PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

Nomor RM : ……………………………
DINAS KESEHATAN Nama : .....................................
Tanggal Lahir : .....................................
PUSKESMAS SAMALANTAN
Umur : ...............th/bln
Jalan Raya Samalantan, KodePos 7928. Email :
pkmsamalantanoke@gmail.com
Jenis Kelamin : L/P
Ruang : .....................................

SKALA JATUH DARI MORSE

No Pengkajian Skala Nilai kET

1. Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit? Ya 15
3 Pasien menggunakan alat bantu jalan :
a) Bed rest / dibantu perawat 0
b) Kruk / tongkat walker 15
c) Berpegangan pada benda - benda di sekitar (kursi, lemari, 30
meja)
4.. Terapi Intravena : Tidak 0
Apakah saat ini pasien terpasang Infus? Ya 20
5.. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
a) Normal / berd rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
b) Lemah (tidak bertenaga) 10
c) Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
6. Status Mental 0
d) Pasien menyadari kondisi dirinya
e) Pasien mengalami keterbaatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI

Samalantan,_____________________
Petugas

KETERANGAN :

TINGKATAN NILAI (……………………….)

TINDAKAN
RISIKO MFS
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
PKM.RM.15/2024