Anda di halaman 1dari 33

CIPROFLOXACIN

Infus i.v. 0,2%

Komposisi:
Tiap ml mengandung: Siprofloksasin laktat setara dengan Siproflokasain basa 2,0 mg

Farmakologi:
Siprofloksasin merupakan antibiotik golongan fluorokuinolon, bekerja dengan cara mempengaruhi enzim DNA gyrase pada bakteri. Siprofloksasin merupakan antibiotik untuk bakteri gram positif dan negatif yang sensitif. Bakteri gram positif yang sensitif: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus pyogenes. Bakteri negatif yang sensitif: Campylobacter jejuni, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiela pneumoniae, morganella morganii, Neisseria gonorrheae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhii, Serratia marcescens, Shigella flexneri, Shigella sonnei.

Indikasi:
Untuk pengobatan infeksi berat pasien rawat inap Rumah sakit yang tidak bisa diberi Siprofloksasin oral atau pemberian oral tidak tepat. Infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap Siprofloksasin pada::       Infeksi saluran kemih termasuk prostatitis Uretritis dan servisitis gonorhea Infeksi saluran cerna, demam tifoid yang disebabkan oleh S. typhi khasiat Siprofloksasin untuk eradikasi “chronic thypoid carrier” belum diketahui. Infeksi saluran nafas kecuali pneumonia akibat streptococcus Infeksi kulit dan jaringan lunak Infeksi tulang dan sendi.

Kontraindikasi:
 Penderita yang hipersensitif terhadap siprofloksasin atau antibiotik derivat kuinolon lainnya.

 

Wanita hamil dan menyusui Anak-anak di bawah usia 18 tahun.

Efek Samping:
 Efek terhadap saluran cerna

Mual, diare, muntah, gangguan pencernaan, dyspepsia nyeri abdomen, flatulensi, anoreksia, dispagia. Kalau terjadi diare berat atau persisten selama atau sesudah pengobatan, segera konsultasi pada dokter karena gejala tersebut mungkin menutupi kelainan yang lebih serius (kolitis pseudomembran) yang memerlukan tindaklah segera. Kalau ini terjadi, pemberian Siprofloksasin harus segera dihentikan dan diganti dengan obat lain yang lebih sesuai (misalnya Vancomycin per oral 4 x 250 mg sehari). Obat-obat yang menghambat peristaltik merupakan kontraindikasi.  Efek terhadap sistem syaraf

Pusing, sakit kepala, rasa letih, insomnia, agitasi, tremor, sangat jarang: paralgesia perifer, berkeringat, kejang, anxietas, mimpi buruk, konfusi, depresi, halusinasi, gangguan pengecapan dan penciuman, gangguan penglihatan (misal penglihatan ganda, warna-warni). Reaksi kadangkadang timbul setelah pemberian Siprofloksasin untuk pertama kalinya. Dalam hal ini Siprofloksasin harus segera dihentikan dan segera konsultasi pada dokter.  Reaksi hipersensitifitas

Reaksi kulit kemerahan pada kulit pruritus, drug fever. Reaksi anafilaktik/anafilaktoid (seperti edema pada wajah, vaskuler dan larynx, dispnea yang bertambah berat sehingga terjadi syok yang mengancam jiwa). Dalam hal ini Siprofloksasin segera distop, tindakan kedaruratan medis (misal mengatasi syok) harus segera dilakukan. Hemoragia punklata (petechiae), pembentukan blister disertai pendarahan kulit (bullae haemorrhagica) dan nodulus-nodulus kecil (papula) disertai pembentukan krusta yang menunjukkan adanya kelainan vaskuler (vaskulitis), sindroma Steven-Johnson.  Efek terhadap renal/urogenital

Nefritis interstisiel, gagal ginjal, termasuk gagal ginjal yang transient, polyuria, retensi urine, pendarahan urethal, vaginitis dan asidosis.  Efek terhadap hati

Hepatitis, sangat jarang: kelainan hati yang luas seperti nekrosis hati.  Efek terhadap kardiovaskuler

Jarang: takikardia, palpitasi, atrial flutter, venticular ectopi, sinkope-hipertensi angina pektoris, infark myocardial, cardiopulmonary arrest, cerebral trombosis, wajah merah dan panas, migren, pingsan.  Lain-lain

Jarang: nyeri sendi, lemas seluruh tubuh, nyeri otot, tendovaginitis, fotosensitivitas ringan, tinnitus, gangguan pendengaran terutama untuk frekuensi tinggi, epistaksis, larynhgial atau pulmonary edema, hemoptysis, dyspenia, bronchospasm, pulmonary ebolism.  Efek pada darah

Eosinofilia, leukositopenia, leukositosis, anemia granulositopenia. Sangat jarang: trombositopenia, trombositosis, kelainan protombin  Efek pada nilai laboratorium/deposit urin

Kadar transaminase dan alkali fosfatase dalam darah mungkin meningkat untuk sementara; ikterus kolestatik dapat terjadi terutama pada pasien yang pernah mengalami kelainan; peningkatan kadar urea, kreatinin dan bilirubin darah secara transien; hiperglikemia; pada kasus tertentu: kristaluria dan hematuria.

Peringatan dan perhatian
   Hati-hati pemberian pada penderita dengan gangguan ginjal (lihat dosis). Pemberian tidak boleh melebihi dosis yangn dianjurkan. Siprofloksasin harus diberikan dengan hati-hati pada penderita usia lanjut. Pada kasus epilepsi danpasien yang pernah mengalami gangguan SSP (misalnya ambang kejang rendah, riwayat konvulsi, aliran darah ke otak berkurang dan stroke). Siprofloksasin hanya diberikan jika manfaatnya lebih besar dibanding resikonya, karena pasien demikian mungkin akan menderita efek samping SSP. Meskipun diberi sesuai resep dokter, obat ini dapat mengganggu respons pasien, kemampuan mengemudi dan menjalankan mesin. Gangguan ini akan lebih berat jika diberi bersama alkohol. Hindarkan penderita dari sinar matahari yang berlebihan. Bila terjadi fototoksisitas pengobatan harus segera dihentikan.

 

Dosis
Dewasa:    Infeksi ginjal yang tidak terkomplikasi dan infeksi saluran urin bagian atas dan bawah: 2 x 100 mg sehari Infeksi lain: 2 x 200 mg sehari Gonorrhea akut dan cystitis akut yang tidak terkomplikasi pada wanita: infus tunggal 100 mg. Penderita usia lanjut mungkin diberikan dosis lebih rendah tergantung dari beratnya penyakit dan bersihan kreatinin.

Penderita dengan gangguan fungsi ginjal Dosis pada gangguan fungsi ginjal: Bila bersihan kreatinin kurang dari 20 ml/menit, maka dosis normal hanya diberikan 1 kali sehari atau jika diberikan 2 kali sehari, dosis harus dikurangi separuhnya.

php?id=88&idc=8 . penderita harus terus diamati dan diberi terapi penunjang.dexa-medica. Apabila kombinasi ini tidak dapat dihindarkan. Jika kadar teofilin tidak dapat dimonitor. Interaksi obat  Pemberian Siprofloksasin bersama teofilin dapat meningkatkan kadar teofilin dalam plasma sehingga dapat menimbulkan efek samping teofilin. FERRON PAR PHARMACEUTICALS Jababeka Industrial Estate Blok J3 Cikarang – Indonesia http://www. No. Penderita harus diberi cairan elektrolit yang cukup setelah hemodialisa dan peritonial dialisa Siprofloksasin hanya dikeluarkan 10%. kadar teofilin dalam plasma harus dimonitor dan dosis teofilin harus dikurangi. pemberian Siprofloksasin harus dihindari. Registrasi: DKL0305033149A1 Dibuat oleh: PT.com/ourproducts/prescriptionproducts/detail. Dalam hal ini.Overdosis Jika terjadi overdosis akut. Pemberian bersama metoklopramid mempercepat absorbsi Siprofloksasin. kadar kreatinin serum harus sering dipantau (dua kali seminggu) Harus dipertimbangkan kemungkinan terjadinya interaksi pada pemberian Siprofloksasin bersama probenesid Pemberian bersama Siprofloksasin dan anti-koagulan oral dapat memperpanjang waktu pendarahan.     HARUS DENGAN RESEP DOKTER SIMPAN DI TEMPAT SEJUK DAN KERING Kemasan dan Nomor Registrasi: Vial @ 100 ml. Kenaikan kadar kreatinin serum untuk sementara terlihat pada pemberian Siprofloksasin bersama cyclosporin.

siprofloksasin tablet . siprofloksasin berfungsi menghambat pembelahan sel. serta streptomisin sudah tidak digunakan lagi sebagai obat pada penanganan pertama (first-line drug) sekarang. termasuk Indonesia. Antibiotik lain. penyakit typhus disebabkan oleh suatu strain bakteri Gram negatif yakni Salmonella enterica jenis Typhi yang dapat ditularkan melalui makanan ataupun air yang telah tercemar dengan bakteri tersebut. Siprofloksacin bekerja sebagai bakterisidal dengan menghambat replikasi DNA dari bakteri melelui pengikatan pada enzim DNA girase. Siprofloksasin termasuk ke dalam antibiotik yang berspektrum luas. namun menyebabkan kematian pada kasus tak terobati antara 10% hingga 30%.php/2009/02/siprofloksasin/ Siprofloksasin Seperti yang kita ketahui. penyakit ini tidak berakibat fatal. Atau dengan kata lain. seperti ampicillin.ugm.id/index.ac. kloramfenikol. artinya antibiotik ini dapat membunuh bakteri baik Gram positif maupun Gram negatif. Walaupun di banyak kasus. Penanganan cepat dengan memberikan ciprofloxacin untuk mengobati typhus pada penderita dapat mengurangi kejadian yang fatal sekitar 1%. Typhus dapat berlangsung selama tiga minggu hingga 1 bulan jika tidak diobati.http://piogama. Siprofloksasin merupakan salah satu antibiotik yang biasanya digunakan untuk mengobati typhus di negara-negara berkembang. trimethoprim-sulfametoxazole. yaitu enzim yang penting untuk memisahkan DNA yang sudah bereplikasi sehingga menyebabkan pemutusan untai ganda pada kromosom bakteri. Hal ini dikarenakan bakteri Salmonella telah mengalami resistensi (kekebalan) pada sejumlah antibiotik tersebut.

Dosis yang dibutuhkan sesuai dengan petunjuk dokter. Mencegah lebih baik daripada mengobati.Antibiotik ini tersedia di pasaran dalam bentuk tablet dan botol infus yang diberikan dua kali sehari. penyakit typhus perlu diwaspadai. (Cynthia) . Efek samping yang paling sering terjadi yakni iritasi pada saluran pencernaan. Siprofloksasin tidak dapat digunakan pada anak-anak kecuali untuk infeksi yang serius. ibu hamil dan penderita epilepsi. Seperti antibiotik yang lain. biasanya disesuaikan dengan kondisi pasien. Walaupun bukan termasuk penyakit yang berbahaya dan dapat diobati. siprofloksasin tidak boleh dipakai dalam jangka waktu yang lama karena dapat menimbulkan resistensi pada bakteri.

tetapi yang paling sering pada anak besar. nampak pucat. kulit kering. Kuman dalam peredaran darah yang pertama berlangsung singkat.000 penduduk per tahun dan tersebar di mana-mana. kebocoran usus (perforasi). keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam. apabila makanan atau minuman yang dikonsumsi kurang bersih. muntah.Category: Other PENDAHULUAN Demam tifoid atau typhus abdominalis adalah suatu infeksi akut yang terjadi pada usus kecil yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Demam tifoid dapat ditemukan pada semua umur. diare atau sulit buang air beberapa hari. nafas berbau tak sedap. disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif. Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan dan lebih bervariasi. ujung dan tepinya kemerahan dan tremor.umur 5. Makin cepat demam tifoid dapat didiagnosis makin baik. pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba. CARA TERJADI DEMAM TIFOID Penularan demam tifoid terjadi melalui mulut. nafsu makan menurun. rambut kering. Anak nampak sakit berat. Pada akhir masa inkubasi 5 – 9 hari kuman kembali masuk ke aliran darah (kedua kali) dimana terjadi pelepasan endoktoksin menyebar ke seluruh tubuh dan menimbulkan gejala demam tifoid. Biasanya baru dipikirkan suatu demam tifoid bila terdapat demam terus menerus lebih dari 1 minggu yang tidak dapat turun dengan obat demam dan diperkuat dengan kesan anak baring pasif. kandung empedu. Setelah minggu ke dua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus menerus. Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis. acuh tak acuh (apati) sampai berat (delier. perut kembung. meskipun belum menimbulkan gejala tetapi telah mencapai organ-organ hati. Di Indonesia penderita demam tifoid cukup banyak diperkirakan 800 /100. Ditemukan hampir sepanjang tahun.9 tahun dan laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan perbandingan 2-3 : 1. ke kelenjar limfoid usus kecil kemudian masuk kedalam peredaran darah. Demam tifoid yang berat memberikan komplikasi perdarahan. koma). Suhu meningkat terutama sore dan malam hari. Pengobatan dalam taraf dini akan sangat menguntungkan mengingat mekanisme kerja daya tahan tubuh masih cukup baik dan kuman masih terlokalisasi hanya di beberapa tempat saja. sakit kepala. kuman S. GAMBARAN KLINIK Masa inkubasi rata-rata 7 – 14 hari. tetapi terutama pada musim panas. mual. limpa. lidah ditutupi selaput putih kotor. sumsum tulang dan ginjal. . tidak buang air besar atau diare beberapa hari. bibir kering pecah-pecah /terkupas. Penularan dapat terjadi dimana saja. sakit perut. terjadi 24-72 jam setelah kuman masuk.typhy masuk kedalam tubuh melalui makanan/minuman yang tercemar ke dalam lambung. Dalam minggu pertama. sakit perut. sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan menetap. sejak usia seseorang mulai dapat mengkonsumsi makanan dari luar. kapan saja.

memperpendek perjalanan penyakit. renjatan. Manado titer OD > 1/80. tinggi protein dan vitamin. serat. Masukan cairan dan kalori perlu diperhatikan. bullet Gangguan saluran pencernaan bullet Gangguan susunan saraf pusat/ kesadaran LABORATORIUM Pada DT dapat terjadi kekurangan darah dari ringan sampai sedang karena efek kuman yang menekan sumsum tulang. Yogyakarta titer OD > 1/160. Tirah baring sempurna terutama pada fase akut. Lamanya sampai 5-7 hari bebas demam dan dilanjutkan mobilisasi bertahap yaitu : hari I duduk 2 x 15 menit. Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada salah satu biakan. Ujung Pandang titer OD 1/320 DIAGNOSIS Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar riwayat penyakit. meningitis).Beberapa laporan yang ada tiap daerah mempunyai nilai standar Widal tersendiri. hari II duduk 2 x 30 menit. PERAWATAN DAN PENGOBATAN Tujuan perawatan dan pengobatan demam tifoid anak adalah meniadakan invasi kuman dan mempercepat pembasmian kuman. mudah dicerna. .infeksi selaput usus (peritonitis) . Jadi ada tiga komponen utama dari gejala demam tifoid yaitu: bullet Demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari). sekarang semua jenis makanan pada prinsipnya lunak. mencegah terjadinya komplikasi. Misalnya : Surabaya titer OD > 1/160. gambaran klinik dan laboratorium (jumlah lekosit menurun dan titer widal yang meningkat) . tergantung endemisitas daerah tersebut. mencegah relaps dan mempercepat penyembuhan. hari IV pulang. hari III jalan. Jakarta titer OD > 1/80. kalori. Dahulu dianjurkan semua makanan saring. bronkopnemoni dan kelainan di otak (ensefalopati. Pemeriksaan serologik Widal (titer Aglutinin OD) sangat membantu dalam diagnosis walaupun ± 1/3 penderita memperlihatkan titer yang tidak bermakna atau tidak meningkat.000/mm3 dan ini ditemukan pada fase demam. Uji Widal bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan serial tiap minggu dengan kenaikan titer sebanyak 4 kali. Pengobatan terdiri dari antimikroba yang tepat yaitu : Kloramfenikol. Perawatan biasanya bersifat simptomatis istrahat dan dietetik. Lekosit dapat menurun hingga < 3. Anak baring terus di tempat tidur dan letak baring harus sering diubah-ubah. mengandung cukup cairan .

hari II makanan lunak. 1984. . dan Gangguan susunan saraf pusat/ kesadaran. Oxford University Press. bullet Imunisasi bullet Menemukan dan mengawasi pengidap kuman (carrier) bullet Pendidikan kesihatan kepada mayarakat. Loening WEK. Dengan keadaan seperti ini.147-51. Makanan saring / lunak diberikan selama istirahat mutlak kemudian dikembalikan ke makanan bentuk semula secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. 2. Misalnya hari I makanan lunak.tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. RUJUKAN 1. tersebar di mana-mana. eds. tetapi yang paling sering pada anak besar. Typhoid. Di Indonesia penderita demam tifoid cukup banyak diperkirakan 800 /100. adalah penting untuk melakukan pengenalan dini Demam Tifoid. KESIMPULAN Demam tifoid adalah suatu infeksi akut pada usus kecil yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Loening WEK. dan seterusnya. yaitu adanya 3 komponen utama: Demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari).000 penduduk per tahun. Demam tifoid dapat ditemukan pada semua umur.umur 5. dan ditemukan hampir sepanjang tahun. Pediatric and child health. Coovadia HM. In: Coovadia HM.9 tahun. hari III makanan biasa.Gangguan saluran pencernaan. Bactrial infections. PENCEGAHAN Langkah pencegahan adalah seperti berikut: bullet Penyediaan air minum yang memenuhi syarat bullet Pembuangan kotoran manusia yang pada tempatnya bullet Pemberantasan lalat bullet Pengawasan terhadap rumah-rumah makan dan penjual-penjual makanan.

In: BehrmanRE. 1991. Simposium demam tifoid FK UI.Daud D.Cherry JD. Philadelphia: Saunders. HornickRB. 869-71. 3. TumbelakaWAFJ. Simanjuntak CH. 1-5. Patogenesis. 7. 9. Lamadjido A. 1990. 1980. http://davidraja.1980. Masalah demam tifoid di Indonesia. 6. 10th ed. Sumarmo. 1989. 1988. In: Feigin RD. Glode MP. Simposium penyakit tipus di UjungPandang. 673-81. 113-19. 1987. 7311-34. 5. Typhoid fever (enteric fever). Simposium demam tifoid FK UI. patofisiologi dan gambaran klinik demam tifoid. Ismael S. Kliegman RM. 11-24. Typhoid fever and paratyphoid fever. Penanganan penyakit tipes pada anak. Feigin RD. Widodo D. Daud D. Masalah demam tifoid pada anak. BIKA FK UNHAS. 2nd ed. Textbook of pediatric infectious diseases.60: 31-4. eds. Soemarsono. Cermin dunia kedokteran. 8. Nelson WE. In: Current pediatric diagnosis and treatment. 4.1990.multiply. Protokol penatalaksanaan demam tifoid pada anak. Jakarta. Nelson textbook of pediatrics. Lauer BA. 14th ed. Vaughan VC III.com/reviews/item/56 . Philadelphia: Saunders. Ogle JW. eds. Salmonella infections. California: Appleton & Lange. Nathin MA. Jakarta.

stupor atau koma. penurunan nafsu makan dan nyeri perut. PENYEBAB Bakteri Salmonella typhi. jaringan yang terkena bisa mengalami perdarahan dan perforasi (perlubangan). nyeri sendi. Penyebaran bakteri ke dalam makanan atau minuman bisa terjadi akibat pencucian tangan yang kurang bersih setelah buang air besar maupun setelah berkemih. Jika pengobatan tidak dimulai. maka suhu tubuh secara perlahan akan meningkat dalam waktu 2-3 hari. Pada kasus yang berat bisa terjadi delirium. Bakteri masuk ke dalam saluran pencernaan dan bisa masuk ke dalam peredaran darah. Bakteri tifoid ditemukan di dalam tinja dan air kemih penderita. Demam seringkali disertai oleh denyut jantung yang lambat dan kelelahan yang luar biasa. Pada kasus yang berat. Panas mulai turun secara bertahap pada akhir minggu ketiga dan kembali normal pada minggu keempat. .4-40?Celsius selama 10-14 hari. Sekitar 3% penderita yang terinfeksi oleh Salmonella typhi dan belum mendapatkan pengobatan. Hal ini akan diikuti oleh terjadinya peradangan pada usus halus dan usus besar. yaitu mencapai 39. yang bisa berakibat fatal. sakit tenggorokan. Gejalanya bisa berupa demam. sembelit. di dalam tinjanya akan ditemukan bakteri ini selama lebih dari 1 tahun. GEJALA Biasanya gejala mulai timbul secara bertahap dalam wakatu 8-14 hari setelah terinfeksi. sakit kepala. Lalat bisa menyebarkan bakteri secara langsung dari tinja ke makanan. Kadang penderita merasakan nyeri ketika berkemih dan terjadi batuk serta perdarahan dari hidung.Demam Tifoid DEFINISI Demam Tifoid adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. Beberapa dari pembawa bakteri ini tidak menunjukkan gejala-gejala dari demam tifoid. Pada sekitar 10% penderita timbul sekelompok bintik-bintik kecil berwarna merah muda di dada dan perut pada minggu kedua dan berlangsung selama 2-5 hari.

diberikan antibiotik berspektrum luas (karena berbagai jenis bakteri akan masuk ke dalam rongga perut) dan mungkin perlu dilakukan pembedahan untuk memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi. PENCEGAHAN Vaksin tifus per-oral (ditelan) memberikan perlindungan sebesar 70%. Antibiotik yang banyak digunakan adalah kloramfenikol Kadang makanan diberikan melalui infus sampai penderita dapat mencerna makanan. infeksi ginjal (glomerulitis) atau infeksi saluran kemih-kelamin. gejala-gejala infeksi awal kembali timbul dalam waktu 2 minggu setelah demam mereda. PENGOBATAN Dengan antibiotik yang tepat.  Pneumonia bisa terjadi pada minggu kedua atau ketiga dan biasanya terjadi akibat infeksi pneumokokus (meskipun bakteri tifoid juga bisa menyebabkan pneumonia). Para pelancong sebaiknya menghindari makan sayuran mentah dan makanan lainnya yang . Biasanya perdarahan terjadi pada minggu ketiga. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Vaksin ini hanya diberikan kepada orang-orang yang telah terpapar oleh bakteri Salmonella typhi dan orang-orang yang memiliki resiko tinggi (termasuk petugas laboratorium dan para pelancong). air kemih atau jaringan tubuh lainnya guna menemukan bakteri penyebabnya. tinja. Pada sekitar 10% kasus yang tidak diobati. lebih dari 99% penderita dapat disembuhkan. Untuk memperkuat diagnosis.KOMPLIKASI Sebagian besar penderita mengalami penyembuhan sempurna.  Perforasi usus terjadi pada 1-2% penderita dan menyebabkan nyeri perut yang hebat karena isi usus menginfeksi ronga perut (peritonitis).  Infeksi kandung kemih dan hati. infeksi selaput otak (meningitis). dilakukan biakan darah. Jika terjadi perforasi usus. sekitar 2% mengalami perdarahan hebat. infeksi katup jantung (endokarditis). terutama pada penderita yang tidak diobati atau bila pengobatannya terlambat:  Banyak penderita yang mengalami perdarahan usus. tetapi bisa terjadi komplikasi.  Infeksi darah (bakteremia) kadang menyebabkan terjadinya infeksi tulang (osteomielitis).

Bakteri Salmonella typhi berkembang biak di hatidan limpa. namun dengan kondisi yang parah seringkali terjadi gangguan kesadaran. Pingsan. Demam lebih dari seminggu. . Sebaiknya mereka memilih makanan yang masih panas atau makanan yang dibekukan. Bagian tengah berwarna putih dan pinggirnya merah. 3. 1. pusing. minuman kaleng dan buah berkulit yang bisa dikupas. Mual Berat sampai muntah. Penderita umumnya lebih merasakan nyaman dengan berbaring tanpa banyak pergerakan. Dikarenakan mual yang berlebihan. Akan ada gambaran jumlah darah putih yang berkurang (lekopenia). tanda dan gejala yang ditimbulkan antara lain . Diare atau Mencret.  Diagnosa Penyakit Demam Tifoid Untuk ke akuratan dalam penegakan diagnosa penyakit. dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium diantaranya pemeriksaan darah tepi. 5. Terjadinya pembengkakan hati dan limpa menimbulkan rasa sakit di perut. pemeriksaan Widal dan biakan empedu. Siang hari biasanya terlihat segar namun menjelang malamnya demam tinggi. Demam yang tinggi menimbulkan rasa lemas.html  Cara Penularan Penyakit Demam Tifoid Penyakit demam Tifoid ini bisa menyerang saat kuman tersebut masuk melalui makanan atau minuman. Biasanya anak akan merasa lidahnya pahit dan cenderung ingin makan yang asam-asam atau pedas. bakteri ini mencapai hati dan limpa sehingga berkembang biak disana yang menyebabkan rasa nyeri saat diraba. Tak sadarkan diri. 6. Kemudian mengikuti peredaran darah. pusing.  Tanda dan Gejala Penyakit Demam Tifoid Penyakit ini bisa menyerang saat bakteri tersebut masuk melalui makanan atau minuman. http://medicastore. 1. Lidah kotor. dan sakit perut. 2. Secara garis besar.com/penyakit/10/Demam_Tifoid. Gejala klinik demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan dapat tanpa gejala (asimtomatik). Sifat bakteri yang menyerang saluran cerna menyebabkan gangguan penyerapan cairan yang akhirnya terjadi diare. sehingga terjadi infeksi saluran pencernaan yaitu usus halus. jumlah limfosis yang meningkat dan eosinofilia. Pemeriksaan darah tepi merupakan pemeriksaan sederhana yang mudah dilakukan di laboratorium sederhana untuk membuat diagnosa cepat. sehingga terjadi infeksi saluran pencernaan yaitu usus halus. Dan melalui peredaran darah. Ia kemudian berkembang biak dalam hati dan limpa yang menyebabkan rasa nyeri saat diraba. Lemas. Akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehingga terjadi rasa mual. kuman sampai di organ tubuh terutama hati dan limpa. akhirnya makanan tak bisa masuk secara sempurna dan biasanya keluar lagi lewat mulut.disajikan atau disimpan di dalam suhu ruangan. namun dalam beberapa kasus justru terjadi konstipasi (sulit buang air besar). 4.

mencegah terjadinya komplikasi. TBC (Tuberculosis). Selain obat-obatan yang diberikan untuk mengurangi gejala yang timbul seperti demam dan rasa pusing (Paracetamol). Pengobatan penyakit tifus dilakukan dengan jalan mengisolasi penderita dan melakukan desinfeksi pakaian. hari ke-3 makanan biasa.  Komplikasi Penyakit Demam Tifoid Komplikasi yang sering dijumpai pada anak penderita penyakit demam tifoid adalah perdarahan usus karena perforasi. dan ciprofloxacin sesuai kondisi pasien. Makanan lunak diberikan selama istirahat. Untuk anak dengan demam tifoid maka pilihan antibiotika yang utama adalah kloramfenikol selama 10 hari dan diharapkan terjadi pemberantasan/eradikasi kuman serta waktu perawatan dipersingkat. 4. kemudian baru boleh duduk. kalori. influenza.  Perawatan dan Pengobatan Penyakit Demam Tifoid Perawatan dan pengobatan terhadap penderita penyakit demam Tifoid atau types bertujuan menghentikan invasi kuman. demam berdarah (Dengue fever). dan infeksi paru (Pneumonia).  Diet Penyakit Demam Tifoid Penderita penyakit demam Tifoid selama menjalani perawatan haruslah mengikuti petunjuk diet yang dianjurkan oleh dokter untuk di konsumsi. antara lain : 1. infeksi kantong empedu (kolesistitis). dan hepatitis. memperpendek perjalanan penyakit. vitamin & protein. Gangguan otak (ensefalopati) kadang ditemukan juga pada anak. Diagnosa demam Tifoid pasti positif bila dilakukan biakan empedu dengan ditemukannya kuman Salmonella typhosa dalam darah waktu minggu pertama dan kemudian sering ditemukan dalam urine dan faeces. trimethoprim-sulfamethoxazole. Bila terdapat demam lebih dari lima hari. . Pemeriksaan Widal adalah pemeriksaan darah untuk menemukan zat anti terhadap kuman tifus. berdiri dan berjalan.2. lakukan secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Makanan yang cukup cairan. Pasien harus berbaring di tempat tidur selama tiga hari hingga panas turun. Namun beberapa dokter ada yang memilih obat antibiotika lain seperti ampicillin. serta mencegah agar tak kambuh kembali. faeces dan urine untuk mencegah penularan. Demam berlebihan menyebabkan penderita harus dirawat dan diberikan cairan Infus. kotrimoksazol. Misalnya hari pertama dan kedua makanan lunak. Sample urine dan faeces dua kali berturut-turut digunakan untuk menentukan bahwa penderita telah benar-benar sembuh dan bukan pembawa kuman (carrier). Sedangkan untuk memastikan apakah penyakit yang diderita pasien adalah penyakit lain maka perlu ada diagnosa banding. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. malaria. dokter akan memikirkan kemungkinan selain demam tifoid yaitu penyakit infeksi lain seperti Paratifoid A. sefalosporin. Widal positif kalau titer O 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan progresif. 3. 3. Sampel darah yang positif dibuat untuk menegakkan diagnosa pasti. dan seterusnya. B dan C. Untuk kembali ke makanan "normal". Tidak mengandung banyak serat. 2.

the absolute value is much more important than the relative value. The typical response to infection or serious injury is an increased production of neutrophils. Polymorphonucleocytes. Polys. present in the blood. Polymorphonuclear Neutrophils.500-8000 % 5060 5060 5060 Bands/Stabs Men Women Pregnancy % 0-3% 0-3% 0-3% Each WBC cell type has its' own unique features.000-7.800-10. Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan.000-8500 1. Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan (antigen Vi Polysaccharida capular) telah banyak digunakan.com/2008/08/penyakit-demam-tifoid. PMNs) Eosinophils These are the most common of the WBCs and serve as the primary defense against infection.5- . Of these. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Pencegahan Penyakit Demam Tifoid Pencegahan penyakit demam Tifoid bisa dilakukan dengan cara perbaikan higiene dan sanitasi lingkungan serta penyuluhan kesehatan. Segs. Neutrophils (Segmented Neutrophils. bisa juga divaksinasi. Diff) The white blood cell differential count determines the number of each type of white blood cell.51. It can be expressed as a percentage (relative numbers of each type of WBC in relationship to the total WBC) or as an absolute value (percentage x total WBC).html White Blood Cell Differential Count (Differential.infopenyakit.0 0. http://www. Men Women Pregnancy #/cubic mm 50-250 0-450 0-450 % 14 04 04 Basophils Men Women #/cubic mm 25-100 25-100 % 0.000 1.000 1.800-7.700 3. There are five basic white blood cell types:      Neutrophils Eosinophils Basophils Lymphocytes Monocytes Normal Values* Neutrophils Men Women Pregnancy Infant 8 year old #/cubic mm 3.

0 Bands/Stabs Early in the response to infection.800 1.000-4.200 1.300-5. Elevations in eosinophil counts are associated with:     Allergic reactions Parasite infections Chronic skin infections Some cancers Lymphocytes Men Women Pregnancy Older Children Infants #/cubic mm 1.0 Monocytes Men Women Pregnancy #/cubic mm 100-600 0-800 0-800 % 26 08 08 Eosinophils (Eos) These cells play a role in allergic disorders and in combating parasitic infections.000 % 2040 2050 2050 Decreases in eosinophil counts are associated with:    Stress Steroid exposure Anything that may suppress WBC production generally *These are general values taken from a variety of sources.000-7.1. The presence of these immature cells is called a "shift to the left" and can be the earliest sign of a WBC response. These are call Stab or Band cells. immature forms of neutrophils will be seen. even before the WBC becomes elevated. Basophils (Baso's) These cells can digest bacteria and other foreign bodies (phagocytosis) and also have some role in allergic reactions.51.000-4.000-9. Pregnancy 25-100 0.000 1.000 1. The actual normal values may vary from lab to lab and from one type of testing protocol to another. Elevations in basophil counts are associated with: .

