SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap Fahmi Khatib Nashiruddin NIP. 199111062020121004 2. Tempatitgl. Lahir 3. Jenis Kelamin Laki-laki 4, Agama Islam 5. Status Kepegawaian _: Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Analis Hukum Fungsional 7. Pangkat / Golongan Penata Muda / Ila 8. Pada Instansi, Dep) _: Direktorat Pengaduan Pengawasan dan Sanksi Administrasi Lembaga 9, Masa Kerja Golongan | tahun 7 bulan 10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp... mulai 01 Januari 2021 11, Alamat / tempat tinggal _: Kost Nineochids Blok E, JI. Anggrek Garuda No. 10E, Kemanggisan, Kec. Palmerah, Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 1148 ‘Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a, disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : - dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. €. mempunyai susunan keluarga sbb. | Tanggal [No | Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran | Perkawinan | Pekerjaan/Seko | Keterangan ‘Tanggungan _ (Umur) lah (AK, AT, AA) _ 1 | Nurma Pravita Sari 25-09-1992 | 09-03-2018 | TbuRumah (28 Tahun) Tangea 2. | Ibrahim Abdullah Muttagin 12-3-2019 : Belum Sekolah | AK (2 tahun) 3° | Habibie Abdurrahman 29 Juli 2022 = ‘Belum Sekolah AK (1 bulan) Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) (rang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. ‘Mengetahui Jakarta, 18 Agustus 2021 Kepala Bagian Yang menerangkan, Keuangan, Kepegawaian, Organisasi dan Tata Laksana LEZ Suwarti, SH Fahmi Khatib Nashiruddin, S.H NIP. 196710141993032001 NIP1991 1106202012004 ‘AK = Anak Kandng AA = Anik Angkat ‘AT= Anak Tia ‘Cort yang dak praNomor Induk Kependudukan —_3404102907220002 Personnel Registration Number REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL. REGISTRY OFFICE INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KELAHIRAN EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE ‘Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3404-LU-04082022-0035 By virue of Birth Certificate Number bahwa di SLEMAN padatanggal DUA PULUH SEMBILAN, ‘hatin on date THE TWENTY-NINTH OF JULI tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA {telah tahir JULY on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO was bor HABIBIE ABDURRAHMAN apgkie QUA LAKL-LAK! DAR! AYAH FAHM! KHATIB NASHIRUDDIN DAN IBU NURMA PRAVITA SARI chino SECOND SON FROM FATHER FAHM! KHATIB NASHIRUDDIN AND MOTHER NURMA. PRAVITA SARI ks KABUPATEN SLEMAN, The excerpt is issued padatanggal EMPAT AGUSTUS on date THE FOURTH OF AUGUST Tahun — QUARIBU DUA PULUH DUA ‘onyear TWO THOUSAND TWENTY-; Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN SLEMAN Officer of Civil Registration Drs. SUSMIARTO, MM, . 19680527 1983031003 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikal elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSNNSsa (gISe) nuaINe(a IeAURIES frag Yolo UENIHEDP BuEK LOAD YeUIHES UEYeUNEBUOLI yLOAYAFe e098 MebUerEPUENP Yell YeWN}OS ‘2001-20¢661/2509961 ‘aI odor degmue6uey epueL Wr OLuvNsns =O TFSNIGOTRISN SILVA INAV syais NvavAvONsa oa 6510) veyeron NVG NVNGNGN|dSY S¥NIG VIVd3) vOUVNTSY Viv aed i im aay STE aT TERS =a TERS vines AST THEE Bur ee al TaavOT SoA aa ra Tae TAR HINT | aaa | 7 oH oa er eH tt ral BAO | PES HLeresecetony) eSanerwowea [osama Ta BRR Teer voUTOG aouneer smiens_| 185u61 | a fF 6 7 L = : Wresna OWAN | Tarionas mreNOL | va Tennis] bwin] COOdeeL06z0s POE Tiwrinvaunaay seiavH| ¥ oars — a Sam ao ROMAIN VEST T al roe rere Fz SuSE WEN Z amr —— wien rad a FaRESTTS MTSE te w bo) we ww vectoyed sur venpping | eueby eeriedue, [Se eur wu em TLR TOOK WIRE WISTRVESVO aor rod Wewar's owvotednae 109200 svar Gotu raystanvs Nnsna Rsvsiones wwiavnoMuna _veveneeseg 'SuigarneIHSVN Tavis IRV EQOO?THOSOOTHOHE “ON vouvniay nlavy