Dr.

Mesones Psiquiatría 17/10/07

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS III

Dentro de los trastornos mentales secundarios a enfermedades no

psiquiátricas encontramos la epilepsia, (que ocupará la mayor parte de la
clase, ya que es lo más estudiado), los traumatismos craneales, tumores,
enfermedades endocrino-metabólicas y el SIDA.

EPILEPSIA

Generalidades

La epilepsia afecta a cerca del 1 % de la población mundial, siendo mayor

su incidencia en el primer año de vida y a partir de los 60 años.

El diagnostico es eminentemente clínico, aunque diversas pruebas como el

EEG y el video EEG avalan el diagnostico.

Hª de la epilepsia

En el estudio de su formación existieron dos teorías:

o Normalización forzada
o Realizada por Landolt en 1958 y que decía que con la
conversión a un estado psicótico el EEG se hace mas normal o
enteramente normal.
o Es decir, al volverse psicótico, las pruebas mostraban
normalidad cerebral.
o Psicosis alternativa
o Descrita por Tellenbach, según la cual los pacientes que se
psicotizaban cuando sus crisis se ponía bajo control y su
psicosis se resolvía cuando reaparecía la epilepsia.
o Es decir, la epilepsia resolvía la psicosis.
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En 1998 se creó la Comisión Psicobiológica para estudiar bien los síntomas

de la epilepsia.

Engel el 1998 postuló que las crisis parciales simples de origen temporal
eran capaces de producir cualquier síntoma o signo psiquiátrico, con la
conciencia intacta, pero el EEG era normal en el 90 % de los casos.

Prevalencia

o Crisis generalizadas y psicosis: 4-9%

o Crisis focales y psicosis 15-20 %
o Son mucho mas frecuentes las psicosis en este tipo de crisis
o Epilepsia y depresión-ansiedad 10-55%
o Casi la mitad de los pacientes presenta algún cuadro de estos a
lo largo de la enfermedad

Clasificacion

Las psicosis pueden darse en diversas circunstancias:

o Ictal ⇒ Se da “en la crisis”

o Postictal ⇒ : “tras la crisis”
o Interictal ⇒ : “entre crisis”
o Postlobectomía ⇒ : “tras quitar lóbulo temporal”
o Alternante

Psicosis ictal

Pueden darse con crisis parciales simples:

o Son repetitivas
o No deprimen la conciencia
o No alteran el EEG
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También pueden aparecer con crisis parciales complejas, las cuales se

caracterizan por ser:

o Continuas o discontinuas
o Alterar la conciencia
o Producir un “status epiléptico no convulsivo”

La psicosis ictal puede dar diversos síntomas, algunos son muy específicos y
resuelven el diagnóstico diferencial con la psicosis aislada. Entre otros
tenemos:

o Disfásicos
o Presencia de lenguaje no fluido o deterioro de la comprensión
o Dismnésicos
o Las paramnesias, precogniciones y “deja vu” son síntomas
temporales.
o Cognitivos
o El sujeto presenta sensación de desrealización, ideas forzadas
recurrentes ineludibles y alteración de la noción del tiempo.
o Afectivos
o El sujeto tiene sentimientos de temor, aprensión vaga, terror,
placer o displacer, ansiedad y depresión.
o Ilusiones
o Pueden ser interpretativas o experimentadas pasadas,
acompañadas de micro o macropsias, alteración de la densidad
de los colores y esteroscopia.
o Alucinaciones olfativas y/o gustativas
o Tales como olor a quemado o sabor metálico
o Automatismos motores orales mioclónicos
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Psicosis postictal

Suelen ser procesos episódicos precipitados por crisis generalizadas o

parciales complejas repetidas, con un intervalo lúcido de 12 a 72 horas.

Puede acompañarse de síntomas afectivos, esquizofrénicos y confusionales

que suelen remitir en menos de 7 días y presentando un EEG anormal, con
descargas bitemporales independientes.

La cirugía suele ser el tratamiento y está demostrado que la interrupción

brusca o el cambio del tratamiento predispone a su aparición,
particularmente en esta serie de fármacos:

o Etosuximida o Topiramato
o Clobazan o Lamotrigina
o Fenitoina o Tiagabina
o Carbamacepina o Vigabatrina
o Valproato o Zosinamida

Psicosis alternante

Este tipo de psicosis aparece cuando se normaliza la epilepsia con el

tratamiento, son poco frecuentes, el cese de la crisis normaliza el EEG y
hace aparecer la psicosis, las cuales son tratadas con Vigabatrina y
Zosinamida.

Psicosis interictal

Es la crisis más importante, de curso crónico y con un curso independiente.