    Some cancers Some allergic reactions Some infections Radiation exposure Diminished basophil counts are associated with:     Stress reactions Some allergic reactions Hyperthyroidism Prolonged steroid exposure Monocytes (Mono's) Development of Blood Cells These cells respond to inflammation. infection and foreign bodies by ingesting and digesting the foreign material. Increased monocyte counts are associated with:      Recovery from an acute infection Viral illness Parasitic infections Collagen disease Some cancers Decreased monocyte counts are associated with:     HIV infection Rheumatoid arthritis Steroid exposure Some cancers Lymphocytes (Lymphs) These cells play both an immediate and delayed role in response to infection or inflammation. .

toksemia. Menurut Wulandari (2008).Increased numbers of lymphocytes are seen in:     Most viral infections Some bacterial infections Some cancers Graves' disease Decreased numbers of lymphocytes are seen in:      Steroid exposure Some cancers Immunodeficiency Renal failure Lupus typoid September 9th. enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari. Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjanganya 20 cm. Typoid fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Salmonella Typhi atau Salmonella Paratyphi A. jejunum (2. atau C. terutama pada usus halus. Pengertian Typoid Menurut Soedarto (1996). Oleh karena itu secara singkat dapat diuraikan anatomi fisiologi usus halus. Penyebarannya melalui lima F yaitu : Feses (tinja). demam typoid (typus abdominalis. Demam tifoid (tifus abdominalis. tindakan keperawatann dan evaluasi. yaitu duodenum (20 cm pertama). perencanaan. 2008 by lieztsur BAB II DASAR TEORITIS Pada bab ini akan diuraikan tentang dasar teoritis dari konsep dasar penyakit typoid yang meliputi anatomi usus halus.5 m). Sedangkan menurut Tambayong (2000). Food (makanan). Anatomi Gambar 2. walaupun usus besar dapat menyerap sejumlah garam dan air. dan ileum (3. pengertian. patofisiologi. mengatakan tifus abdominalis adalah penyakit infeksi hebat yang diawali di selaput lendir usus dan jika tidak diobati secara progresif menyerbu jaringan di seluruh tubuh. Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan. gejala-gejala perut. gejala dan tanda.1 Anatomi Saluran Pencernaan Penyakit typhoid adalah salah satu penyakit yang menyerang saluran pencernaan. kepalanya mengelilingi kepala pancreas. gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Konsep Dasar Penyakit 1. Usus ini berada dalam keadaan bergelung dalam rongga abdomen dan terentang dari lambung sampai usus besar. Penyakit ini mempunyai tandatanda khas berupa perjalanan yang cepat berlangsung lebih kurang 3 minggu disertai dengan demam.6 m). A. penatalaksanaan dan komplikasi serta dasar teoritis dari proses keperawatan yang meliputi pengkajian.3 m (21 kaki) dengan diameter kecil 2. 2. Usus halus adalah suatu saluran dengan panjang sekitar 6. Usus halus di bagi menjadi tiga segmen. Setelah isi lumen meninggalkan usus halus tidak terjadi pencernaan. etiologi. Finger (jari tangan) dan Fomites (muntah). Saluran empedu dan saluran . Flies (lalat). berbentuk sepatu kuda.3 m (1 inci). diagnosa keperawatan.B. pembesaran limpa dan erusi kulit.

mudah tumbuh pada perbenihan biasa dan tumbuh baik pada benihan yang mengandung empedu. yaitu peritoneum yang membalut usus dengan erat. Lipatan ini menambah luasnya permukaan sekresi dn absorbsi. yang menyerangkan mengapa gejala-gejala intestinal sedikit pada stadium ini. Isinya yang cair (khime) di jalankan oleh serangkaian gerakan peristaltik yang cepat. Dinding submukosa dan mukosa dipisahkan oleh selapis otot datar yang disebut mukosa muskularis. Ileum menempati tiga perlima akhir. pembuluh limfe. dan di bawah ini ada lapisan tebal terdiri atas serabut sirkuler. Dalam air susu dapat berkembang baik dan hidup lebih lama sehingga merupakan batu locatan untuk penularan penyakitnya. Kelenjar-kelenjar ini adalah jenis kelenjar tandan yang megeluarkan sekret cairan kental alkali yang bekerja untuk melindungi lapisan duodenum dari pengaruh isi lambung yang asam. Gambar 2. d. c. serta pada alat tidur yang kotor. Dinding lapisan luar adalah membrane serosa. Maka inkubasi berbanding terbalik dengan jumlah kuman yang masuk (5 sampai 10 hari). Lapisan mukosa ini berisi banyak lipatan Lieberkhlihn yang bermuara di atas permukaan di tengah-tengah vili. kelenjar limfe dan aliran darah. Typhoid fever . Diantara kedua lapisan serabut berotot ini terdapat pembuluh darah. Sebagian besar dari karier tersebut merupakan karier intestinal (intestinal type) sedang yang lain termasuk urinary type. dengan demikian memberi kesempatan lebih lama pada getah pencernaan untuk bekerja atas makanan. e. Dengan ini juga dihalangi agar isinya tidak terlalu cepat melalui usus. Dari berbagai pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa typoid adalah suatu penyakit infeksi akut yang menyerang usus halus dengan gejala demam 7 hari atau bahkan sampai dengan 3 minggu serta gangguan saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. sedang 2 % yang lain akan menjadi karier yang menahun. Bakteri ini bergerak dengan flagel peritrich. dan plexus saraf. Sumber utama yang terinfeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit. Dinding lapisan berotot terdiri atas serabut longitudinal. atau ampula vateri. Kelainan inflamasi setempat hanya sedikit. tanah atau bahkan makanan. baik ketika ia sedang sakit atau sedang dalam masa penyembuhan. yang memberi kesan anyaman halus. Di dalam usus halus terdapat kelenjar peyer yang terdapat di permukaan mukosa ileum dan berfungsi sebagai sekresi zat pelindung usus terhadap serangan bakteri. 3. disusun berupa kerutan tetap seperti jala. sukar diketahui karena gejala dan keluhannya tidak jelas. kelenjar dan plexus saraf yang disebut plexus Meissener.pancreas masuk ke dalam duodenum pada suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika. Makanan dan minuman yang terkontaminasi. Kekambuhan yang yang ringan pada karier demam tifoid. Sedangkan penyebab penyakit typhoid fever secara umum adalah sebagai berikut : a. Bila dinding usus terserang secara progresif. Dinding submukosa ini terdiri atas jaringan areolar dan berisi banyak pembuluh darah. b. Terdapat juga dua jenis gerakan lain seperti berikutnya. yang disebut valvulae koniventes. Dinding mukosa dalam menyelimuti sebelah da lamnya.2 Gambar Melintang Usus Halus Struktur dinding usus halus terdiri dari empat lapisan yang sama dengan lambung. menjadi tipis dan mudah terjadi perforasi. Dinding submukosa terdapat antara otot sirkuler dan lapisan yang terdalam yang merupakan perbatasannya.Pada masa penyembuhan. Dalam feses di luar tubuh manusia tahan 1-2 bulan. Di dalam duodenum terdapat beberapa kelenjar khas yang dikenal sebagai kelenjar Brunner. Sebanyak 5% penderita demam tifoid kelak akan menjadi karier sementara. terutama pada karier jenis intestinal. Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorbsi khime dari lambung. Di alam bebas Salmonella typhi dapat betahan hidup lama dalam air. Jejunum menempati dua perlima sebelah atas dari usus halus yang selebihnya. penderita masih mengandung Salmonella didalam kandung empedu atau di dalam ginjal. Etiologi Penyebab penyakit Typoid adalah bakteri Salmonella Typhi. Serabut-serabut berasal dari sini naik ke vili dan dengan berkontraksi membantu mengosongkan semua lacteal. Setiap gerakan lamanya satu sekon dan antara dua gerakan ada istirahat beberapa sekon. Terjadinya penetrasi ke dalam mukosa usus halus dan dengan cepat masuk ke aliran limfe. saluran limfe.

lidah kotor dan berselaput putih. Leukopeni d. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat. yaitu demam. Panas atau febris pada Thypoid abdominalis mempunyai beberapa stadium yaitu : 1) Minggu pertama. hyperemi. badan sudah segar dan kuat. Patofisiologi Skema 2. Penurunan kesadaran ini disebabkan karena panas tubuh yang tinggi. Gangguan kesadaran yaitu klien gelisah. 3) Minggu kedua dan ketiga disebut stadium ―acme‖ yaitu masa memuncaknya penyakit atau panas menetap yang disebut febris kontinue. stupor. lidah bila dikeluarkan tremor. pada umumnya apatis sampai samnolen bahkan dapat terjadi koma. 5. disebut stadium incremasi. yaitu masa menaiknya suhu badan. 4) Minggu ke empat disebut stadium deternasi yaitu masa penurunan panas suhu berangsur-angsur turun. Sedangkan tanda dan gejala penyakit typhoid fever secara umum adalah sebagai berikut : a. makanan masuk ke lambung dan bercampur dengan HCl. Fingers(jari tangan/kuku).merupakan salah satu bakterimia yang disertai peradangan yang menyeluruh dan toksemia yang dalam. kemudian konstipasi atau sebaliknya 5) Tanda-tanda dehidrasi 6) Tanda-tanda perdarahan dan tanda-tanda shock c. nafsu makan baik. Fomitus (muntah). Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman Salmonella Thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. lunak dan nyeri pada saat penekanan 4) Pertama kali pasien mengalami diare. badan merasa enak. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian masuk ke usus halus yang mencapai jaringan limfoid plaque di . Gejala panas tidak akan turun dengan antipiretik. lidah kotor. koma. dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman Salmonella Thypi kepada orang lain. pusing. yang disebut stadium impihibov atau disebut masa sangsi. dan melalui Feses. 2) Perut kembung. Berbagai macam organ mengalami kelainan misalnya sistem hematopoietik yang berbentuk darah. bila ditekan hilang. bila ditemukan gejala ini harus hati-hati menandakan adanya timbul komplikasi seperti perdarahan. Fly(lalat). Tanda dan Gejala Klinis Menurut Wulandari (2008). perasaan tidak enak perut. Tanda dan Gejala pada sistem Gastro Intestinal 1) Bibir kering dan pecahpecah. Biasanya terjadi penurunan suhu yang krisis dan terjadi kenaikan nadi. somnolen. Bradikardi Peningkatan suhu tidak disertai dengan peningkatan nadi dimana seharusnya setiap kenaikan suhu 1oC diikuti dengan kenaikan nadi 10 – 15 x/menit. Biasanya timbul setelah dada bagian bawah. kelenjar limfa abdomen. kadang-kadang disertai dengan epistaksis. lidah yang kas kotor ditengah-tengah. tidak menggigil. bintik ini belum dikatahui belum jelas sebabnya dan biasanya rosevia di Indonesia jarang ditemukan. Timbul hepatomigali. tanda dan gejala yang timbul pada penyakit typhoid fever adalah demam (biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari). nyeri kepala. mulut berbau tidak sedap. nyeri tekan 3) Limfa membesar. 2) Pada akhir minggu pertama biasa timbul bintik-bintik merah sebesar jarum pentul. batuk dan kadang-kadang epistaksis. Pada minggu ini keadaan umum pasien baik. penurunan nafsu makan. apatis. tidak berkeringat. obstipasi/diare. Sedangkan nadi relatif bradikardi. splenomegali dan meteorismus. Tingkat kesadaran Dapat terjadi penurunan kesadaran dari ringan sampai berat. 5) Pada akhir minggu ke empat. limfiod usus kecil. 6) Diantara minggu ketiga dan keempat. nafsu makan mulai ada. Setelah kuman masuk ke dalam mulut ketika orang makan dan minum. daerah abdomen bagian atas dan menjalar kedaerah perut.1 Skema Patofisiologi Tifoid Penularan Salmonella Thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara. Demam Gejala timbul selama masa inkubasi sekitar dua minggu. yang dikenal dengan 5F yaitu Food(makanan). e. sedangkan pada penderita ini kenaikan nadi lebih rendah dari kenaikan suhu. delirium atau psikose. yang disebut rekofalesent yaitu yang disebut masa penyembuhan. limfe dan sumsum tulang. bintik merah ini disebut ―Rosevia‖ atau rosesport. 4. Pada stadium ini suhuberkisar antara 40–41oC. tepi dan ujung merah. Pada minggu ini keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya. b. Pada minggu pertama suhu berangsur naik dan febris bersifat remitten atau panas hanya pada waktu sore dan malam hari.

Salmonella typhi bersarang di plaque payeri. bercak payeri. ada yang dalam sampai dasarnya menembus sub serosa bahkan sampai ke lapisan otot sehingga terjadi perforasi yang menyebabkan peritonitis dan syok. sehingga sel tubulus mengandung kuman. Pada ginjal menyebabkan degenerasi bengkak keruh. Limfa sebagai akibat proliferasi susunan retikuloendotel dan hiperplasi. ada yang dangkal. sel pulpa merah akan membesar (splenomegali) hati juga membesar (hepatomegali). pada tingkat ini terjadi proliferasi dari susunan retikuloendotelial yang mempunyai sel mononukleus dimana sitoplasma yang mengandung eritrosit akan bereaksi dengan jaringan nekrotik atau kuman sampai membentuk sel yang dinamakan sel Typhoid.ilium terminalis yang mengalami hipertropi. diberikan selama demam berkanjut sampai 2 hari bebas demam. Pada hakikatnya aktifitas dari kuman Salmonella typhi dibagi menjadi empat tingkatan : a. yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat . Tingkat I Merupakan masa inkubasi 10 – 14 hari. c. b. d. memperbanyak diri dengan cepat. sama seperti obat– obat terbaru dari jenis kuinolon. limphonoduli akibat hyperemi dan hiperplasi tampak membengkak dan menonjol ke atas permukaan selaput lendir. Penatalaksanaan a. Tukak tersebut lonjong memanjang menurut poros usus. limfa. 2) Ampisilin/Amoksisilin : dosis 50 – 15mg/Kg/BB/hari. 3) Kotrimoksasol : 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung 400 mg sulfametosazol-80 mg trimetropim). Obat : Sampai saat ini masih menganut Trikogi penatalaksanaan demam thypoid. diafragma dan otot betis. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini. Jika bakteri masuk bersama-sama cairan. masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesenterial. Pada tingkat ini. Daya hambat asam lambung ini juga akan menurun pada waktu terjadi pengosongan lambung. d. kemudian dosis diturunkan menjadi 4 x 250 mg selama 5 hari kemudian. yang juga mengalami hipertropi. yaitu : 1) Kloramphenikol : dosis hari pertama 4 x 250 mg. maka terjadi pengenceran asam lambung yang mengurangi daya hambat terhadap mikroorganisme penyebab penyakit. Oleh sebab itu tingkat ini disebut tingkat keropeng karena bentuknya seperti keropeng yang berwarna kuning kelabu. dan akhirnya diberikan nasi sesuai tingkat kesembuhan. b. dkk. tubulus rusak dan glomerulus filtrasinya terhambat. 6. hari kedua 4 x 500 mg. Kuman-kuman Salmonella typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. Kuman Salmonella thyposa kemudian menembus ke lamina propia. Adapun reaksi kuman terhadap tubuh manusia melakukan aktifitas terbesar pada sistem retikuloendotelial dan empedu dimana organ yang lebih dahulu diserang adalah usus. Akibat fagositosis tersebut jaringan limfoid akan melebar mengakibatkan pelebaran pembuluh darah. sehingga bakteri akan lebih leluasa masuk ke dalam usus penderita. Tingkat II Terjadi nekrosis jaringan lympoid yang membengkak dan mengeras seperti kerak. diberikan selama 2 minggu. Toxemia akan terjadi dan mengakibatkan perubahan pada otot seperti degenerasi hyalin pada dinding otot perut. Kandung empedu terserang karena kuman hidup dan masuk ke dalam kandung empedu sehingga menyebabkan kolesistitis. kemudian memasuki saluran limfe dan akhirnya mencapai aliran darah. f. di RSUP Persahabatan). setelah bebas panas dapat diberikan bubur kasar. Selain menyerang usus penyakit ini juga menyerang bagian lain seperti : c. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini Salmonella typhi masuk aliran darah melalui ductus thorasicus. Diet : 1) Cukup kalori dan tinggi protein 2) Pada keadaan akut klien diberikan bubur saring. Demam disebabkan karena Salmonella typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Tingkat IV Disebut tingkat resolusi (pembersihan atau penyembuhan) jika tidak ada perforasi. diberikan selama dua minggu. sehingga susunan retikuloendotelial yang terdapat pada sumsum tulang belakang dan hemopoesis menjadi rusak akibatnya pembentukan leukosit menurun. e. Tingkat III Keropeng yang terdiri dari jaringan nekrosis dilepaskan sampai terbentuk tukak (ulkus) pada bercak tadi. Penelitian terakhir (Nelwan. Tepi tukak jelas dan menebal. hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotelial. penggunaan kloramphenikol masih memperlihatkan hasil penurunan suhu 4 hari.

Perlu diketahui bahwa ada jenis dari demam typhoid yang mempunyai gejala hampir sama. 6) Komplikasi tulang : osteomielitis. yaitu pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi. sedangkan untuk pemeriksaan negatif dari contoh urin dan feses dua kali berturutturut digunakan untuk menentukan apakah pasien telah benar sembuh dan tidak menjadi pembawa kuman (karier). b) Pada neonatus. pakaian. dan pleuritis. 2) Komplikasi darah : anemia hemolitik. d) Akibat imunisasi secara alamiah. maka kadar zat anti dapat ditentukan. trombosis. Titer terhadap antigen H tidak diperlukan untuk diagnosis karena dapat tetap tinggi setelah mendapat imunisasi atau bila pasien telah lama sembuh. Komplikasi ekstraintertinal 1) Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (renjatan. periostitis. sesuai dengan pulihnya kekuatan kondisi. trombositopenia dan/atau koagulasi intravaskuler diseminata. Pemeriksaan darah tepi ini sederhana dan mudah dikerjakan di laboratorium yang sederhana. C. Konsep Dasar Proses Keperawatakn Ilmu keperawatan didasarkan pada suatu proses yang . Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi. 8. dan arthritis. Klien dengan kondisi kesadaran menurun perlu diubah posisinya setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus dan pneumonia hipostatik. 1) Biakan empedu basil Salmonella thypi dapat ditemukan dalam darah pasien pada minggu pertama sakit. Darah untuk kultur (biakan empedu) dan widal. Istirahat Bertujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. psikosis. 4) Komplikasi hepar dan kandung kemih : hepatitis dan kolelitiasis. pielonetritis. 3) Komplikasi paru : pneumonia. Mobilisasi dilakukan bertahap. Defekasi dan buang air kecil perlu perhatian karena kadang – kadang terjadi obstipasi dan retensi urine. spondilitis. karena masuknya basil peroral pada keadaan infeksi subklinis. meningitis. (diperlukan darah sebanyak 5 cc untuk kultur atau widal).diberikan secara aman. dan sindrom katatonia. limfositosis relatif pada permulaan sakit. dan sindrom uremia hemolitik. dan perinefritis. tetapi hasilnya berguna untuk membantu untuk menentukan penyakitnya dengan cepat. polineulitis perifer. 7. c. Klien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. pemeriksaan yang positif dari contoh darah digunakan untuk menegakkan diagnosis. Sebaliknya titer dapat positif semu karena keadaan sebagai berikut : a) Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal. Dengan jalan mengencerkan serum. kebersihan tempat tidur. 5) Komplikasi ginjal : glomerulonefritis. yaitu : a. miokarditis. Pemeriksaan Penunjang a. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan. B. Pemeriksaan ini perlu dikerjakan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. dan peralatan yang digunakan oleh klien. Untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen O. dan mungkin akan tetap positif untuk waktu yang lama. zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali pusat. Titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif digunakan untuk membuat diagnosis. Komplikasi intestinal 1) Perdarahan usus 2) Perforasi usus 3) Ileus paralitik b. B. Darah tepi Terdapat gambaran leukopenia. b. sepsis). Perawatan sehari – hari Dalam perawatan selalu dijaga personal hygiene. dan tromboflebitis. 2) Pemeriksaan Widal Dasar pemeriksaan ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum pasien thypoid dicampur dengan suspensi antigen Salmonella typhii. 3) Pada kasus perforasi intestinal dan renjatan septik diperlukan perawatan intensif dengan nutrisi parenteral total. hanya dengan demam biasanya tidak terlalu tinggi (lebih ringan) ialah terdapat pada paratifoid A. karena infeksi basil coli patogen pada usus. Pemeriksaan widal tidak selalu positif walaupun pasien sungguh-sungguh menderita typhoid fever (disebut negatif semu). Komplikasi Dapat dibagi menjadi 2. untuk menemukan kuman penyebab perlu pemeriksaan darah seperti pasien typhoid biasa. sindrom Guillain-Barre. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urin dan feses. Oleh karena itu. 7) Komplikasi neuropsikiatrik : delirium. d. empiema. meningismus. c) Terdapatnya infeksi silang dengan rickettsia (weil felix). Biakan empedu untuk menemukan Salmonella thypii dan pemeriksaan widal merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan diagnosis typhoid fever secara pasti. Titer tersebut mencapai puncaknya bersamaan dengan penyembuhan pasien.

register. Palpasi adalah jenis pemeriksaan dengan cara meraba klien. Perkusi adalah pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop. ―disorientasi‖. agama. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Tanda : Turgor kulit buruk. pengelompokan data atau pengorganisasian data. dan muntah. tak dapat mencerna. serta menganalisa dan merumuskan diagnose keperawatan (Gaffar. inspeksi adanya lesi pada kulit dan sebagainya. panas. 1999). ruangan. pendidikan. perilaku distraksi. Pada langkah pengkajian data keperawatan klien/klien dengan Thypoid Fever (Carpenito. Identifikasi klien/klien yang meliputi : nama. 1. nafsu makan menurun. Pengumpulan data bisa digunakan dengan menggunakan metode observasi. Inspeksi adalah pengamatan secara seksama terhadap status kesehatan klien seperti inspeksi kesimetrisan pergerakan dinding dada. suku/bangsa. Pengkajian keperawatan terdiri tiga tahap yaitu pengumpulan data. Hal ini bias disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu. 4) Riwayat penyakit keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti klien. teknik dan keterampilan interpersonal dan di tujukan untuk memenuhi kebutuhan klien atau keluarga. Dasar Data Pengkajian Klien 1) Aktifitas/Istirahat Gejala : demam. tanggal masuk. BAB encer atau konstipasi. mengigil dan atau kejang. asidosis metabolik yang ditandai ―sakit kepala‖. Tujuan pengkajian adalah memberikan suatu gambaran yang terus menerus mengenai kesehatan klien. umur. alamat. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan individu (Nursalam. 2001). status klien . atau meninggal. kepala pusing. penggunaan otot bantu nafas. penurunan berat badan. perencanaan. jenis kelamin. 3) Riwayat penyakit terdahulu Perlu ditanyakan riwayat klien pernah mengalami sakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang atau penyakit lain dan apa usaha/tindakan klien untuk mengurangi dan mengantisipasi penyakit tersebut. mual. dokumentasi dari catatan medis. pemeriksaan fisik. nyeri perut atau epigastrik. perkusi dan auskultasi. Pemeriksaan fisik adalah cara pengumpulan data melalui inspeksi. kering/kulit bersisik 3) Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri kepala. status perkawinan. diagnosa medis. Keamanan Gejala : Peningkatan suhu tubuh. nadi <70 x/menit. Riwayat penyakit : 1) Keluhan utama Biasanya klien/klien datang keluhan utama badan panas. Tanda : Suhu tubuh meningkat. terdapat roseola atau tidak pada daerah punggung pada minggu pertama. pekerjaan. Pengkajian merupakan awal dari proses keperawatan. penyakit yang menyertai siapa dan apakah sembuh atau bertambah parah. Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu tindakan keperawatan. Perkusi adalah pemeriksaan fisik dengan jalan mengetukkan jari tangan ke jari lainnya untuk mengetahui normal/tidaknya suatu organ tubuh. 7) Hygiene Tanda : Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. hal yang dilakukan dalam pengumpulan data : a. dan hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium. palpasi.1999) Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang memberi padangan tentang keadaan klien sehingga dapat di tentukan diagnosa keperawatannya. pelaksanaan dan evaluasi. wawancara. no. 2) Riwayat penyakit sekarang Berisi data waktu dirasakan sampai keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidientifikasi status klien. diagnosa. nyeri epigastrik. 2) Makanan dan Cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan. b. 10) Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : ketidakmampuan umum/status . Gejala : Bab keras.sangat luas. c. gelisah. Bab lunak/cair. bau badan. radiologi. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan : pengkajian. 5) Sirkulasi Gejala : Bradikardi. 9) Interaksi Sosial Gejala : Perasaan terisolasi/penolakan karena penyakit yang tidak sembuh. nyeri perut. 6) Eliminasi Tanda : Konstipasi/Diare. alergi terhadap makanan atau produk susu. perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/perubahan kapasitas fisik melaksanakan peran. Tanda : Berhati – hati pada area yang sakit.

prognosis. d.kesehatan buruk. Dari berbagai pengertian tersebut dapat diambil suatu kesimpulan bahwa diagnosa keperawatan adalah suatu kesimpulan dari data yang telah dikumpulkan yang dapat menjelaskan masalah kesehatan klien aktual atau potensial dan risiko. Rencana Pemulangan : Memerlukan bantuan dengan/gangguan dalam therapi obat dan bantuan perawatan diri dan pemeliharaan/perawatan rumah. 2000) NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah ―keputusan klinik tentang respon individu. Diagnosa keperawatan bersifat syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan Risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. e. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan out put yang berlebihan. keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial. c. Risiko terjadi komplikasi (Peritonitis) berhubungan dengan invasi kuman menembus lumen usus. tidak mengenal sumber . b. perforasi. Gangguan rasa nyaman (nyeri abdomen) berhubungan dengan proses inflamasi usus. dan merubah (Carpenito. e. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus thypoid fever. keluarga. yang diambil dari beberapa literature yaitu (Carpenito. gagal untuk membaik/kambuhnya Thypoid. Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2000) dapat dibedakan menjadi lima kategori yaitu : a. f. Semua diagnosa keperawatan harus di dukung oleh data. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan immobilisasi. Definisi karateristik tersebut dinamakan ―tanda dan gejala‖. peningkatan tingkat metabolisme. dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Diagnosa keperawatan bersifat Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Untuk menegakkan diagnosa keperawatan kemungkinan harus ada unsur respon (problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tapi belum ada. pengobatan dan perawatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi. penyakit. tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidientifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan. mencegah. tidak berpartisipasi dalam therapi. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan rangsangan endotoksin terhadap sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit terhadap jaringan yang meradang. Diagnosa keperawatan bersifat aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. abnormalitas metabolik. membatasi. gangguan absorpsi cairan misalnya inflamasi dan proses penyembuhan. Diagnosa keperawatan bersifat kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. disfungsi usus. Kurang pengetahuan keluarga (kebutuhan belajar) mengenai penyakit. 1999) adalah sebagai berikut : a. b. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan dengan intake inadekuat. Untuk menegakkan diagnosa keperawatan Risiko harus ada unsur PE (problem dan etiologi) c. membedakan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis serta menyamakan kesatuan bahasa antar perawat dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif. Diagnosa keperawatan yang bersifat ―Wellness‖ adalah keputusan klinik tentang keadaan individu. g. pembatasan makanan secara medik. 2. perubahan pada regulasi temperature. sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat‖. dimana menurut NANDA diartikan sebagai ―definisi karakteristik‖. iritasi. Manfaat diagnosa keperawatan adalah sebagai pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan karena menggambarkan status masalah kesehatan karena menggambarkan status masalah kesehatan serta penyebab adanya masalah kesehatan tersebut. Untuk menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. d.

1. Tujuan perencanaan keperawatan adalah mengurangi.5 Mempercepat proses evaporasi.1 Suhu 38-41 o C menunjukkan proses infeksius akut. 2. 1. c) Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan. Tahap perencanaan keperawatan adalah sebagai berikut : 1. 1. 1. 1. penetapan pemecahan masalah dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. (Alimul. turgor kulit baik. b) Bebas dari kedinginan. salah satunya adalah kerangka yang dibuat oleh Abraham Maslow (Alimul.4 Anjurkan untuk minum banyak. Tujuan : Suhu tubuh kembali normal. Ada banyak cara untuk memprioritaskan kebutuhan klien.3 Monitor tanda vital setiap satu jam.3 Sebagai indikator perkembangan keadaan klien.6 Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya di hipotalamus. Menentukan prioritas Merumuskan tujuan atau sasaran dari perumusan kreteria hasil yang diinginkan. penyakit.6 Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antipieretik contoh paracetamol. 1. sehingga perhatian perawat dan tindakan yang akan dilakukan difokuskan dengan tepat. Rencana intervensi yang terdapat pada karya tulis ini pada dasarnya disesuaikan dengan kondisi klien dan fasilitas yang ada serta disesuaikan dengan sumber buku yaitu Carpenito (1999) dan Tucher (1998).1 Kaji tingkat kenaikan suhu tubuh dan perubahan yang menyertai 1. Perencanaan Perencanaan bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan keperawatan. peningkatan tingkat metabolisme. perubahan pada regulasi temperature. keterbatasan kognitif.4 Intake cairan yang adekuat membantu penurunan suhu tubuh serta mengganti jumlah cairan yang hilang melalui evaporasi. 1.2 Beri kompres hangat pada daerah dahi. . Setelah merumuskan diagnosa keperawatan dan aktivitas keperawatan. Perawat dapat menggunakan strategi pemecahan masalah pasien melalui intervensi dan manajemen yang baik.2 Kompres hangat dapat mengurangi demam. Rencana tindakan : Rencana tindakan Rasional 1.5 Anjurkan untuk menggunakan pakaian—pakaian tipis dan menyerap keringat. Titik permulaan untuk merencanakan perawatan umumnya adalah membuat urutan masalah/kebutuhan klien. 3. menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Kriteria hasil : a) Mendemonstrasikan suhu tubuh dalam batas normal (36-37o C).informasi. 1. Rencana pelayanan keperawatan dipandang sebagai inti atau pokok proses keperawatan yang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. mukosa bibir lembab. Dari uraian diatas maka intervensi yang diberikan sebagai berikut : 1) Diagnosa 1. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis sehingga dapat ditentukan intervensi yang tepat. aksila dan lipat paha 1. 1. Jumlah selimut perlu dibatasi untuk mempertahankan suhu mendekati normal. 2006) Rencana keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. 2006). Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan rangsangan endotoksin terhadap sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit terhadap jaringan yang meradang. Menentukan rencana intervensi Menuliskan rencana intervensi.

2. Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit/terjadinya komplikasi. 2. intensitas (skala 0-10) dan karakteristik nyeri (menetap.4 Mengontrol nyeri untuk meningkatkan istirahat dan kenyamanan.1 Gambaran nyeri dapat diketahui baik secara subjektif maupun objektif.3 Membantu klien untuk beristirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian. Kriteria hasil : a) Tampak rileks dan mampu beristirahat dengan nyaman. kolik). sehingga dapat ditentukan intervensi yang tepat. 2. hilang timbul. sehingga menurunkan rasa nyeri dan ketidaknyamanan.2 Bantu klien mengatur posisi senyaman mungkin. iritasi. 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri abdomen) berhubungan dengan proses inflamasi usus. . 2.3 Ajarkan dan Bantu klien dalam melakukan teknik relaksasi.4 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik jika nyeri berlanjut.2) Diagnosa 2.2 Posisi yang nyaman dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan tegangan abdomen. 2. b) Mempraktekkan tindakan pereda nyeri non invasive untuk mengatasi nyeri Rencana tindakan : Rencana tindakan Rasional 2. 2. perforasi.1 Kaji lokasi.

2010 tags: anak. Saat yang sama. isi dan tegangan kurang. kadang menyempitkan lumen hampir tersumbat. sehingga perlu dicari hubungan antara keduanya. Oleh karena itu bahan feses dalam usus besar secara lambat diaduk dan dicampur sehingga bahan feses secara bertahap bersentuhan dengan permukaan mukosa usus besar. RR 30 x/mnt. otot longitudinal kolon (taenia koli) akan berkontraksi. Setengah bagian proksimal kolon berhubungan dengan absorbsi dan setengah distal kolon berhubungan dengan penyimpanan. suhu tubuh 39˚ C. kadang juga lambat terutama sekum dan kolon asendens sehingga sedikit isi hasil dari dorongan ke depan. juga disertai panas.Blognya Anak Kedokteran yang mencintai bumi dan ingin menyelamatkan bumi dari Global Warming…Save Our Earth…Go Green   Beranda Tentang Alfan BAB Cair Februari 11. ± 2. Tapi gerakannya masih seperti usus halus yang dibagi menjadi gerakan mencampur dan mendorong. Pada kasus diatas terdapat permasalahan BAB dan dehidrasi. BAB. Kontraksi gabungan tadi menyebabkan bagian usus yang tidak terangsang menonjol keluar (haustrasi). Gerakan Mencampur ―Haustrasi‖. Dua minggu yang lalu penderita dirawat di puskesmas karena muntah berak. penatalaksanaan oleh panmedical Kali ini kita mendapat kasus seorang anak laki-laki umur 2 tahun dibawa ke RS karena sejak 2 hari yang lalu BAB >10x. kimus saat itu sudah dalam lumput . dehidrasi. dewasa. Fisiologi dan Anatomi Kolon Fungsi utama kolon adalah (1) absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk membentuk feses yang padat dan (2) penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan. Banyak dorongan dalam sekum dan kolon asendens dari kontriksi haustra yang lambat tapi persisten. kemudian menghilang 60 detik berikutnya.5 cm otot sirkular akan berkontraksi. Gerakan Mendorong ―Pergerakan Massa‖. demam. BAK berkurang. kelopak mata cekung. Pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum penderita tampak lemah. dan cairan serta zat terlarut secara progresif diabsorbsi hingga terdapat 80-200 ml feses yang dikeluarkan tiap hari. kulit lembab. nadi 120 x/mnt. Gerakan segmentasi dengan konstriksi sirkular yang besar pada kolon. ada lendir dan darah disertai panas dan nyeri perut bagian bawah. Karena sebagai 2 fungsi tersebut gerakan kolon sangat lambat. bisa kita ambil hipotesis mengenai penyakit yang diderita pasien. cair. oleh dokter jaga diberi infuse ringer laktat dan cairan rehidrasi oralit secara oral ditambah preparat Zn peroral. macam. Setelah kita cari satu persatu. akral dingin. Setiap haustrasi mencapai intensitas puncak dalam waktu ±30 detik. turgor turun.

Bisa disebabkan kolera atau bakteri lain. langsung dari sel epitel dan oleh refleks saraf setempat terhadap sel mucus Krista lieberkuhn. menghasilkan mucus (sel epitelnya jarang mengandung enzim).medicastore. berhubungan banyak air. colitis ulserativa (Guyton. tapi selain itu menyediakan media yang lengket untuk saling melekatkan bahan feses. mukosa teriritasi. Jumlah ini dapat meningkat sampai beberapa liter sehari pada pasien diare berat Diare Diare pada bayi atau balita jika tinja encer dengan frekuensi buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari. Akibat infeksi. Beberapa penyebab diare: enteritis. kolon mempunyai kripta lieberkuhn tapi tidak ber-vili. BAB encer bisa disertai lendir dan darah. pelvikus dari medulla spinalis yang membawa persarafan parasimpatis ke separuh sampai dua pertiga bagian distal kolon. terdapat (1) diare akut berlangsung <15 hari dan (2) diare kronik berlangsung >15 hari. Dari sekum sampai sigmoid. Menurut jangka waktu terjadinya. sering dehidrasi. berhubungan dengan tinja sedikit tapi sering. diare psikogenik. Atau BAB encer >3 x/hari. sedang patogen ileokolon mengarah invasif. mucus melindungi dinding usus dari aktivitas bakteri yang berlangsung dalam feses. secara umum patogen usus halus tidak invasif. demam. Rangsangan n. bercampur darah dan ada sensasi ingin ke belakang. pergerakan massa mengambil alih peran pendorongan untuk beberapa menit menjadi satu waktu. Mengenai ekskresi cairan. Diare karena kelainan kolon. bisa berupa air. merupakan peradangan akibat bakteri atau virus pada traktus intestinal. kebanyakan 1-3 x/hari gerakan. malabsortif. 2007) Diare karena penyakit usus halus. Nausea dan muntah akibat dari memakan toksin atau mengalami infeksi toksigenik dan bersamaan dengan diare air dan jarang demam. 2007) Syarat disebut diare kalau ada perubahan bentuk feses dan frekuensinya lebih dari 3 kali sehari. sedikit cairan yang dikeluarkan melalui feses (100 ml/hari). kecepatan sekresi menjadi tinggi dan motilitas usus meningkat. Diare akut infektif biasanya dengan keluhan khas nausea. K dan Daldiyono. sehingga sejumlah besar cairan membuat agen infeksi tesapu ke arah anus dan saat yang sama gerakan pendorong yang kuat mendorong cairan ini ke depan. (Marcellus S. Awalnya. ion bikarbonat yang disekresi ditukar dengan ion klorida sehingga menyediakan ion bikarbonat alkalis yang menetralkan asam dalam feses. kebanyakan pada usus besar dan ujung distal ileum. Pada kolera.com) Diare secara umum: Diare merupakan BAB dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair/padat.setengah padat. (Marcellus S. K dan Daldiyono. Diare terjadi akibat pergerakan usus yang cepat dari materi tinja sepanjang usus besar. Mucus juga berperan dalam melindungi dinding kolon terhadap ekskoriasi. toksin kolera secara langsung menstimulasi sekresi berlebih elektrolit dan cairan (mencapai 10-12 L/hari) dari kripta lieberkuhn pada ileum distal dan kolon (maksimum reabsorbsi kolon mencapai 6-8 L/hari). berdarah tergantung bakteri patogen spesifik. tinja sering. 2008) Enteritis. toksin kolera yang bersifat enterotoksin . Mucus mengandung ion bikarbonat yang diatur oleh rangsangan taktil . (www. Selain itu. Lebih lanjut. malabsorbsi. kandungan air tinja >200 gr atau 200 ml/hari. muntah. nyeri abdomen.

Pada kasus diatas juga.(merupakan protein) menempel pada epitel usus. misal v. serta antibiotic yang tepat. toksin merangsang pembentukan cAMP berlebih. Hal ini perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui pasti penyebab diare. 3. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri shigella) atau non-infeksi (colitis ulseratif) Diare infeksi: infeksi oleh bakteri. 4. lendir dan darah disertai panas (39˚ C)dan nyeri perut bagian bawah. Kehilangan elektrolit dan cairan (NaCl) berlebih dapat mengakibatkan kematian dan terapinya segera mengganti cairan dan elektrolit secepat hilangnya cairan (terutama intravena). hal ini juga mengakibatkan aktifnya pompa Na⁺ memompa Na⁺ ke kripta dan ikut Cl⁻. Akhirnya NaCl berlebih menyebabkan osmosis air yang ekstrem dari darah. bisa karena efek enterotoksin v. Motilitas dan sekresi kolon yang mengalami ulserasi besar melebihi normal sehingga pasien mengalami gerakan usus bersifat diare berulang Patofisiologi (beserta etiologi) Diare dapat disebabkan beberapa cara: 1. merupakan diare yang menyertai masa ketegangan saraf. 7. terjadi pada anak 2 tahun. gangguan absorbsi air dan elektrolit. telihat dari gejala yang ada. sehingga terjadi mucus berlebih. Dari patofisiologi ini. Colitis ulserativa. terdapat kategori invasive (merusak mukosa) dan noninvasif. malabsorbsi lemak Defek sistem pertukaran anion/ transpor elektrolit aktif di enterosit Motilitas dan waktu transit usus abnormal Gangguan permeabilitas usus Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik) Infeksi dinding usus (diare infeksi) Semua etiologi diatas merupakan diare kronik Diare sekretorik: diare yang disebabkan meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus. cholera (lihat atas)). Diare psikogenik. eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen. 6. alergi. cholera atau E. 8. Hal ini karena stimulasi berlebih sistem saraf parasimpatis yang mencetuskan baik motilitas dan sekresi mucus pada kolon distal yang berakibat diare. yang banyak membuka kanal Cl⁻. 2. khasnya berupa volume tinja berlebih. Penyebab diare . penulis mengambil kesimpulan diare akut terjadi karena adanya infeksi atau inflamasi. hal ini sangat rentan terkena diare karena daya tahan tubuhnya masih rendah sehingga mudah terinfeksi virus. membuat Cl⁻ mengalir dengan cepat dari sel ke kripta usus. aliran cairan ikut bersama garam. 5. atau infeksi bakteri kronis yang belum diketahui mekanismenya). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresinya (diare toksigenik. merupakan peradangan dan ulserasi luas pada kolon. Osmolaritas intraluminal yang tinggi (diare osmotic) Sekresi cairan dan elektrolit yang tinggi (diare sekretorik) Malabsorbsi asam empedu. coli Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): karena adanya kerusakan mukosa usus akibat inflamasi. menurunnya absorbsi. bersifat idiopatik (mungkin karena destruksi imun.

napas cepat dan dalam 3. Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi Demam Tujuan dari pengaturan suhu adalah mempertahankan suhu inti tubuh sebenarnya pada set level 37˚C. lemas luar biasa dan terus mengantuk Tidak bisa minum. (Guyton. misalnya kita cubit kulit dinding perut. dan agak rewel. haus. pasien belum jatuh dalam presyok 2. Dehidrasi Ringan  Tidak ada keluhan atau gejala yang mencolok. 2008) Dehidrasi menurut keadaan klinis dibagi 3: 1. Dehidrasi Ringan (hilang cairan 2-5% BB): Turgor kurang. jamur. Dehidrasi Merupakan hilangnya cairan dari semua kompartemen cairan dalam tubuh. Apabila suhu tubuh mencapai ±40°C disebut hipertermi. nadi cepat. suuara serak. kulit tidak segera kembali ke posisi semula. Tandanya anak terlihat agak lesu. Diare dapat dipicu pemakaian antibiotik (antibiotic induced diare). sianosis Dehidrasi menurut WHO pada anak. Akibat dehidrasi. bisa mengurangi volume darah. Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk. bibir kering dan biru Cubitan kulit baru kembali setelah lebih dari 2 detik Tidak kencing 6 jam atau lebih/frekuensi buang air kecil berkurang/kurang dari 6 popok/hari. . Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang. jika ditemukan ≥2 gejala         Berak cair terus-menerus Muntah terus-menerus Kesadaran menurun. suara serak. otot kaku. Dehidrasi Sedang . faktor psikologis (stres). parasit. alergi. kesadaran menurun (apatis-koma). Dehidrasi berat . Sebagian kecil lagi karena keracunan makanan. jika ditemukan ≥2 gejala     Gelisah. pasien jatuh dalam presyok/syok. dan menimbulkan syok hipovolemik. cengeng Kehausan Mata cekung Kulit keriput. infeksi bakteri. Demam (pireksia) merupakan keadaan suhu tubuh meningkat melebihi suhu tubuh normal. tidak mau makan Mata cekung.disebabkan oleh infeksi rotavirus (90%).

Konsentrasi logam dasar di plasma (seng. Keadaan ini berlangsung terus sampai nilai sebenarnya mendekati set level normal (suhu normal). nyeri sendi dan sakit kepala. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi. pemeriksaan abdomen mengenai ada-tidaknya distensi abdomen. terutama kompleks lipopolisakarida (endotoksin) bakteri gram (-) yang dilepas bakteri toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu. Zat pirogen ini bisa berupa protein. produksi panas juga meningkat karena menggigil (termor). Tumor nekrosis factor TNFα (kahektin) dan TNFβ (limfotoksin). kelopak mata cekung. kulit harus kembali dalam 2 detik). Sehingga bisa kita lihat pada kasus diatas bahwa keadaan umum penderita tampak lemah. pemeriksaan dengan mencubit punggung tangan. Ketika demam meningkat (karena nilai sebenarnya menyimpang dari set level yang tiba-tiba neningkat). peningkatan metabolisme. 6. IL-1β. Hal ini menimbulkan rasa lemah. Pirogen akan diopsonisasi (harfiah=siap dimakan) komplemen dan difagosit leukosit darah. demam bermanfaat sebagai proses imun. dan 11. turgor turun (menunjukkan cairan dalam sel menurun. Pada proses ini. kualitas bunyi usus. macrophage inflammatory protein MIP1. pada keadaan tertentu demam menimbulkan gangguan kesadaran dan persepsi (delirium karena demam) serta kejang. Proses ini melepaskan sitokin.Etiologi Gangguan otak atau akibat zat yang menimbulkan demam (pirogen) yang menyebabkan perubahan ―set point‖. Pada mekanisme tubuh alamiah. pengeluaran panas akan dikurangi melalui kulit sehingga kulit menjadi dingin (perasaan dingin). interferon α2 dan γ. makrofag (sel kupffer di hati). juga peningkatan kadar sisa metabolism. suhu tubuh dan tanda toksisitas. Perubahan anatomis kulit dan metabolisme menimbulkan konsekuensi berupa gangguan keseimbangan cairan tubuh. Menentukan berat ringannya diare bisa dilihat dari pemeriksaan fisik. dan zat lain (terutama kompleks lipopolisakarida atau pirogen hasil dari degenerasi jaringan tubuh yang menyebabkan demam selama keadaan sakit). 8. Namun konsekuensi demam secara umum timbul segera setelah pembangkitan demam (peningkatan suhu). Selanjutnya. Sitokin ini diduga mencapai organ sirkumventrikular otak yang tidak memiliki sawar darah otak. kulit lembab. peningkatan gelombang tidur yang lambat (berperan dalam perbaikan fungsi otak). peningkatan frekuensi denyut jantung (8-12 menit⁻¹/˚C) dan metabolisme energi. tembaga. juga dimusnahkan sehinga replikasi virus dihambat. pecahan protein. Sehingga terjadi demam pada organ ini atau yang berdekatan dengan area preoptik dan organ vaskulosa lamina terminalis (OVLT) (daerah hipotalamus) melalui pembentukan prostaglandin PGE₂. aliran darah ke kulit meningkat sehingga orang tersebut akan merasa kepanasan dan mengeluarkan keringat yang banyak. dan nyeri tekan. limfosit. Patofisiologi Ketika tubuh bereaksi adanya pirogen atau patogen. terjadi pelepasan IL-1 yang akan mengaktifkan sel T. Bila demam turun. isi dan tegangan kurang. Pirogen eksogen merupakan bagian dari patogen. diantaranya pirogen endogen interleukin-1α (IL-1α). sel yang rusak karena virus. besi) yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri dikurangi. akral dingin (menunjukkan perfusi ke daerah perifer( misal ujung jari) . Suhu tinggi (demam) juga berfungsi meningkatkan keaktifan sel T dan B terhadap organisme patogen.

cholerae. Dehidrasi harus dicegah dengan pemberian larutan elektrolit. pada umur 1-3 tahun ukuran nadi normal 70-110 x/mnt. kecuali bila muntah. Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan untuk pasien toksik. tapi perlu diperhatikan pula efek sampingnya. keripik. Pengobatan spesifik harus diberikan untuk disentri. ureum dan kreatinin. Bila buruk. Cairan oral a. kodein) menstimulasi menstimulasi aktivasi reseptor µ pada neuron . sari buah. makan pisang. Kolonoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien AIDS dengan diare. sup. frekuensi napas 20-30 x/mnt. biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. foto X-ray abdomen. dan keripik asin. thypi. amuba atau basiler. jumlah dan hitung jenis leukosit). Minuman berkafein dan alkohol dapat menyebabkan peningkatan motilitas dan sekresi usus. Shigella flexneri atau tanda penyebaran sistemik (misal demam). kadar elektrolit serum. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk diketahui adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Diare karena virus. difenoksilat. sari buah. Pemeriksaan tinja untuk diketahui adanya leukosit yang menunjukkan infeksi bakteri. minuman tidak bergas. Antibiotik tidak diperlukan dalam pengobatan diare kecuali infeksi V. Jika pasien keadaan umum baik bisa melalui minuman ringan. gula dan starch harus diberikan. Anak harus kencing dalam waktu 6-8 jam. kemungkinan adanya infeksi/ limfoma daerah kolon kanan. (1) Anti motilitas. menunjukkan dehidrasi.l. Dianjurkan tidak berpuasa. Diare karena infeksi bakteri (terutama invasi ke daerah mukosa) memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Opioid (morfin. Dianjurkan minum teh. oralit. nasi. Penatalaksanaan Kasus Pemilihan obat anti diare tergantung pemeriksaan yang teliti. diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (Hb. Pemeriksaan Penunjang pada Kasus Pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung beberapa hari. Diet. suhu tubuhmengalami demam (39˚ C. S. Simptomatis pada diare akut ringan-sedang. Susu sapi harus dihindari karena adanya defisiensi laktase transien akibat virus dan bakteri. jika >8 jam tidak kencing maka dehidrasi ringan. telur cacing dan parasit dewasa Jika mendapat antibiotik 3 bulan sebelumnya atau mengalami diare dirumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin clostridium difficile. Untuk anak yang lebih besar batas kencingnya 12 jam. Jadi terdapat kenaikan jumlah nadi ( 120 x/mnt). Pengobatan simptomatik juga perlu (misal loperamid). Cairan infus a. Menurut Mathers et al. normal 37˚ C).berkurang).l. diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam sesuai kebutuhan. Obat anti diare. pedialit. Rehidrasi. pemeriksaan tinja dan ELISA mendeteksi giardiasis dan tes serologic amebiasis. Ht. (2004). dan sup. diberi redidrasi agresif berupa cairan IV atau oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit. ringer laktat. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat.

gerak pasase berhenti. Menurut penulis.mienterikus dan menyebabkan hiperpolarisasi dengan meningkatkan konduktansi kalium sehingga menghambat asetilkolin dari pleksus mienterikus dan menurunkan motilitas usus. selain membentuk dan mengeluarkan tinja. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Erlangga. diare mungkin berhenti tapi infeksi bakteri diare dan toksiknya tidak bisa keluar. Sumber Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. http://nursingbegin. Guyton A. (2) (absorben) Mengeraskan tinja. Sehingga pada pasien diatas kita harus hati-hati dalam memberikan obat anti diare dengan jenis anti motilitas. E. Obat antimikroba. J. Attapulgite 2tab/hari. 2008.medicastore. (3) obat anti sekretorik (anti enkhepalinase). Hidrasec 3×1 tab/hari. sehingga ketika antimotilitas bekerja. Bismuth subsalisilat jenis obat lain tapi kontraindikais pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth. Hall J. selain diberi infus ringer laktat dan cairan rehidrasi oralit secara oral ditambah preparat Zn peroral. diberi obat anti diare jenis absorben.com/2010/02/11/bab-cair-2/ . http://panmedical.com/tag/demam/ http://www. At a Glance Farmakologi Medis Edisi 5.com/diare/ Informatorium Obat Generik Neal M. 2007. Obat antimotilitas harus digunakan hati-hati pada pasien disentri panas (termasuk infeksi shigella) bila tanpa disertai antimikroba (karena dapat memperlambat penyembuhan penyakit). Jakarta : EGC. Loperamid merupakan opioid untuk efek lokal pada usus karena tidak menembus otak (sedikit ke efek sentral dan tidak adiktif). smectite 3×1 saset tiap diare sampai berhenti. karena ketika ada infeksi pada diare diatas. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. juga akan menyerap kuman infeksi dan zat toksiknya. 2005. C.wordpress.

39907 .3/. &:3 !.

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

38.73.9/.3-.207.38.3...3.3/.8 .39/.2032-:.

5:2..9 -:09  !03.3503:.723:2.897.9:3108..3-039:802:..324-8..3  .72./5077.39..3907..3203.8 -:09  0302:./.7./..3/02-. 503:.9 -:09  !02-:.8503/./.320203:8...2.5 -078..3.3:3.7707  -:09  !03//.2914/.3 80.7.-079.380907:83. -:09  !02-07. /.3-.3.8. 7:2.3.3..:3.34947.72.3. .0.32..3/.3.3/03.   !  .3.92:9.80.340:2..2430..2. .2..3.3 $.35..:8:80.8 8.805079-07:9   -:09  !030/.3/80-.02:/...503.3.503/079.3/..8.7 2.2.93.9.::5-.3:3.9   $!&  02..3.57:2.2914/..95 3/4308.3 ./.305.3  -:09  2:38../02.-.7.3.8:./..3.8.9025..3:8.:95.308../-07.2./.302.

/.50393:39:20.02.9:.3 0-/.7 ..3/902:.:2:7 909..2.3:.3 9.38050793 .3/302.3..30.802:.7./.073.38:8:3. 503/:/:5079.3.3.3503..3.2%14/ .15:8./.35.5.:.:7.3 50303.38.:3 03.3.3 -0705.5.3 8.4254303:9.3./.:3 90780-.:3 02.7.380735.3.7/2./.2914//.9. -08..9/902:.3:.2.3.3 /.7 :2:7 9. /.257805.35. 2.3.

9  147/&3.9438 344. 4033 %54/ ..3/.310./.08.7..97./../0./.97. 4033  0/8 !0/.0789!7088      .3   #&&     44..

3.78434 /4/4 !.:07 4/0!  0 %54/10.:3/078       .. /./.995:8/&:3   !.:/ !03. 0723/:3.995085.3.941844/.3. .7.550943 .07 3:7703950/. .  $2548:2/02.954/10. .9403088 5.94:8/80..2914/& .0/4907.../..3# 02.$.3/5.310.3:39.92039 90/ .        $:2.# $.2914/  $2548:2/02.0$ %:2-0.//4 .2914/& .3.8.8083/0/ !.3..97.9438 303# 077 0/8 %09-444150/.8. 310..3# 0843  '.724 .93 82./02.3.10.7.:/ !74944503.3503.8.2430.3/02.07 3072.3          $402.1473..97.:3/078         473.07./05.3488.79.2-.3..97.2.3/970./05. $2548:2503.2914//3/4308.3/./02.2914/5./.:.  &$      .      ½ $$ f f©f ¯½ n¯$  ¾$ ¯$   .890/ !.$..33/02.3' 0/8 0843909-444150/.9.30       $2.07 03907.3       03# %54/10.2914/5.79.

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½ $$¯ nf¾ n¯$½ °f$$ ¯f¯%@€ ¯ O.-..30.3 -07-.!03:.02.8.902.2%14/ &39:0.28::7:..37.325.5.2032-:...:2.:/825.8.92::9    ..3.38.9507:9 02.78023: $.9/02.3/.90790780-:92. 907.23..85.3.325.7.3  $0-.2./3.3.3:.3./31088.380/07...207.5:9.7    02.. 2.9 /4907. :2.

7./.502078..9.:9907 .5 :2.3/.:39:20302:../..54891.3.39907..3/..  !02078.391:8 /.

3.79.-.320384...3 :9.3$.503.3/-07.9:23:5079..99/:780.30250/:/03.2914/.:.0.9.08/.5.3.503.3 1.3 2./502-07.0.73..3.9.-079:7:9 9:7:9/:3.0..0..3 02:/..5.3:39:203039:.3907.7.3.9/02.73/9025.47..3 /02..2.7.9 203./.8 8079.354891/-:.3.503/079.2%14/5.9.33..3./.3-.3!03./03.503:.. !034-.250:730/.7707   $0/.3 2027.803.08   $.9:503.380.7/.8954891-.9/02.3//079.9.31..-03..9.7.503..93108.3.. 03:010..8..3/./..2:730/.89 $.0..3/.3 7.3:730:39: 203.3 03.3/.7:8-07-.392-:805079/02.08 /:.9. ..7 /4907..7 -03.:9508-079::...2-:02-.  O!07.31.8503/079.3 203039.5.3.3/.3-.914/  /.3503.72.902.9..39.3 202507503/0507./3.2103480.35034-.9:39:2030..991:8/.7.33.2./.3:39:202.. 425.2914/2.5:83 !.5503/079.30.7.3 !.3.3-07.348.3:39:203:7.5.203.3/02.2/.3502-.8 9:7:3 02:/.:2.2%14/./.9.0.20-/.3805079!..2%14/ !07.3/0831085.2-07/.3 31085.5.:2./.907...907/.3 /03.9548. 2.:488 /.3/.07 31:03.2430.8.3/02.09.:.:.9.7: !30:243..3/3 .348.3503.3-.8:2.9.39-49.9 4-..7.7:-40/:/: -07/7/.3.507:.3   $0.302:33.803.2/.3907.7.5..320. % %:-07.90.3 /902:.38073/902:.348.7./.:0-/.3!034-.7 802-:/..3 .:203:3:..35747081    ././.89.9. .../02..34-.5.9.250/.3-:.2.24 &39:.2.

/..3.  .8!03../..3.203.  O09!03.3/.2%14/ 425.3.902.3808:.9/02.2094.3507.7..3:.3 .././.5.5.3:8:8.3.9 .2914/.9..703.7:8/7.3 972094572 8:1.3.503.380907:83..2:3-0-07.3/-07.503/079.9  %/./.3/50783.507147.305.897.2.8./-07.485473 /.9 .2.::5.5-078.9  &39:02-.2%14/80./.3:3.32024-.207.9.8..5.3/902:.340/4907:39:/438:28 .-.9/02.331:8  O425..32030-.3.3:.39-49..2.70 2..2%14/ !03/079.:.324-8.3/:3-..7.203. .9.3.7.8 3108.380.7:8.3:7.8  8..3 503/079./. /..3-.803 02.75079. 507/.3.503.8 :2.9 .../4907.998  .33472..7.3.39/..2.3         ..38.3..3.3.7.2-070-.3/.45.8  ..203:9509:3: /09.3:3.4  801.349. 03801.2.07.3.30/:.3-.3805079.02.39.9:507..902.38079.23 574903  %/.43/85.38073/:25.3/03..3.57414.40 497248.47 .3..807..39430250/: 4088998 /.2032-:.25.-079. ..9/.380..

9.3080.3903'!48.-8../.399..7..9438594 90949.701. .8:/.39070.3 -8.908 472.74/           ../..83.2430.908 434.7..  19080 90. 914/ 5..93 503.83:3.3.3.:8.3503.8-073.3.838:39.-84:90.3 8.:0  %070.3.039..0949.87039.039..9/02.902.9504190-44/...5:2.0 3:2-078410.2%14/-8.:0 507.2.83.:.8.7/.3 2.9. 31.:95.8458  254.3!03.3/03.0 .3 .247025479.3. 914/ 5../.507-.9./:3. .90-44/.8  ½ $$ °€½ °f n¯$$$½ °f ¯f¯ € ¯ 9044/01107039. 11 %090-44/.2%14/ !03.3-00570880/..O!03.4:39 1107039.3.7.3203:3...'.. 47.3907.9.8.:082:.3.3 2:38.7 90.3.0  5708039390-44/  9.914/ .0.495.0-.0 70.4:39/09072308 903:2-07410.:..:3.-84:90 .8.3 $.8/03.3/03.3030/.503::.09508  O O O O O 0:97458 483458 .39.5:...9. /.:08 0:97458 03 4203 !703.38079.407.0/1107039.507.8347.914/ &39:.0..-..:.0.39 0.95041370....3$./.

22                          .3/8.:-..

. .3.9:708   0:97458 $020390/0:97458 $08  !4247543:.9434130:97458   483458 03 4203 !703.0.3/ 807.70.80/574/:..943478074:83:7 8.389310.908 !4247543:.943  %095.$9.3.-8 03 4203 !703...0.33.898 43:36:010.0950.70902489.7085438094310.04.4224341908.890572.     .7 0:97458 !48 !8  %080.7/010380.

22                .:-.8458 03 4203 ..

.22            .:-.

  .3/8.

..3-0900.$9.70.3/. .        434.0/.8199490019.3/.041908022.7089 8341..943 22.3.9:70.$9.70854380 0.-47 .08 %0570803.08 8.420800.3..03-0147090 -0.73907085438094310.9:7014728 4130:97458-08003 %080.90/  !703.908 03 4203 !703.-8 .

 /07/703 31..398 .:-.908 03 4203 !703.3.22               483458 48  254.

7 1742..:-.08.07.845.70..3/17424309504190893 57494.9:..94383048345..22                             %080..34907     .3472.3/089-.9488 .42-.:082...:089.310.-.8458 ..07.4:398.70.08 %0.70..7.884..8:557088 574/:.935.9438  0..9430307.94383-.70..8083048345.3.3/490714703 -4/08 5.884..89.70...90/ 9 O O O O 07.70.3/3 ..4.-94.84 8  %080.3/.4:398.7403.84./847/078..884.907..494.700307.4:398.085.709 4184:7.9438 $420.9438 !..83310.9438 743.90/9 ..90/ 9 O O O $97088 $9074/0548:70  3939.890310..7.031742.9438  0.078   0...92. %080.084207403 .

.3220/.3088 !.O O O O $420.884./.80/2434.943 '7.22.9430548:70  2380/-.70.908 434 8  0.70.3.9434731.07.80  $420.943 310.4:398..3//0.4:398.70..310.9438 507974/82 !74430/89074/0548:70    434..03/80.4.89.4:398.90...70.0/ 74037085438094310.085.70.3.22.70.80/2434.7.90.3//089390  147032.-49.9438 #.9438  $420.70.9438 $420310.078 $420.071742..884.845.908 258  %080.943  .04520394144/08   %080.943 #0:2.078   254.90/9 O O O O $9708870.94/.907.3.79798 $9074/0548:70  $420.08708543/9431.884..07.  3..3.078 0.3/ 14703-4/08-30893.90.90/9 O O O O O #0.:90310.9438 4.90/9 O O O O '310..943.

39.703.9438 $420.7080033 O O O O 489.3 .3 !03.8.35079.9..931080-.503./4-. .073.920307.70.9:80.2430..5.310..: !03.:8  0./.:8:8-08.307:8:9 $0/.3..9954/.:8..9 44/ 2./.908.80/3:2-07841254.073.3.9438 $420-.3.30507.:7.325...7.9:/:4/03:2  . /80.7/.-/4203/.9./.:7.8.3.73.3/80:7: 9:-: 03:7:9:.5:903/7:8:8/..3.3/.7..9.3.30:2  2 :4/03:2..073..3 /02./.2 94802.-.3.:.391:8.7 ..3/./..93108.88079.209070. 503.2430..7080033  O O O O O $9074/0548:70  $420.3/.-.0507.:$.3 0.7.38./.25. 2 3.3203:7:9 %.073.3/03.323:/8079.80-..3  907:9.:8:8.320307.7904798/.3503.75748080507./.:70 :5:8    ` \[V  ½ ¯    ¾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

3.79. .2430.703..941844%14/!03:./.3. $02.%5/./.3 03.941844$02./0-703/.38::  !.9:44/ 2..3.9/9:.35..3 /03.320../03.503/079.3.33.5.3$.7.7.3.:-07-.2039 80/.7. !.3 3078 ...

3-07.47..2430.73.3203.3:2..9/9:.-..7:2.32.:2::9 $090.3/.02.320.3.3907.340 .%505..3/73.323:2  2.9.3 :2.390780-:9/.3202507.:0808 0808/..8:0/.32:39.3.25:7/03.32.3.8:0.5..3.3 :2.3/2:83.7.8.:2./.9203:.3/..9 5.   .3.9.3214/5.: 507.805079203...320.5.3..%52.3 $0-.32.390780-:9:7.3/438:284047.2-:3/.3 80.7. 9.2430.2.3..:: 429:8 2:39.39.503/079.7..9 /2.3.22::909..3.3$.:.920..5/2.32.8:09:-:47.30-078.2-:3/.47..:8.3 80.380-..9 /./.33.3.32.954//.3.5.3$.6:0/ ...5.47.8:0:8:8.

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

24883/488    2.

.

.

8/03./:.5.8.-09 9.3-:-:78./-07.393574903 !.. 5.32.3.8808:.3 ./.-0-.47/.9/-07.:5.23: -  09 ::5.3.80:48.7 /.9:3.85./.3/03.2.3.8/.9.380.2..:7.:903/-07.5.3.:703/.4  2972097452 /-07.73.3807.0.23:  497248.3/:3 28:1.9 .9 0802-:.502-07.380.50309.-09 203.38.5..3-.3-:-:7..93.39.8.35.849.3.2:3-0-07.3203:3:./.20948.7 /-07.7 /.9 /3 .33.73  8090.

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

2.2.703.3 5747081/:3.3 .: -.:203:3:.9907/./.8.20.-507:502078./.9.7/02.80. -07:9.3 80588 24..380-.7. .95.9- 425.5.3 /03.8.7/98 9742-488 /.3.93.3/03.203/.5.80390.7-:3.703. %907 /./.3..7..!.2.9/.3488 ..703.07 /80-:930.3.94035. .... 425.:8:8 ..8/.3:39:202-:.-078./.8038:3: 8:3:203/079.0.3:2.9:8 .5..203.350302-:.914/    :39:20302:.8507107 703.703././.9.907.331088:-38 !07:/09. %07/./ .   425.387:./.8:07 0.2.8.038/.-. .3990780-:9/50740/.2954/.9/-.8:8:8 0:85.39039/.7/4.0249 9742-4894503.9.5..0.5.7.3108-.703.3..393.850747.:9.35030-.880.7.8.907/...:5:35..:54891.91802: $0-.5.3.5..31088.5.2578.8050795.93.5.37.3/.2-. .35.5.8.3043.803 %907907.9:.3/.9909./507:.:-.802-:  !02078./.7.:9333472.954/ 10. !07/.3:39:/.5.4 5.9 ..5938090..3.80897.9.7.907/./.5:3... 425.302.0.803954/-.8390893.0998. 5:8.32025:3..5.3.8.2../03..39742-410-98   425.303.3:8:8  !07147..9/.3488 %90790780-:9203.92:38.954891802:.390793. 010 / -.3 /02.:93 0-73.92:38.9./. .8:3..:0-/.9/..

943.7!748080507.7:530:243..3 50:798  425.8:.7/.8.383/742.4207:4301798 504309798 /.0249  425..8 3.88  425.3..805. /.   43805.770 58488 /.89:.3507301798  425.830:7458.79798  425.9.9.8397.:.998/.35.9.3 ..7. /.9..8.3489042098  50748998 8543/98 /.32:0507.:4./.3/:30205. 02502.9.85.8:07 /8023.3.97/07:2 203382:8  203398 5430:98507107 83/742:.3409.383/742:702.3//.9:574808.3 .

72.:./.3202-075..79.3.08 5.8/80-:980-.38:.3907:820307:820303.3.5 90780-:9-073907.30.3.9/ 9039:.7..9.9:503:25:.3/.8:2-07 /.. !03:25:.9.348.:39:20309. 50304254.3/9::..9.9:574808.8/.3./: :78..3.3 .3 2094/04-807.39:3..320309:.8:..3/.9:.8.3/.9: 93/.9.808.90507.5..3.. 50703.3.3/. /.3  !03.3907/79.7... 502078...3..7.2094/0/2.2503:25:.3.3/..3/03.3.3!03.3574-02 84...574-02 84.8 38508 .5503.32: 903/.3 /.30507..51:3839009:././.3/./..5.30380507938508 0820978./:3.3-07:-:3.9.5.3.0-:9:.3203/0391.3/3/3/.380../.3/03./.389094845 !07:8.2./.9..9./. /.8 .33..7..3/.9.8 %.9:..2    !03.5.9.3 0507.8.:9/.3805079.9./.7-07-.8907..0507.-8.503.5..3..33/..3.3:39:20203: 0-:9:.-47.3 50...2-.:39:2030./44 !02078.8:./.30507..20.:8:9.589. 202-07.: 3472.3207:5.9.2..3806:038.8502078.: 50347..3./..:.3..1.203./.9./....9.038502078..30907.3907/7/.-..9.3207:2:8. 8079.3-.9.75748080507.503.7.3./.3/..7503079..8 !748080507.2202-07.9:8080.75748080507.9.8.3/.8/.38:.03  !07:8.3.3 %::.502078.3 /.. 503:3.11.3503.3503.9.9:803 %.8:.318 /4:2039.2203/0138... !.3207:5.34800507./..3./.8 38508.9.9..9.3203:3.9/825:.3 20207:.8.5.33.8.../.947:2 7./.9..503:25:.3 /.7  .380-..5.350707.9..5...33907507843./..3.9./.318/03.3-..25.3.7.889.907.:0:.8.3207:5.3/...9:43805/907.39039..9. 502078.30.30.75748080507...303.8 507:8/.3503:3.080...:38508 5.9:8 03 /.9..9.3203:3././.3/.9.3/./.9:503/0..318 ..98/.348.3...3808:.3.9.7.3 .9.8/..7:9.34949-..38:. !748080507.9.303803..3.320/8 89.303 !03..2..207....2 57.38.318/03.3..7.388902.5..9.

9.9/.303.3/..0507../.8:.3.9:47..9.39:-: !.503.3.

2503:25:.3/.03 /03....3%54/0.07 .3/.:.9.803.3/.  /0391.750394  .

 5007.2.3205:93.3 8::.23 503//..3 . :2:7 0380..2.03.

03.-.20/8 - #.2.3 .8..3.3.9:8507.38.8: 7:.9 9.3.2.348.9503.9 0:.3..3 34 708907  /.2.3:9. 89..

2.3.980.9 503.:8..5:83  #.3/.0:.980.8.-.37.25.30:..8 3.3503.9907/.3 :9.03/.3.9035073.3203:7:3 05.9503.38.9.3 078/.18:2.203....3/7.7.9:/7.::!07:/9.38.9.7.9503..28./..3 /03..35.3.8.9.3.3  #..3.9...5..3-07:-:3.9..:503.

.3.9. 8.9.35073.0:..3203079../.3.9.3203. .:-079.!03.7.93/.802-:.203/079.9.503.:2033..3 03 919..7.8503..5. .3 /./.5.7.303:39:203:7.980507903 503.3.90:. . .!07:/9.9503.5.5.3985.990780-:9  #.2-.8.7.349...8.

897.8 307507:9.18: 2.7.5.897  .3 03.33.: 43895.:05./.2 203/.3 2:.3 %.9.32:39. 9.3.. /.073..3.9./02.90.:0. 503:7:3.3/.3...9.07.3/.30.3-07.3.%:747:9 -:7: 073./.9-..9203.0.

:9-0788 07.

9 .3.70./.897 %. 8.3/9.. 307507:9 307 05.03../.3/.8/488209.8 08.38.7/ ..7.3/.  $7:.9 507.$::9:-:2033..-4./ .0705..07.8 0..30.9 3.905.95.8 5.3.2.  /847039.3/.:/897.8  %.

3/.43895.2039  23.8.8%.

-07..8 .70  0....-:3.

23: 5079.:574/:8:8: 907/.30..3.07.9.3.7  030%./.  3907.3  0.3 507.09/.3/.9./..8$48.5:3:35.07907.:9/.5 2..5.0.!07.2.9./..8./.9.974804.5...:-.25:../.3.8.390784.3.2..2.32025079..38::9:-: .!033.3/7 -.

8.503..39/..5034.3.354. 802-: 507:-.29.-./..-.3:3.9.703..

818 20.507:-.8.3.3.89.3  !03::.3.3507.5...

7.25:.2.3:2:2...09/.!02-0.30.

9:8 .89.

9..080.:39:202-..3-:7: .

-075.3/03.%54/ 9/.7985.2-:3.3.3-.2 907.3.30207:.5 #03.39:.!02:...3.8/..

9 /.9.3-.2907.3.7.54-.3/7/.35020..3507...39:.3/.3:..

0507.348.7.8..0507.8:.9. ...704254/..9.7507..3.3.2202-07.9..0507.:549038.90789 0138.348.3-0781.9:82.3203:7:9.32.9:..8.:38:7 !$ - .348.8..2.9 $02:..5.9.9:.3.9:.080...5.:38:7! 574-02/./..5.32..8.9.32..9.7.3/902:.3202-07.0507.. .-9.9 2032-:..0507.38079.9. 203./..0507.9#842030.3.7:8.9.03880.9.32. 0507.9..902:33.7. 3..3.9.73/.34003 ./.389.2.8..80-.3-.8.9/.507:.3.9..3907.8:.3..507.8. /0138.3/.9:0825:.203.3:39:203.203:7:9/.3.8.9.348.2 502-07.89:39:203.348.080.2-.2-..33907.9.9 03088  ..0507./. 9.9.3/.3..3 &39:2030.7:8//::340/.5.8.3-.9..348.9:82.3/7.37085432.7.32030.9...3#8493./.9:5073.3.7.8:.8:.303.9:.080..9. 1.7:8..3808:.348.9:0825:.9:.. 0507./.5.30.9.9:8080./03....9..7-07-.:38:7708543 574-02 /..9.9./.983/742.5.8.339039.0.388/.. /.93808:.3207:-.390780-:9/..7. .9/. /.30507.9:8 080../. .348.3/./.7/.:.389.37:2.9.3.32.32:3./.-..5.3...7..8.:2. / .3.9./: 0:.32.0.3..9203/0391..980..9.3 202-..3507.0507..8. 89.2-8:..0507.3#84 .3/.9:.: 549038.50/42..947.3/.3.9047.980.3:8..33907.3 0.31..../:25:.9.9:./.8.332.793.7.808:.348.3/5077.080.90789 90780-:9/3./..3 .8...9/-0/.:784507:-.3-0781. .703.92032-:.348.9.9..348.907.8.507.9./.9. 05:9:8..7.8/.3.9./.3 02:33./.  .3/.808:..9./:.. ././.0507.7.9 /.3.3./.8.3.8.3/.3203:7:3.33/.33.3..2./.3.439..3-.9..3:39:202..3708543 3/.0507.9.8/.9.31.3784 ...980.2-.9.8..390../.9./.9.3.354..9.9.947503/::3-0:2.0507.425700381 .9.:04254/2..9.././: 0:.30. /03..3 9..31. /.947.9.8/.8:.203.3/.05:9:8.32.30507.39. 80-./../.3907/7/.  /2.348.:.30507.3.390780-:9  202-0/. /.380.0380507.79.3/.  . 89.8 203.. 0507.58:/.32.9/4-807./././2.30944 .20/88079..380-.348.9.3-0781.8.080.750394   203...339039.3/././.3 !.348.3 02:33./.92030.348..9:.0507.750394  /.9/.3 2030.5-0:2.2030..8.348.3..348.3/.5.703..3/.3.9.038 &39:2030..2 97.8.3203.9/..3-0781..5030-..8./.3/.0507.32:33/..3.0507. &39:2030.9.89.9.3/.../.9079039:093.9.348.99039.9:..5.308.080.3003.9.348.503079.3-0781.3..7.30-93 0 ..3-.907.9::..780083907.7:8..

3:.8:2...34:95:9.07 .3 0  39407./.:89:.8:.9 5743488 5034-.357480831.8:8 954/10.3.339.318/.3.9..9.8 9/. 0-:9:.70-:9:.38::9:-:-07:-:3.7.8/.89079039: .20/ / .3 80.-4820 503.7 20303.:.73.9./0:.3:.9: 0.7.32:332:3.2.3.919./.3/.9.  .3/03.3-0./.9.30-:9:.35005.-/4203 -07:-:3.9 /81:38:8:8 ..32.9:70 5033.37.3/. 3.3/.9.5.907./..350203:.3 50309.8:2-07 .8.308.8 .03.750394  .9 - .3224-8.9:70.30802-.3.-3472.7. !033.328.3/03.7.8 1 #84907.3.9: ..3 507:-.3.2-/.8902507.3 /03.3 307.3.357480850302-:.8 !0794398 -07:-:3../..503...3.80-.20303.0507.2.393.3 .39:-: -07:-:3.:5.3-07:-:3..303/49483907..8-07:-:3.3002.8:8:8 79.3.33:978 :7.8 507147.-84758.3/03.9.3/03.3.3/03.3 507.3207.3-07:-:3.3 5.3:.9209.2.5 83908.957403400:489907.-4 502-.9.3/03. -07:9.30:.33.4:20..3/03./ 425.3 -070-.37.8.7-0-07./.38.92-:.320302-:8:203:8:8  :7.31.8.703.339075709.348.3.831472.8209.70:.5...3:././.

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

3/02. 07425708.3907.3:39:203:7.8  02507.3.9.24   $:: 4203:3:.38::9:-:-07:-:3.880397.750394  /. 03/0243897.5.3/./.2/03.9202-.038.2425.:.35.8902507.-.93/.3.:9 !4.9. .3905.9:3.39:503:7:3.3-07:-:3..3  507:-./.. 9:747:9-.07./.94750702-.:39:20257479..303  39.38::9:-:/.3.70/33./.3:39:203:3..84 2:    03039:./.3907/.35.70:..9..3.93472.5073.2 /.3.8 :2..2/.380-.3...83472.38::9:-:/.3.3 /14:8.303 8.3203079.3/03./.393.3.3703.843.8 ...9 203:7.3#03.3...3 $::9:-:02-./808:.802:9507:/-.38.82.38::9:-:8079./..39:/./.3907.30.903.95748080.9202-.3907.0-.07..2  3:7...  3:7.37.3.393/.3/.3  .9 /.038 #03.9 5.2.5.3/-:..9:70 5033.343/803/..39:2.3.7.5.9/..  ...507...30-:9:.809.9  425708.3207.203.9 %::.3 ..9:./.05..3 #03.9.3.3/03.3/02..39220/8:39:502-07.8.3.3 703..303 803.8/.0-:9:./.203.4394 5.303/49483 907.9/9039:..  4 2:48.8./0:..3/-07.3 .03803:8.8./.07  ..940-7.957403400:489907.2  $0-.95.3907.  7907.5.93.547..93/.  :3.. 439479./549.8.3 5..35. !033.3488803.2:8   . %/.3.3472.-47.9209.73..:0.3 20..7.9..5.3.7.038.3.9:835.35005.8:39: 2025079.35748083108:8. /808:..7:7. 8.8. ./.73.3958/.3 #.3507:-.547.3 20307.038.3..3..9.3 /.9/.3.3/..3%:.8/03.3./..38:2-07-::.31.8.9.7.2-.3950709..3905.3507.7.3./02.8.-4820 503.3../.0.3./.--702-.33907..  .58..89./.-07:9  ..3/03.583908..3.3/03.9:.3 :39:23:2-.348.09.9  4.95.8079.38::203/0.

8.2.:-..09.8.5.2.357480831.5 .038.3.:.7.90789307/.32:33   ..2-.8:-0912..3/.3#03.3.9.7.32.90.8 390389.220.3.33907.39:03203.8  7907.8  4.37.3073433.843.392-: 4  ..9/09.3/03.3/4907 :39:502-07.3307/. .7.3.0:39:203.  /.90789 307 20309.8/03. %.3  .4.3503.8.3905. 80.9/9039:.7..35030-.25:-07897.708/...8:8:8  79./.9 !07:-.-/4203 -07:-:3.35070/..9/03.2.93/.2.3.:5:34-091 803...7.8 .0257.390370.25.3:9  .307-07.5.7.3:.-47.3 5. 93/./.3 307.3..5.393/.9:75488803.8 507147..9.39:03/..8307#03.3#.  .9203:3:. .348.8 8.33.3.

307/.9.39:03:39:-07897.309/..33.8.507.3.3.907.39:203:7.3/.3  803.307/.3897.2.302-./3.320214:8.2.37.203:7:3.2.3.3    .9202-.390.-/4203   02-.5.37.8.425.303.8   !488.9.3..9/.3  0343974307:39: 2033.90-01091/.3.

