SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................
...

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir :
.........................................................................

Alamat : ......................................................................
...

Atas permintaan Pemilih

Nama : ......................................................................
...

Nomor Urut DPT/DPTb/DPK *) : ...............................Nomor TPS...................

Lokasi : ......................................................................
...

Menyatakan bersedia membantu mendampingi Pemilih tersebut dalam

memberikan suara pada Pemilihan Umum Tahun ………….. dan bersedia
menjaga kerahasiaan pilihan Pemilih yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia
menerima segala tuntutan hukum.

Mengetahui, ......................, ...............................

Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Yang Membuat Pernyataan
.............,

........................................ ........................................