Presenta más auras y automatismos que las otras, junto con crisis de larga
evolución.
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Presenta un patrón muy similar al de la esquizofrenia, diferenciándose en:

o Afectividad conservada
o Menor aislamiento social y síntomas negativos
o Alta frecuencia de delirios místico-religiosos
o Alteraciones gustativas, olfativas o visuales (las típicas de la
esquizofrenia son las auditivas)

Suele presentar un foco temporal izquierdos, con lesiones como la esclerosis

temporal mesial o los hamartomas, siendo el tratamiento con cirugía muy
controvertido.

Psicosis postlobectomia

Suele aparecer, sobre todo, al extirpar lóbulos derechos, empeorando las

funciones mnésicas.

No existen predictores de éxito ni relación con el control de las crisis,

pudiendo producir ansiedad y depresión.
Por todo esto, la cirugía se deja para casos muy extremos.

Etiología

Existen muchas teorías que intentan explicar la aparición de la psicosis:

o La psicosis es precipitada por la epilepsia en sujetos predispuestos a

epilepsia.
o Que psicosis y epilepsia sean el producto de una patología común.
o La reiteración de la crisis crea las condiciones necesarias para que la
psicosis pueda aparecer, como un circuito neuronal afecto.
o La psicosis es una manifestación ictal no accesible al EEG
o Asociación casual 0,01% (Pura casualidad!!!)
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o Reacción vivencial al marginamiento social

o Efecto deletéreo de los fármacos antiepilépticos (fármacos como los
nombrados en la psicosis postictal).
o Factores genéticos y ambientales.
Relaciones entre alteraciones psiquiátricas y epilepsia

o Neuropatología común, genética o del desarrollo.

o Facilitación de las conexiones neuronales (kindling: estimulación de
ciertas zonas de forma repetida y después las crisis se repiten de
forma espontánea)
o Incremento de las comunicaciones límbicas y sensitivas
(hiperconexión témporo-límbica)
o Desequilibrio excitación-inhibición.
o Inhibición e hipometabolismo alrededor del foco. PET
o Modificaciones neuroquímicas:
o Aumento o inhibición de dopamina
o Descenso de opiáceos endógenos
o Disminución de prolactina
o Factores psicodinámicos.
o Desesperanza, dependencia, escasa autoestima o alteración en
prueba de realidad).
o Severidad de la epilepsia.

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo tenemos, por un lado:

o La presencia de epilepsia temporal, especialmente de foco izquierdo

o El comienzo durante la pubertad
o Intervalo libre de 14 años entre el inicio de la epilepsia y la psicosis.

Por otro lado tenemos:

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o Ataques parciales complejos

o Ser zurdo
o Presencia de gangliocitomas o hamartomas
o Alcanzar el control completo de la crisis, al normalizarse el EEG y
aparecer la crisis (fenómeno alternante)

Pueden aparecer otras alteraciones que ahora enumero y posteriormente

desarrollaremos:

o Deterioro cognitivo
o Trastorno disfórico (sólo saber que existe)
o Disociación
o Personalidad (No se da en clase)
o Agresión y violencia
o Suicidio

Deterioro cognitivo

No es una alteración habitual, sólo 20 %, y necesita de una lesión cerebral

previa (causa orgánica de la epilepsia).

Suele presentar descargas clínicas o subclínicas difíciles de controlar,

relacionadas con el uso continuo de antiepilépticos, por lo que es preciso:

o Evitar politerapia
o Fenobarbital disminuye la alerta, atención y memoria.
o Fenitoína, carbamacepina y valproato ( Son los más estudiados).
o Topiramato déficit cognitivo inespecífico.
o Lamotrigina reduce el rendimiento intelectual

Disociación
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Es una alteración muy frecuente, caracterizada por amnesia, fugas,

despersonalización, familiaridad, extrañeza, posesión o trance.

Suele aparecer confusión perictal o postictal en focos temporales derechos y

poriomanía, la paciente se pierde, pero es capaz de realizar acciones
complejas.

Personalidad y epilepsia

Pueden darse 4 tipos de alteraciones:

o Viscosidad:
o Tendencia a prolongar los contactos interpersonales,
conversación lenta, pesada con detalles sin importancia
(circunstancialidad).
o Hiposexualidad:
o Desinterés, impotencia, frigidez. También desviaciones.
o Hiperreligiosidad:
o Participación, moralidad, ética.
o Trastorno conductual frontal:
o Agresión, impulsividad, desinhibición, hiperfagia, obsesiones.

Agresión y violencia

La agresión no es frecuente y suele acompañarse de irritabilidad, miedo y

movimientos violentos no dirigidos.

La agresión semidirigida casi nunca es un automatismo o respuesta a un

aura desagradable o emocional, es decir, no suele ser “a caso hecho”.

Es casi imposible que la violencia sea por una crisis, esto es lo que se
argumentó en el juicio del “asesino de la catana”, ya que para la sociedad es
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más fácil aceptar que un chico de 16 años mate a sus padres porque tiene
un problema que porque es malo.

La agresividad suele estar asociada a desinhibición frontal, bajo coeficiente

intelectual y traumatismo, presentando los lobectomizados agresividad en
un tercio de los casos.

Suicidio y epilepsia

El riesgo de suicidios consumado entre sujetos epilépticos es de 4 a 5 veces

superior, mientras que es mayor de 25 veces en sujetos con crisis parciales
complejas.

Suelen aparecer hasta un 30 % de intentos de suicidio, siendo 3 veces

superior a la población normal.

TRAUMATISMOS CRANEALES

o Factores:
o Lesión directa o vascular
o Edema o anoxia
o Infecciones.
o Cuadros agudos
o Alteración de conciencia, delirium, funcionales
o Cuadros crónicos
o Factores lesionales o constitucionales
o Personalidad premórbida, ambiente, litigios, renta, .
o Déficit amnésicos:
o Amnesia postraumática (relacionada con lesión tisular, utilidad
pronóstica: poco tiempo, mejor pronostico)
o Amnesia retrógrada ( olvida lo previo al trauma)
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Déficit intelectuales generalizados

Son muy variables y pueden aparecer demencias postraumáticas

acompañadas de paresias y otros problemas.

Es preciso una exploración psicométrica más allá de la inteligencia o

memoria ( déficit de atención selectiva, velocidad de proceso de
información..), que podría influir en los síntomas neurotiformes, lo que
permite ver la diferencia entre las capacidades previas y las postraumáticas.
Alteraciones focales cognitivas

Suelen ser mas frecuentes en las heridas cerebrales penetrantes, causando

déficit visuoespaciales, del lenguaje, la atención y la agilidad del
pensamiento.

En ocasiones persiste el déficit amnésico pudiendo convertirse en un

síndrome de Korsakoff.

Cambios en la personalidad

Pueden ser intensidad muy variable y sin relación directa con la gravedad
de la lesión craneal, por ejemplo, pequeñas lesiones pueden alterar mucho
y viceversa.

Existen varios subtipos como : lábil ( inestable emocionalmente), paranoico,

apático…

Trastornos esquizofrénicos

Se han descrito todas las formas: paranoides, hebefrenicas, catatónicas y

atípicas, resultando difícil distinguir si se hubiera desencadenado sin
traumatismo.
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Esta alteración suele aparecer con más frecuencia en cuadros

esquizofreniformes.

Desarrollos paranoides

Suelen ser de inicio tardío, sobre un fondo demencial postraumático o como

alteración de la personalidad, siendo frecuentes los delirios de persecución y
los celotípicos.

Cuadros afectivos ( depresivo-ansiosos)

Las neurosis postraumáticas son las secuelas psiquiatritas mas frecuentes,

presentando diferente intensidad independiente del a gravedad de la lesión.

Aparecen con mas frecuencia los cuadros depresivos que los hipomaniacos y
siendo mas habitual el suicidio.

Es preciso en esta afectación saber diferenciar entre la depresión y la

“neurosis de renta”, para sacar dinero.

Síndrome postraumático

Presenta una sintomatología muy variada como:

o Cefalea, inestabilidad y fatiga

o Intolerancia a ruidos, irritabilidad e inestabilidad emocional
o Insomnio, dificultad mnésicas y de concentración.

Su etiología es compleja, pudiendo interaccionar factores físicos y

psicógenos sin especificidad y pudiéndose hacerse el diagnostico cuando se
alarga mas de un año.
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TUMORES INTRACRANEALES

Las manifestaciones psiquiátricas en ocasiones son el primer síntoma lo que

lleva a errores diagnósticos, ya que no existen cuadros específicos y son
poco orientativos de la naturaleza del tumor.

Se suelen afectar varias áreas conjuntas y provocan cambios de

personalidad, alucinaciones, delirios, neurosis.

Podemos diferenciar dos tipos de tumores:

o Lentos, que producen cambios de personalidad.

o Intermedios, que inducen déficits cognitivos.
o Rápidos, que provocan reacciones agudas con alteración de la
conciencia.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

Tiroideos

Podemos encontrarnos con la enfermedad de Basedow, que se caracteriza

por ansiedad, fatiga, insomnio, síntomas vegetativos e hiperorexia.

En las crisis pueden aparecer estados delirantes y confusionales y tras la

tiroidectomía depresiones o delirios.

Otra afectación que podemos hallar es el mixedema, que se caracteriza por

bradipsiquia, somnolencia e intolerancia al frío, siendo muy rara la “locura
mixedematosa”.

Hipofisarios
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Podemos encontrar la insuficiencia de Sheehan, que produce astenia,

apatía y disminución de la libido, teniendo que realizar el diagnostico
diferencial con la depresión y anorexia.

Otra afectación que podemos hallar es el gigantismo, que produce retraso

mental, apatía, irritabilidad y labilidad emocional, llegando en ocasiones a
los cuadros depresivos.

Suprarrenales

Podemos encontrar el síndrome de Cushing, la más relacionada con

trastornos mentales (15-30%).
Con este síndrome puede aparecer depresión grave, psicosis, obnubilación y
amnesias.
Otra afectación que podemos encontrar es la enfermedad de Addison, que
produce astenia, anorexia, fatiga, teniendo que realizar el diagnostico
diferencial con la depresión.

En menos ocasiones podemos hallar insuficiencia suprarrenal aguda, que

induce delirium o crisis HTA del feocromocitoma, teniendo que realizar
diagnostico diferencial con el ataque de pánico.

Pancreáticos

Podemos encontrar la diabetes, que induce cuadros depresivos e

impotencia, la hipoglucemia que puede producir depresión, delirios y
deterioro progresivo si se cronifica y el tumor de cabeza de páncreas, que
puede dar depresión.

Trastornos metabólicos

Podemos encontrar diversas patologías como:

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o Encefalopatía urémica:
o Irritabilidad e insomnio. Delirium.
o Diálisis renal:
o La demencia por aluminio. Neurosis y depresión reactivos a la
dependencia de la máquina.
o Porfirio aguda intermitente
o Nerviosismo, labilidad, psicosis, confusión, convulsiones,
coma.
o Pelagra
o Dermatitis, diarrea y demencia.
o Encefalopatía de Jollife
o Obnubilación, extrapiramidalismo, Wernicke, escorbuto y
polineuritis.
o Enfermedad de Hartnup
o Síndrome cerebeloso y trastorno nos dérmicos y psíquicos de
tipo pelagroide.
o Anemia perniciosa
o Síndrome psicoanémico” en 30%.

SIDA

Dentro del SIDA se han propuesto tres clases de sujetos VIH-1:

o Grupo “subcortical deprimido”

o Con afecto depresivo, enlentecimiento y fallos de memoria.
o Grupo “cortical”
o Con déficit visuoespacial y del lenguaje, enlentecimiento leve y
afecto normal.
o Grupo sin alteraciones neuropsicológicas.

A la notificación del positivo en VIH aparecen diversas reacciones

psicológicas como:
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o Shock agudo ansioso, insomnio, depresión, despersonalización

o Riesgo de conducta negadora (actúan como si no tuvieran nada
grave).

Otras alteraciones pueden aparecer con esta afectación:

o Cuadros confuso-oníricos
o Síndromes depresivos
o Reacciones adaptativas ansioso-depresivas (más por la
estigmatización) y suicidio (30%).
o Cuadros psicóticos más raros.

En el complejo cognitivo-motor asociado a VIH suele aparecer:

o Complejo demencia-sida (3-15%)

o Trastorno cognitivo-motor (sólo ante las tareas de mayor exigencia)

El VIH suele asociar un cuadro de demencia subcortical de inicio insidioso

con

o Síntomas cognitivos (enlentecimiento, falta de concentración, fallo de

función organizativa y ejecutiva)
o conductuales (apatía, aislamiento, fatiga, retraimiento social)
o motores tempranos (torpeza, debilidad, caídas)
o Más adelante: mutismo, paraparesia, incontinencia…

INFECCIONES INTRACRANEALES

Tenemos diversas alteraciones en este aportado:

o Parálisis general progresiva: Es poco frecuente ahora presentando:

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 Fase de comienzo: manía, depresión o confuso-

alucinatorio.
 Fase de estado: demencia paralítica o síndrome
delirante expansivo y megalomaníaco.
o Meningitis
o Es sobre todo por hongos y tuberculosis, con un pródromos de
3 semanas con anorexia, apatía, irritabilidad, cambios de
personalidad y alteración de memoria.
o Encefalitis
o Cuadros residuales postencefalíticos con alteraciones
intelectuales y afectivas, así como psicosis.
o Esclerosis múltiple:
o Cambios de humor, descontrol emocional y trastorno del
esquema corporal. Histeria de conversión.