PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA KALIREJO
KECAMATAN SUKOREJO
KPU KABUPATEN PASURUAN

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 19/PP.08.1-SD/35.14.09.2014 /2024

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga belas bulan Februari tahun Dua ribu dua
puluh empat, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : M. Noval Murtadlo

Jabatan : Ketua PPS
Panitia Pemungutan Suara : Kalirejo
Alamat : Kalirejo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

1. Nama : M. YUSUF EFFENDY

Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara : TPS 8
Alamat : Kalirejo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA berupa barang rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

1. Kotak Suara berisi Logistik Pemilu 5 Buah
2. Kantong Plastik Berisi Logistik Pemilu 1 Bungkus

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

(M. YUSUF EFFENDY) (M. NOVAL MURTADLO)

KPPS TPS 8 PPS Desa Kalirejo

Catatan
 Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stemple.
 Rangkap 1 untuk KPU Kabupaten Pasuruan.
 Rangkap 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan.
 Rangkap 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.
 Rangkap 4 untuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara.