/catatan/informasi dari
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program Ada KAK pelaksanaan Kegiatan hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
dan prosedur yang ditetapkan. (D,W) GRUP WA dll)

EP 2 1..Ada rekam bukti hasil evaluasi

(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap koordinasi.
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).
Jumlah

KRITERIA 2.4.1
EP 1 1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan 2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana koordinator dan pelaksana sesuai
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal jadwal yg telah dibuat (catatan
yang disepakati.(D,W) pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)

EP 2 1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring

dengan menggunakan media yg
tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 2. Ada data hasil monitoring,
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi diidentifikasi dan dianalisa
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam permasalahan / hambatan yang
pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W) ditemui.
EP 3 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
PDCA / PDSA, terhadap permasalahan
yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan (P)
Ada analisa penyebab masalah
(P) Ada rencana solusi dan
solusi terpilih(P) Ada Implementasi
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan solusi terpilih (D)
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut 2. Ada rekam
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Bukti Tindak lanjut sesuai
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) permasalahan (ada dokumentasi alat
bukti misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber daya,
logistic, dll) (D)

EP 4 1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan ( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan dilakukan; (S)
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen 2. Ada rekam bukti TL dari hasil
penilaian 3 (tiga). (D,W) evaluasi yg dilaksanakan. (A)

Jumlah

KRITERIA 2.5.1
EP 1 1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman

EP 2 1. Ada Rencana kunjungan dan

intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data
keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan kunjungan rumah, Laporan, foto
melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. kegiatan, dll) 3. Ada hasil
(D,W) kunjungan dan didokumentasikan

EP 3 1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan & Kecamatan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, 2. Data telah diinput kedalam
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual Aplikasi Keluarga sehat atau manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.5.2
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
1. Ada rekam bukti penyampaian
informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)
1. Hasil analisis awal dan pemetaan
wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut
sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP 3 Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan (misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,
rencana yang disusun (D,W) Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)

EP 4 1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan :
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi rapat, diskusi, turun bersama ke
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
yang dilakukan (D,W) (DAUN/GAUN)

EP 5 1. Data capaian, cecklist supervisi,

monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada 3. Bukti Proses evaluasi Hasil
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan (laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
penilaian kinerja.(D,W) dianggap jelas tidak perlu contoh

EP 6 1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2. Ada Bukti pemutakhiran data
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil PIS-PK
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

Jumlah

KRITERIA 2.5.3
EP 1

Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan 1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R) Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3.
Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada
KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas
EP 2 1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas 2. Tersedia bukti proses penyusunan
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. perencanaan Germas (DAUN/GAUN)
(D,O,W)

EP 3 1. Ada rekam bukti Pelaksanaan

pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas ---DAUN/GAUN, kunjungan
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor lapangan,penyuluhan dll –Laporan
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
sasaran Germas. (D,W) keterlibatan Lintas Program dan atau
Lintas Sektor

EP 4 1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat upaya update data, 3. Ada
hidup sehat yang ditandai dengan semakin peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan UKBM,
terbentuknya UKBM. (D,W)
EP 5 1. Ada data capaian, hasil monitoring,
supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut 2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan tindak lanjutnya
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup (DAUN/GAUN, laporan kunjungan
sehat. (D,W) lapangan, dll)

Jumlah

KRITERIA 2.6.1
EP 1 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
diminta dalam pokok pikiran. (R,D). Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
EP 2 1. Ada rencana kerja Promkes sesuai
RPK 2. Ada jadwal
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif pelaksanaan (Bulanan) 3.
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Tersedia bukti proses pelaksanaan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang kegiatan Promkes sesuai dengan
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
lanjut secara periodik dan berkesinambungan monitoring kegiatan promkes. 4.
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah Disusun rencana TL dan rekam bukti
dilakukan (D.W.O) pelaksanaan tindak lanjut

EP 4 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RTL nya.
RUK. (D,W)

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.2
EP 1 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) , tigabulanan dan tahunan 2. Ada
2. Ada penetapan indikator kinerja hasil pengolahan dan analisa data
Kesling dan targetnya, 3. Ada Program
kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
esensial Kesehatan Lingkungan (R.D) Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
EP 2 1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif (Bulanan) 3. Tersedia bukti
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial proses pelaksanaan kegiatan Kesling
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 1.Ada rencana atau jadwal

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam
bukti proses pemantauan dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
lanjut secara periodik dan berkesinambungan pelaksanaan, dll) capaian indikator , 3
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa
dilakukan (D.W.O) hasil monitoring kegiatan Kesling.

EP 4 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil proses penyusunannya(GAUN), , 2.
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam Ada RTL nya.
RUK (D.W.O)

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.3
EP 1 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
indikator kinerja Kesga dan targetnya, data
3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga,
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Esensial Kesehatan Keluarga (R.D) Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan
Kesga
EP 2 1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif (Bulanan) 3. Tersedia bukti
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial proses pelaksanaan kegiatan Kesga
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
lanjut secara periodik dan berkesinambungan monitoring kegiatan Kesga. 4. Disusun
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah rencana TL dan rekam bukti
dilakukan. (D.W.O) pelaksanaan tindak lanjut

EP 4 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian , ada
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RTL nya
RUK

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.4
EP 1 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,
esensial Gizi. (R.D) 5. Ada KAK Kegiatan Gizi
EP 2 1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi
sesuai RPK 2. Ada jadwal
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif pelaksanaan (Bulanan) 3.
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi Tersedia bukti proses pelaksanaan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan rencana (DAUN/GAUN)
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

EP 3 1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
lanjut secara periodik dan berkesinambungan monitoring kegiatan Pelayanan Gizi. 4.
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah Disusun rencana TL dan rekam bukti
dilakukan (D.W.O) pelaksanaan tindak lanjut

EP 4 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian , ada
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil proses penyusunannya (GAUN ), 2.
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam Ada RTL nya.
RUK (D.W.O)

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.5
EP 1 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
(R.D) KAK Kegiatan P2P
EP 2 1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P
sesuai RPK 2. Ada jadwal
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif pelaksanaan (Bulanan) 3.
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Tersedia bukti proses pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK rencana (DAUN/GAUN)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
lanjut secara periodik dan berkesinambungan monitoring kegiatan Pelayanan P2P. 4.
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah Disusun rencana TL dan rekam bukti
dilakukan. (D.W.O) pelaksanaan tindak lanjut

EP 4 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RTL nya.
RUK (D.W.O)

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.7.1
EP 1 SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,
Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R) dll)

EP 2 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan, tigabulanan dan
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada tahunan 2. Ada hasil pengolahan
penetapan indikator kinerja UKM dan analisa data
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
2.9.5) Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan
EP 3 1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan rencana
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O) (DAUN/GAUN)

EP 4 1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak monitoring kegiatan Pelayanan UKM
lanjut secara periodik dan berkesinambungan Pengembangan. 4. Disusun rencana TL
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dan rekam bukti pelaksanaan tindak
dilakukan. (D.W.O) lanjut

EP 5 SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.8.1
EP 1 1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
Puskesmas. (R,D)

EP 2 1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada rekam bukti proses penyampaian
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . informasi KAK dan jadwal supervisi,
(D.W)

EP 3 1. Ada data dan informasi yang telah Pengisian data

dikumpulkan oleh masing masing pelaksanaan kegiatan
koordinator dan pelaksana kegiatan secara mandiri masing-
2. Tersedia hasil analisis masing koordinator dan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan secara mandiri pelaksana UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap masing-masing koordinator dan
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
sebelum supervisi dilakukan. (D,W) akan dilakukan dalam supervisi
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.8.2
EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM
2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus 2.
Data hasil supervisi Pj UKM 3.
Ada rekam Bukti penyampaian Data
hasil supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti
dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM
1.Ada jadwal dan pemantauan yang
direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan dan pemantauan (sesuai
rekomendasi) 2. Tersedia
bukti pelaksanaan tidak lanjut
EP 4 1.Ada penyesuaian rencana (jika
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM diperlukan)
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait 2.Tersedia bukti proses perbaikan jika
melakukan penyesuaian rencana kegiatan ada penyesuaian rencana (diskusi,
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap rapat, dll)
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)

