Atención Primaria.
Vol. 23. Núm. 2. 15 de febrero 1999
EDITORIALES
Actuación del médico de familia ante el anciano
no demandante
Palabras clave: Anuarios; Población no demandante; Utilización de servicios.
Variabilidad en la utilización
de los servicios sanitarios
Es bien conocido que, hasta hace po-
cos años, en atención primaria se
atendía al anciano en función de las
demandas que éste o sus cuidadores
hacían, siendo aquélla meramente
puntual, salvo que la persona mayor
consultara con asiduidad, lo que le ha-
cía comúnmente hiperfrecuentador,
convirtiéndole en un paciente moles-
to. De hecho, en los últimos años se
han publicado numerosos estudios
para analizar el fenómeno del exceso
de frecuentación y qué variables inci-
den en ésta, principalmente la percep-
ción de una mala salud y la edad. La
primera de éstas influye en el número
de visitas de forma directa e intervie-
ne fundamentalmente en la decisión
que adopta el paciente de contactar
con el médico1-3.
Parece lógico que la edad del paciente
sea una de las variables predisponen-
tes que más influyen en la utilización
de los servicios. Las edades extremas
de la vida presentan mayor vulnera-
bilidad y, en consecuencia, superiores
necesidades de salud y, por tanto, de
servicios sanitarios. La etapa de la ju-
bilación, per se, no tiene necesaria-
mente que suponer ninguna altera-
ción en la salud de la persona; sin em-
bargo, es muy frecuente que sea un
factor importante en la presentación y
reagudización de problemas de salud.
En general, la jubilación se asocia con
un incremento de la demanda asis-
tencial; en ello influyen diversos facto-
res, caso de mayor accesibilidad, apa-
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rición de problemas emocionales y
protagonismo en los servicios sanita-
rios en sustitución de la pérdida de re-
laciones sociales para ocupar en algo
el tiempo libre. Además, muchas veces
coincide con la fase de contracción fa-
miliar, habiéndose demostrado por sí
sola como una de las causas de mayor
utilización.
A todo esto tenemos que añadir el dis-
parado crecimiento de los costes sani-
tarios, que está conduciendo a una po-
lítica de contención del gasto, lo que
hace reconducir la utilización hacia
servicios menos caros. Además, tene-
mos que tener presente que el núme-
ro de ancianos se incrementa progre-
sivamente. Los datos disponibles
muestran que en 1983 la población es-
pañola de 65 años o más era del 11%
y a finales de 1994 pasó a ser del
14,6%. Es lógico, por todo ello, que se
hayan aunado esfuerzos en evitar que
los ancianos demanden nuestros ser-
vicios de forma innecesaria. Pero, por
otra parte, no tiene que suponer que
se produzca un fenómeno inverso, ni
debe cegarnos sobre la existencia de
otro grupo de ancianos que no acuden
nunca a la consulta.
Se calcula que, globalmente, el por-
centaje de ancianos que no acude a la
consulta es bajo, representando como
máximo un 15% de la población ads-
crita. Entre estos pacientes que no
acuden al centro de salud, la tasa de
morbilidad suele ser baja. Algunos es-
tudios ponen de manifiesto que una
parte de esta población la constituyen
ex profesionales sanitarios, o bien, fa-
miliares de médicos, siendo atendidos
Editorial
por éstos. Por otra parte, la existencia
de médicos o de otros profesionales
con ejercicio privado, de servicios es-
pecíficos para determinados tipos de
problemas o de proveedores pertene-
cientes a sistemas informales como
curanderos, han demostrado ser otras
variables por las cuales un paciente
no acuda a su médico de cabecera.
A pesar de ello, hay grupos de indivi-
duos mayores de 65 años que no acu-
den nunca o casi nunca a la consulta
del médico de familia, porque creen
que no tienen necesidad de hacerlo,
pero hay otros con grandes necesida-
des no atendidas en cuyo caso estarí-
amos hablando de una utilización no
óptima.
Captación de los ancianos
que no acuden a la consulta
La identificación de estos individuos
debería ser una de las actividades
prioritarias de los equipos de atención
primaria. En primer lugar, el admi-
nistrativo debe identificar los indivi-
duos de más de 65 años, comprobar el
listado de defunciones y cambios de
residencia y enviar las invitaciones
escritas para que acudan a la visita de
control en el centro de salud. Esta ta-
rea inicial es una de las más impor-
tantes, pues en nuestro país, a la hora
de efectuar programas preventivos a
la gente mayor, se ha podido compro-
bar que un porcentaje nada despre-
ciable de los ancianos que no contes-
taban a nuestra demanda se debía a
que habían fallecido o habían cambia-
do de domicilio, habiéndose desplaza-
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do a casa de algún hijo o familiar.
Aquellos individuos que no acuden a
la visita de control requerida deberían
ser avisados de nuevo telefónicamen-
te, y si incluso de esta forma no se tie-
ne éxito entonces debería plantearse
la visita domiciliaria. De todas for-
mas, hay individuos con alteraciones
de la movilidad y así lo expresan, mu-
chas veces, al recibir la carta. En estos
casos, resulta indispensable la visita
del profesional médico al domicilio del
paciente.
Este proceso de captación tiene que
ser activo. En algunos casos, con todas
estas medidas no habremos consegui-
do citar a todos los pacientes ancianos
que no acuden a la consulta. Otras ac-
tuaciones encaminadas a acercar las
medidas preventivas a este grupo eta-
rio tienen que ayudar a captar a los
más intransigentes; por ejemplo, me-
diante una oferta activa de los servi-
cios a la población no sólo en sus do-
micilios sino en otras instituciones del
barrio. Un ejemplo lo protagonizaría
una campaña de vacunaciones en ba-
rriadas marginales o en los centros de
jubilados, con lo que mejoraríamos la
accesibilidad.
