Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Januari 2024

NIK/NIT : 1312020601780001 NKK : 1312072109170001
Nama Lengkap : HERIYANTO
Alamat KTP/Luar
: UJUNG GADING
Negeri* )
Desa/Kelurahan : UJUNG GADING Kab/Kota/PPLN * ) : PASAMAN BARAT
Provinsi/Negara
Kecamatan : LEMBAH MELINTANG : SUMATERA BARAT
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 005 4. Kab/Kota/PPLN * ) : PASAMAN BARAT

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : BATAHAN SELATAN 5. : SUMATERA BARAT
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : RANAH BATAHAN

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 012 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : UJUNG GADING 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : LEMBAH MELINTANG 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : PASAMAN BARAT
5. Provinsi : SUMATERA BARAT

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPS UJUNG GADING

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih