PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS

PENDIDIKAN
NAMA_SATUAN_PENDIDIKAN
NPSN xxxxxxxx, alamat_satuan_pendidikan
Kabupaten_kota - Jawa Barat. Telp xxxxxxxxxx
Email email_satuan_pendidikan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : nama_kepala_satuan_pendidikan
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : nama_satuan_pendidikan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data berikut yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik, yaitu:

Jumlah Rombongan Jumlah Peserta Didik

No Tingkat Keterangan
Belajar Per-tingkat Per-tingkat
1 Kelas X 99 999

2 Kelas XI 99 999

3 Kelas XII 99 999

Jumlah 999 9999

2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan keadaan
yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten_kota, tanggal_ditanda_tangani
KEPALA SEKOLAH
nama_satuan_pendidikan,

Materai
Rp. 10.000

( nama_kepala_satuan_pendidikan )
NIP. ......................................................

Mengetahui,

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN PENGAWAS PEMBINA,

WILAYAH xx,

( nama_kepala_cabang_dinas ) ( nama_pengawas_pembina )
NIP. ................................................ NIP. ............................................

Catatan: Untuk isian yang berwarna merah disesuaikan kondisi riil. Bila beda ada keterangan