La detección de los grupos de riesgo o
de los pacientes con mayor vulnerabi-
lidad será posible mediante una ade-
cuada anamnesis en la consulta de
atención primaria o bien en el domici-
lio del anciano. Debemos reconocer a
los pacientes de alto riesgo: mayores
de 85 años, aquellos que viven solos,
pacientes con patologías crónicas in-
validantes tanto física como psíquica-
mente, hospitalización reciente, viu-
dedad reciente, polimedicación, cam-
bios frecuentes de domicilio y
presencia de problemas sociales con
incidencia grave para la salud4. Con
objeto de valorar el estado de salud
del anciano, se deberá efectuar una
entrevista clínica individual entre el
paciente y el personal sanitario y con-
comitantemente se deberá realizar
una exploración física general. Debe-
rán recogerse antecedentes familia-
res, antecedentes personales, hábitos
higiénico-dietéticos, patrón de sueño,
conductas sociales y relaciones socia-
les. Siempre que sea posible, se reco-
mienda asimismo realizar una entre-
vista con los familiares o cuidadores.
Esto facilitará, sin duda, la comunica-
ción en caso de que el anciano presen-
te alguna dificultad para expresarse y
permitirá obtener una visión subjeti-
va de la relación familiar.
Es útil que durante la visita que se
haga al individuo se realicen la mayor
parte de las actividades preventivas.
Si bien el objetivo clásico de la pre-
vención es reducir la morbimortali-
dad, en los ancianos tienen mayor
trascendencia las actividades encami-
nadas a reducir la incapacidad y la
dependencia y a mantener el anciano
en su hogar mientras sea posible5.
Las actividades preventivas básicas
en estos pacientes, tal como se en-
cuentran recogidas en el PAPPS, de-
ben ser vacunaciones antigripal, anti-
neumocócica y antitetánica; cribado
del consumo de tabaco y alcohol, cán-
cer de endometrio y de mama y deter-
minaciones de peso y tensión arterial.
Puede ser el mismo médico el que ha-
ga el examen de salud, pero también
puede delegar la mayor parte de la ta-
rea de control al personal de enferme-
ría. Es preciso coordinarse con los pro-
fesionales de enfermería y otros
miembros del equipo para unificar
criterios. Está demostrado que mu-
chos pacientes ancianos se hallan más
cómodos si contactan sólo con el pro-
fesional de enfermería; otros, en cam-
bio, consideran demasiado banales los
problemas de salud que presentan pa-
ra ser explicados al médico6.
La elevada prevalencia de cataratas y
de presbiacusia, la disponibilidad de
pruebas de cribado y la existencia
de tratamientos que mejoran en algu-
nos casos estos defectos, son razones
suficientes para realizar el cribado pe-
riódico de la visión y de la audición en
los ancianos y aconsejar sobre la dis-
ponibilidad de audífonos. Debe valo-
Editorial
rarse asimismo el grado de autonomía
del individuo, preguntando por la ca-
pacidad de realizar las tareas perso-
nales como asearse, vestirse, comer,
conservar la continencia y alertar so-
bre la posibilidad de sufrir caídas,
aconsejando la realización de ejercicio
físico.
Algunos de los pacientes disfrutarán
de un nivel aceptable de salud y no
tendrán ningún problema o, al menos,
presentarán un envejecimiento fisioló-
gico, sin enfermedad, con las funciones
mantenidas y con un adecuado siste-
ma de soporte. Otros presentarán un
envejecimiento patológico, requiriendo
una actuación específica posterior. El
objetivo de esta primera visita no es
hacer una evaluación exhaustiva, sino
la de identificar las áreas donde el pa-
ciente encuentra dificultades, de ma-
nera que se le pueda proporcionar un
seguimiento llevado a cabo por la per-
sona más adecuada. Los pacientes con
problemas de relación, autoestima, so-
ledad, pérdida de alguien cercano,
neurosis depresiva, por ejemplo, nece-
sitarán en la mayor parte de los casos
de una ayuda especializada. El objeti-
vo de esta visita es, pues, poder identi-
ficar y detectar estas necesidades y en
una fase posterior, darles respuesta.
Conclusión
Es cierto que resulta difícil reconducir
la demanda del anciano muy frecuen-
tador, pero no por ello debemos aho-
rrar esfuerzos para que acudan aque-
llos que no lo hacen. Seguiremos plan-
teando cuestiones sin una respuesta
válida: ¿por qué gente con las mismas
características médicas y sociales de-
mandan con frecuencias distintas?
Hay que tener en cuenta que el proce-
so de decisión de demandar una pri-
mera visita incide básicamente en el
propio paciente. Por ello, es ineludible
por parte de los equipos de atención
primaria intentar captar a aquellos
que no acuden a nuestros centros, mu-
chas veces de forma activa, mediante
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carta, llamada telefónica, visita domi-
ciliaria, o bien facilitando la accesibili-
dad tanto geográfica como funcional.
Hoy día, con la extensión de la refor-
ma de la atención primaria, no pode-
mos permitir que haya grupos de pa-
cientes con niveles de necesidad no
atendidas, sobre todo si se trata de pa-
cientes de alto riesgo.
C. Llor
DAP Tarragona-Valls. Instituto Catalán
de la Salud.
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