EP 5 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
Penanggung jawab UKM Puskesmas 2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan penyesuaian rencana dengan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor LS
terkait. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.8.3
EP 1 1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)

EP 2 Tersedia data capaian pelayanan UKM

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas)
melakukan pengumpulan data capaian indikator oleh koordinator dan pelaksana
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W) tahunan)

EP 3 1. Ada rekam bukti pertemuan

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan pembahasan hasil kinerja ( pra
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan minlok / minlok), 2. Ada hasil
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas pembahasan ( analisa data capaian dan
program. (D,W) RTL nya ),

EP 4 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan capaian kinerja UKM
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2.Tersedia bukti proses penyusunan
RTL nya (GAUN)
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah
KRITERIA 2.8.4
EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang
dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap
laporan yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil
feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
1. Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan kinerja 2.Tersedia
bukti proses penyusunan rencana tidak
lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun
berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud
Ada umpan balik dari Dinas atas
laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik
dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti tindak
lanjut
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah diphamai dan

mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
EP 1
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).

EP 2

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 3

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)

EP 4

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus.

Jumlah

KRITERIA 3.2.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)

EP 2

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal ,

dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 3

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

EP 4

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

Jumlah

KRITERIA 3.3.1
EP 1

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 2

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Jumlah

KRITERIA 3.4.1
EP 1

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

EP 2

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Jumlah

KRITERIA 3.5.1
EP 1

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)

EP 2

Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan perabusukan (D,W)

EP 3

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 5

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan

dan memantau terapi gizi. (D,W)

EP 6

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya. (D)

Jumlah

KRITERIA 3.6.1
EP 1

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

EP 2

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Jumlah

KRITERIA 3.7.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

EP 2

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

EP 3

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap (SBAR) kepada petugas.

Jumlah
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form

monitoring. (D)

KRITERIA 3.8.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
EP 1
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah

KRITERIA 3.9.1
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)

EP 2

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)

EP 3

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

EP 4

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 3.10.1
EP 1

Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

EP 2

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 3

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)

EP 4

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)

EP 5

Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat. (D,O,W)
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 6

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

EP 7

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian

peresepan dengan formularium. (D,W)

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting
EP 1
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
EP 2
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
EP 5 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
Pedoman / panduan laporan
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.2.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program
dan analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W)
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Pencegahan dan Penurunan Stunting , 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan … proses pemilihan dan pebetapan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
Stunting, indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK)
3. Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja itu sendiri sudah termasuk
sebagai dokumen regulasi )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2.
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3.
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
lainnya (disini tidak diminta R nya)
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan
secara lengkap dan benar
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
… proses pemilihan dan pebetapan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
Pelayan , 3. Ada SOP-2, indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
stunting (sama seperti stunting : Program kerja
identifikasi penyebab masalah yang
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
masuk di EP 1
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
Observasi tingkat
kecukupan alkes, obat,
dan BHP,
penyimpanan, R/R,
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart dsb… Pelaksana
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 dan benar
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, Koordinasi di Puskesmas
W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.3.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada
W)
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Koordinasi di PUSKESMAS.
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.4.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan
3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP
Pemantauan KIPI dll
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,
2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan
Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,
Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Pelaksana, LP/LS
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja.
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. KIA… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
pengukuran indikator dll
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan vaksin vaksin
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
lengkap dan benar
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
… proses pemilihan dan pebetapan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
EP 4
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
dengan prosedur (R,D, O, W)
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W)
EP 8
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.5.1
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
, 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. 5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
dan TL nya … PDSA
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB , kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
secara lengkap dan benar
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
… proses pemilihan dan pebetapan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan masalah, ada rencana pemecahan masalah/
indikator dll
Pelayanan PTM RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
1. Ada Program kerja pencegahan dan
penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
2 dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan
PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan
/evaluasi dan analisa hasil pemantauan, 5.
Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi
evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi
Tindak lanjut
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
secara lengkap dan benar
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan Bukti komitmen kepala Puskesmas dan Pemahaman petugas terhadap
uraian tugas dan fungsi; SK program tim Mutu, bukti penyusunan program Program peningkatan mutu, Program
peningkatan mutu, Pedoman Mutu, secara kolaboratif , bukti perencanaan Keselamatan Pasien, Program
Kepala Puskesmas menetapkan program Program peningkatan mutu, Program Program peningkatan mutu, manajemen resiko dan Program PPI
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi Keselamatan Pasien, Program Keselamatan Pasien, manajemen
tanggung jawab untuk peningkatan mutu, manajemen risiko dan Program PPI, resiko dan PPI, bukti sosialisasi
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan SOP program, Bukti pelatihan tim
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing- terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
masing. (R, D, W) admen, PIS-PK,PKP, SPM

EP 2

Tim Mutu menyususn dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)

EP 3

Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor (D, W)
EP 4 Hasil pemantauan, Pengawasan, Pelaksanaan Program peningkatan Tindak lanjut dan perbaikan
pengendalian, penilaian kesesuaian mutu, Program Keselamatan Pasien, pelaksanaan Program peningkatan
dengan target, RTL,tindak lanjut dan Program manajemen resiko dan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen
upaya perbaikan berkelanjutan Program PPI resiko dan PPI
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP

Dilakukan pengawasan, pengendalian,

penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan
Indikator Nasional Mutu, Indikator area prioritas perbaikan Puskesmas
Mutu Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
beserta profil indikatornya
Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan
PPI. (R)

EP 2 Data capaian indikator mutu dan Cara pengumpulan data, pengambilan

Sasaran Keselamatan Pasien serta sampel dan analisis capaian2 indikator
analisisnya mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
EP 3 Bukti evaluasi upaya peningkatan Hasil analisis capaian indikator mutu
mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)

EP 4 Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan Rencana peningkatan pengetahuan

peningkatan pengetahuan dan dan keterampilan staf yang terlibat
keterampilan staf yang terlibat dalam dalam perencanaan dan perbaikan
perencanaan dan perbaikan mutu. mutu
Bukti pelaksanaan kegiatan
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.

EP 1 Bukti pengumpulan data indikator cara pengumpulan data hasil

mutu menggunakan aplikasi INM pengukuran indikator mutu
maupun manual

Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)
EP 2 Surat tugas tim validasi data.Bukti Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi data indikator mutu IMPP, validasi dan validasi data indikator mutu
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)

EP 3 Bukti puskesmas melakukan analisis cara melakukan analisis; Pemahaman

(contohnya melihat trend dari waktu kaji banding indikator mutu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu

Terdapat analisis data yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)
EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang
kinerja mutu kepada masyarakat

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
Hasil pengukuran /pengumpulan data PDSA mulai dari perencanaan,
capaian indikator mutu secara perbaikan, uji coba
periodik, analisis dan tindak lanjut.
Bukti dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji evaluasi dan tindak lanjut terhadap
coba perbaikan. Bukti tindak lanjut hasil uji coba perbaikan
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)

EP 3 Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA. Keberhasilan PDSA

Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu

Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada Dinas Kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali . (D,
W)

Jumlah

KRITERIA 5.2.1
EP 1 Register Risiko. Bukti pertemuan Cara melakukan identifikasi dan
identifikasi dan analisis risiko analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP

Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang

sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.

EP 2 Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti Cara melakukan identifikasi dan

pertemuan identifikasi dan analisis analisis potensi risiko yang belum
risiko terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.2.2
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D, W)
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
Jumlah
KRITERIA 5.3.1
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 2
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada
kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok
pikiran (D,O,W)
Jumlah
KRITERIA 5.3.2
SK dan SOP identifikasi pasien
Bukti penyusunan Program
Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang
disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
Laporan hasil program manajemen
risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
Bukti dilakukan identifikasi sesuai
prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit
Bukti dilakukan prosedur tepat
identifikasi pada kondisi
khusus,misalnya pasien tidak dapat
menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
Proses penyusunan Program
Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,
rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan
Pelaksanaan identifikasi pasien Pasien/petugas: apakah d ilakukan
sebelum dilakukan prosedur identifikasi pasien sebelum dilakukan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian obat, pemberian imunisasi
diit dan pemberian diit
Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pasien/petugas: apakah d ilakukan
kondisi khusus,misalnya pasien tidak identifikasi pasien sebelum dilakukan
dapat menyebutkan identitas, prosedur diagnostik, tindakan,
penurunan kesadaran, koma, gangguan pemberian obat, pemberian imunisasi
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan pemberian diit
dua atau lebih pasien mempunyai
nama yang sama atau mirip.
EP 1 SK dan SOP komunikasi efektif Bukti dilakukan komunikasi Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas: proses komunikasi efektif
efektif/SBAR dalam pemberian asuhan pemberian asuhan pasien dalam pemberian asuhan pasien
( CPPT rekam medis)

Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)

EP 2 Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) . Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas:Pelaporan kondisi pasien pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
Bukti pelaporan dalam form pelaporan pemberian asuhan pasien dalam komunikasi verbal atau lewat laboratorium
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai nilai kritis telepon
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)

EP 3 Bukti komunikasi saat serah terima Proses komunikasi serah terima pasien Petugas:Proses komunikasi serah Proses serah terima pasien
pasien (form serah terima pasien) terima pasien

Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
Jumlah

KRITERIA 5.3.3
EP 1 SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai pelabelan, penataan dan penyimpanan Petugas farmasi dan
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama obat yang perlu diwaspadai dan obat medis :pengawasan dan pengendalian
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM) dengan nama atau rupa mirip penggunaan obat
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang psikotropika/narkotika dan high alert
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)

EP 2 Bukti pengawasan dan pengendalian Petugas farmasi dan

penggunaan obat medis :pengawasan dan
Dilakukan pengawasan dan pengendalian psikotropika/narkotika dan high alert pengendalian,penggunaan obat
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan high alert
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
Jumlah

KRITERIA 5.3.4
EP 1 SK dan SOP Penandaan lokasi pra Penandaan sisi operasi/tindakan medis Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi
operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis

Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)

EP 2 Bukti proses verifikasi sebelum verifikasi sebelum tindakan Petugas: pelaksanaan verifikasi
tindakan dilakukan ( Form penandaan sebelum tindakan
lokasi operasi/tindakan medis)

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)

EP 3 bukti dilakukan time-out sebelum Petugas :Pelaksanaan time-out

operasi sebelum operasi/tindakan medis

Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
(D, W)

Jumlah

KRITERIA 5.3.5
EP 1 SK dan SOP penapisan pasien dengan Petugas: penapisan pasien risiko jatuh Petugas : upaya penapisan pasien Petugas : upaya mengurangi risiko
risiko jatuh dan tindak lanjutnya dengan risiko jatuh terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)

EP 2 Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk Tindak lanjut terhadap situasi dan Petugas: tindak lanjut untuk
mengurangi resiko pasien jatuh lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh. lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
(D, O, W).

Jumlah

KRITERIA 5.4.1
EP 1 SK dan SOP pelaporan insiden Laporan insiden internal,analisa risiko, Tim keselamatan pasien: prosedur
keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut pelaporan jika terjadi insiden
insiden

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden. (D,W)
EP 2 Laporan insiden eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)

Jumlah

KRITERIA 5.4.2
EP 1 SK tentang standar perilaku yang
mendukung budaya keselamatan,
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang
pelaporan jika mengalami perlakuan
yang tidak sesuai.
Bukti penyusunan Standar Perilaku,
Form pelaporan perilaku yang tidak
sesuai / tidak mendukung budaya
keselamatan pasien. Tindak lanjut
laporan perilaku yang tidak sesuai
Petugas: pelaksanaan standar perilaku Petugas kesehatan: pemahaman
yang mendukung budaya mutu dan tentang standar perilaku dan
keselamatan pasien penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien

Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku

yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
EP 2 KAK pendidikan dan pelatihan atau Tenaga kesehatan pemberi asuhan:
Workshop Mutu dan Keselamatan tentang penerapan budaya mutu klinis
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau dan keselamatan pasien
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses Pelaksanaan program PPI di puskesmas
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan puskesmas
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

EP 2 SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
PPI. Bukti pelaksanaan program pelaksanaan program PPI dengan
PPI.Analisa, evaluasi dan menggunakan indikator yang
rencana/tindak lanjut program PPI ditetapkan
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak bulan. Laporan PPI ke Kepala
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI Puskesmas
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)

Jumlah
KRITERIA 5.5.2
EP 1 Bukti identifikasi ( POA) dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait pelayanan pada risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan
pasien, pengunjung dan petugas penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)

EP 2 Bukti penyusunan POA dan strategi Tim PPI : tentang penyusunan dan
ICRA dalam pelaksanaan Program PPI pelaksanaan strategi untuk
pada renovasi bangunan meminimalkan risiko infeksi

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.3
EP 1 SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan Penerapan prinsip kewaspadaan Pemantauan prinsip kewaspadaan
Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar standar standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
EP 2 MOU dengan pihak ketiga dan Petugas kesling: pengelolaan
evaluasinya (kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf

f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.4
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D,W)
SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi kebersihan tangan Pemahaman tenaga medis, tenaga
pada tenaga medis, tenaga kesehatan, kesehatan, seluruh karyawan
seluruh karyawan Puskesmas, pasien Puskesmas, pasien dan keluarga
dan keluarga pasien . banner, leaflet pasiententang kebersihan tangan
tentang kebersihan tangan

EP 2 Hasil monitoring kelengkapan fasilitas Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan kebersihan tangan di tempat
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan pelayanan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)

EP 3 Instrumen audit kepatuhan kebersihan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

tangan 5 momen. Bukti hasil audit, penilaian kepatuhan kebersihan tangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
pelaksanaan kebersihan tangan D.W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.5
EP 1 SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien pelaksanan identifikasi pasien beresiko pelaksanan identifikasi pasien beresiko
infeksius.Bukti identifikasi penyakit dan upaya pencegahan dan upaya pencegahan infeksi
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang infeksi terutama saat penerimaan infeksi,pemakaian APD, penataan
ditularkan melalui transmisi airborne dan pasien di puskesmas ruang periksa, penempatan pasien,
prosedur atau tindakan yang menimbulkan maupun transfer pasien
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)

EP 2 Bukti pemantauan, tindak lanjut penataan ruang periksa, penggunaan pemantauan, tindak lanjut upaya
pencegahan transmisi infeksi APD, penempatan pasien, transfer pencegahan transmisi infeksi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

Jumlah

KRITERIA 5.5.6
EP 1 SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak. Petugas : outbreak infeksi baik yang
Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian terjadi di puskesmas atau di wilayah
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di kerja puskesmas
outbreak infeksi baik yang terjadi di wilayah kerja puskesmas
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(D,W)

EP 2 Bukti penatalaksanaan kejadian Penanggulangan outbreak, evaluasi

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan dan tindak lanjut
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan tindak lanjut dari penanggulangan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, kejadian outbreak infeksi
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas Err:509 Err:509

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat Err:509 Err:509
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang Err:509 Err:509
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional Err:509 Err:509
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas Err:509 Err:509
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P Err:509 Err:509
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Err:509
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5 EP
puskesmas 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK

1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
 5.1.1 Program peningkatan mutu

ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2