[YZ SZS WV[`W^SZ SZYWZUZ`STaVSZZYZWZ WSS`SZ TaVS^ [TSS^ZYSbW.

3307507:9-..9.3:2:2503/079./.9.203/.3.318//.25.7.3 :.02./33 3..03/7/.39.30./7..80. ..7.5.. .9/5:8082..3-.0#$.9.0:3  :902-.23:.8/.:503/079. 045.9.  !02078../ .5.3.7  f  f–¾ f°f   nf   f¾  ¯f¯  f¾f ¯fnf¯ ½ °fff¾f°ff°  ½f°¯ nf .  -07:7./8079.3.7.5.8:88047.:  .-07.:3/-.703.3./.9:7479:7:3 .:2:79.3...2:39.2.3/.a^S^` [ ^WWZ O O f° f @ °f°–€f° .703.8.

3.3 ##  .239 8/.3:7.390.

370/7.443-07:-:3.907/.8/.503..03.25:7803.5 07.5.3/-.942443 :38:9.../8079..9.310808/..8 07.:897..3443 .3 2:48.95072..3009749/.5.7.3443.3/.:8:8-08.2-..31080880.2.3 .507:/./:/.5.7 .72:8:39:202-039:10808 .2...9..3.9: -8.3.380903.38079.703.99.  !..8 .2-.3/03.3 ..9 /..33.0/:.3:.7  07.550788903 2:88.80/9 8..303.703.8907/.780.-847-83.8 .3.8 $090.3/0/7.85:3.5.25:7 .3802039.2:8:8-08...3-074397.443 ] .9/.3:8:8.9350747..3-08.7/4743.7:980./.9/0:.8203.3/.3.803/038803.8805079:8:8.30/05.39.-..303/4743 !0707./../.3.:897.7.2-.3  5032-:3./.7.3203..5705.3-074397.35072:..9/.8:8/.9907:9..343897887:.80-.7.3203.9 80. .350325..3./2030-.5.390389.33.3..3:203.1:3890780-:907.7.2-549088 20303..7../4743.3.2-.9.3.7 5.3  0.9 %.257 9078:2-.3//079.3.38.4 ..7.88.25:7/./..280:2/..3 57482.2.443.2-.7:-:3.7.5.9:5078.2494987:./89.8...8/03.3/.3-. 4949439:/3.2.5.9907.9.7 /.9:] /09 02:/.78.-.8  $09.5-078039:.-:3..-847-8/.2:25:9 .3 203/4743  07.443-07:-:3.3 $0903..38.9 $../9.9:-.7/.32034340:..-847-8.9.847.-079./.9./-0731:807307.3108088.:897.3-.203.  .80:2/.-.:897.3 /03.743978.2.99:8:/./..34438.803  844/..3/03..5.7.7..47.39...5747081/..8 803.25.3/0:.8 4397.32030259..9.443 9.7.39/..239 8::9:-:  40/4907././07...803/038/. .39.9   210808.3  /09-07:93./.:8.7.907.35. :.

3.5.80903.2-../.25.3:39:-0-07.9 ..824/ 50707./8.203.780:28.3 .507.32.3 503/4743.5.88.9: 0-.9:.2039203.

/.7.5802:.32:.1809025.3.7.0-07:39.3203097.7:8.580..39:2030/.9.3/89.:8:.3  $0.08708..:8/.7 /03.59/.3/0:.0-07:3 #.8-.7.3/:3032 :.7.853..343-.3-.340701088.7-43.-07 .907.7.8.3 80/9.3202-.8 9.8.38.3-07.:8203.803..320/.3.443 :.3 5..-07507.825.-.210808 0303.9.:8 80 05903.3/80708/9:.7.1.9:740 7.310808 0-..720/:.2 203/:3/3/3443907.34347/.:8203/:3/3/3:8:8 /.7-43.7-43.33 50.8..3:9 2:.7..25.9907.39.:8 789..3.707..3200.3203.5079.3/:343-..9.3 0309:39:8.8.7.2030/.39: 4432025:3.9.9 .3/.9.210808 43-.:10808   2.980805..50847.38:3/.5078.320. 203../:.3..3/..38:3/.759./.38.9.7800590/..2 /.

7.-0-07.7-08.7.280.89470 .9.7080.9.5...3/.42  .92033.:-.07/03...393..7   20/.:0- /.70-07..90780.9..7 :2.3170:038-:.93.-.98.70 .705./.7.9.25.-07-039:..3..5.5.:80903.9 ./..:2:2 .7.03.3/03.803/.70207:5..75.

9.9 .3/:3. 7.3.7 93./.5.: 2.

.:03.07.7 9.

8 80.-.7 2.. 2:39.5.07.3..3443 -07:-:3.3503/4743 .3 8.498:807.8038.3.70./.7058403 .033108908.-.9 803./.3.7. 907/.7.:8 -07:-:3.5.-/4203 /02..393.9-.:931091-.9403:8:8.:89/././434    ..93108 2:48.907.3 203.70./.3.7202.9..3 5.7.9:8390893.97.3 /03. 907..7 .58073 -07.:.:80..7 2..703.3-..7  0-07..9.3.9. 9483407../03. . 80.3..3.  .:.3.9/. 407.7.7 03.907./3.70.2 93...8330-0.7  .7/.3::3/89.7.70.81 .05./93/.7. 307.8073 -8.72.0:8$ /.9..0-/.90779.7.8 3.3507.25:7/.3.-84791 -07/.880708-070-009749/.05.03/7/.3:8:8-08.70743 -07.7./.7.940304443203.3.3:8/.:9-07.-.3 /.7.700390798 /./8079.3-078.9:8:8.9075.7/.70.3.3./434    $..:80.90793.3.7  .3170:0383.2310894803/.503.7.:-.3..2.0:2 -.. :943    390798 207:5.5.70.380/.32499..38.3407./80-.7.-07:5.805.7...9..38:3.38:3...3 !.:2:25./.3:.39:3-.703.3/03./.-08.330/05..70907.30:.950707.8  0.80:2..0.9  /.7.9/80-:9/.3/.9:907.80.2.3..81 .8.9203/4743.3.380708203..507:-.38:3203892:.7..35.3-039:10808/.-.940385081 ../.3.9.32:39.9/.5:0.8:8:82033.: 203.9.3202-:.-/.:8:8-08.3:8:8.80/99.0:8$ /.38.39483.  0-./.3/02.5030-.-847-8 8073/0/7.3  /.07-8.7/.7:85..2 03:7:9 .

.3443 2.82:2 70.7759. ./.5.7 /./.-847-8443203.0-07:35..0:2/89.

7 .3.3-0781.90390749483 ... 9483407.

895030-.907.9.7200-3472..70 ..2.9.32:48..390703.7031.8/.7.:3108-.9./2:..407..:85.3/807083.202-:.703.70.3/.5.-.70..7/.9418443 503:8203.70.2.7.3:8:8-0781./5. .2.3905..-.3 :9 73..2:48.3203079.3-. 803.2.207.3203.38203.70/.3502-039:.302.3108 .3203.9.39. 03/7/.-/.3009749/./.3.3...703.5..05.3/.-070- -8.9483.3/.38...9 203./.9/.:8:8.3-..9./.2.1 .7.33.3307 507:9-..9077438./.380708 2:.3:9-078.:8:8 .703.91  .3.2-0825:.. 8079.30097490/.9.9.3/.3:.7.4:2093../.913.8 90.ff ¾ ¾f¾f¯ ¯½  ¯ff ¾ ¾ ¯f  € ¾¾ ¯½ ff°f°°$f°¾½  f€  ° ¾ ./.38..3-0:2/09..3:9:39:20309.7:8 !030-.98.498:807./.70 .5.7/.09:8.70  498:807.70 94803 28.703.8:..703./.8   /.f¾ f°ff°¾¾¾f °¯f f°––f°½ ¯ f f¾¾¾ °€f¯f¾ ° °–¾¾% f °€f¯f% °€ ¾ ° °–¾¾% f °€ ¾% $02:.3 ..:8/.3../8079.3009749 31.9/.5.9/80-.8 803.05. 499.:8-070- 08:/..9 203...0590:8:8 9483207.0 207:8.941844 -08079. 202425.7058403 207:5.7/.3/80-.32033.- /.3.8703/.:343 3108 .7:8:8  203:7:33.703.70.03.38..3/.7..397.3.090.85.0100390749483. /.3. 0759./.2499.9.203.5.7.8/3/3:8:8 /.:9907.5425.7.8/.8.83.82:48.  .: 20.07 ..5.: .9/.3/.3.3.3/.7.2:203  . 892:.         ¾¯ff¾°f¯°ff°–°––% f ¾¯n%   ¾nff° f°  f°–°––% f ¾  % .-.-..3..5. ...9  .3.15.8:8/.70743 .7. .:8:8.443 -0781..3:.3343 3.3-0-07.3-07.708070947/.80708.907 907/..2.90473.3.3.407.9. 202-:./.3.30-.947 .2./0897:82:3 .-.3/. .3 !.8-070-889028.:31.3507:502078.2.:5. 907.81 ..0944  .-070-2030-.3 907:9.07:8..70-07:./.-07:5. 207:5.7.39:-:3.907343 3. -070-/.-.3009749/.9.70.825..3907.-847-8.3 .703.9 2:33.0944/.9/80-.53.8207:5.33108 /8039780.3507.8:./.39-49.:3 .70 !.803.3..-..97039.7..8.703108310840-.9.9 31.203.9/.9073108.7800 759.3.9 .207:5...4 31.3-.2.8.3..9.300974980.7/.9.9.3482488.-.93.812030-. . /.3574903 20302505.7/03.7.9.-847-8 .8007.! -070- .7.8-08.9/45.443/89.8  .75.380708443.3:807..2:807.2 0.-./..2:/.803203.3089702/.

7:8   3108-.7.3 2...7././.3.3_0.4:20/..     f¾°–f°%f°–nff°   % @–f°– ¾ff¾ f ½f¾ ° ¯©f ff¯½ ¾     f¾¾ f°–%f°–nff°   % –  ¾ff¾ f ½f¾ °©f ff¯ ½ ¾$¾ °f n ½f °f½f¾n ½f f° ff¯     f¾ f%f°–nff°   % f° f  f¾¾ f°–  ¾f ff°¯ °° %f½f¾ ¯f% f ¾f°¾¾ 0/7..07 1./80-.3/.29:-: -.402  :943    0/7..°f ¾ ¯ ° ¾  ¾f ff°¯ °°  ¯f¾f f¾f f° ¾¯ °–f° @ f ¾f¯°¯  f¯f¯ff° .907 5.7.3 .790203..3.39-49 .70/.425.2:7 .8203:7:90.70 $0-.: 502.3.3/.8203:7:9 5.3.:3.. O O O O  ¾f n °– °–  f¾f° .3.8  -8.9/5...ffn °–  ½ ¯¾f°ffn  ° °–½   f¾ – f ¯ f ½¾¾ ¾ ¯f  0/7.338/-..7802:.ffn °–    °– f°  ../902:.8$0/.5.30.07..8#3.3 O @ ff f f°ff– ©fff°–¯ °n @f° f°ff°f ff–f ¾ f¾  f° f–f    0/7.3 .3/:.3_0..38454.703.8-07.203:7..3403108749.0//.. /.9/0/7.  0/7./902:. O O O O O O O O fnf ¾ ¯ ° ¾ .39-49...-.9 .32032-:.8 07:5.33.7.89 .94758448 89708  0/7.

7503.5...9200-8:: 9:-:3472. 207:5.9:7.38::..73.38::9:-:2033.3/.809 0.30.8::9:-:203.2 5708./..] S/80-:95079072  .-./.2025079.38::399:-:80-03./..5.0  02. f° f ¯ f¾  f  f  @ f °n°–©f¯ff $€  °¾ f°–f n f°–$f°– f½½$f  f f°– f f°– °–f° ©f°– f°½f°f¾°–– 02.3.2 %::. 5.

38.9077.3/02.3202503.9.2.32030-.3/.3.3/1.7/00307.5740303/40339070:3 ..8/.9.7/.3:.944 .3/02.9..4250854548.39:-:..3 4250203/.9403 907:9.38943 /..3. 21489 2.9503.7 5. 03/49483 -..3574903 /.7/.574903 50.3.:.349.-07:5.8 -.2 57403 .9.32032-:.2.9574033-8.8.7.3/458438.8.57403.3 507:-.2.9:-:-070.9403 !7403..-.38::  !.8..0.:57403.73.3 8095439 .280..3-.907948..741.8.71.4890:489/.4250854548.9  !7480832005.-.5 /2.2 .7..3 907:9.3 2030-.3/05. 80:51107/.9./...941844 09.9 !740308403207:5.39.9:7.:5.-.9.7:5:8.8 ./.

  .

3 390710743.  ×    /.

./.3Ø %:2473074881.947%.

203/0.:502-039:..2 :.80-03.80-03.3.78090..73.25.3-.547.9..98090.2/..703.3907.3%× 2149483 2.39.3  $0..32030:.7:8 :.3.:9203.3209..209.3207. 80./02.22./.380% $::93 /02.33 -07.-4820 :.703.8:48.3209.07./.3.705.3-.90723.:. 47.3170:038/03:9.9  ..280.7.031.. .2:34380:038/02.347.3..23..8..03472..3.::9803..8090.9428:9/.2-072.39:3  2039 .7..3..0:92033. /02.9.//02.2-.30.9.3 .203 907247 0.7.91. $03.38:3907:88.25.357489.3.47. 05.9403 4380397.907/:7.7/.39:-: 5033./.5748082:3 !.3 87:2.84.49..70.39-.9.9.749.3:..7.2.502-.3.3803.20.3/3!&  09..39/./.-48202032-:.745.73.8.34380:038 -07:5.47.3203.2033.3:93././2:83. 8::3472.8. .9.320.093 /.3-07/0.29:7:3 .35. 3033.8 '%  /./.8:.22033.390780-:9.549.3073.9..9803. 9-.:2:292-:8007..9.7.2028.. -08 .33.-482 5033.8.947574903! $9433//:. /02..3/507:.2:8 20.788.3 .0397:.3/.3:39:5079:2-:.9.570459/.703.3.20325.5033.2 5033.8.3.3/02./5005.82.5748083  907.380%/.8.3.3/:7.38209:-:. 803 902-.38:: !07:-.203.3/03..7/ 5.38205..3/33 574/:85.0.9 5030:.3.5.907.8.9 .//33 507.30802-.91.31.  !.37:8.7:8/.7.3.7.980-.3/.-071:38 2033.3/.

.9..25.3  $03...973./..2507-.3/03.3 9.  /.37.3 ..318 $9.::3./.02./.3 :9.330790..3-07.33. /03../.22032-:.507107 28.3.7.90.7:802-./.8 -:3:8:8 /.2/09 8/./..95.2-.3/.3.95.2.39079039:/02.3/./ 8::9:-:/.9 -07507..3.0:3 :902-.:-95:3:39. 0./33 203:3:.9/.3  03039:.9.3.2 8079.3.9.3..3203.02./.7.280203:7:3  502078.3/.4:20/3.3.7.33./89038.3.38.703..7.-8.-/4203 :.7502078./.-/420320303.8 502078.3:2:2503/079./.  045.3507:-..3 209. 5.32032-:..3:.8. /02.8:8/..3042-.9. 9/.94889.9.35078058 /07:2.308.07.7  .0. 307803//..3/..8-.0./.3/.9:8.9.-48200307 .905.3 90.3202507.70-8.  5033.31:3849..9:7479:7:3 203:3:./.9.3479489.3:7.39/:7.35071:80/.

3 203:3:.-07:7.3/0/7.:2:7 9.  ./3472.8 03:7:9.33./.:3 ::7.907809.    5.

5.8  .239 170:0383.

/  .239 .3 :2.903.5.3../907/.

933  502078.20-.8-07..393..2   3472.7/.5../.7..502078.5.7-.9.9. .:94889.8:8 !.39:30380:489 .2  !02078././.2 ./...9: .90503.3/.2.3503:3.803$/03.3!03:3.../.30--08.3/.3.3502078.35.3.3 &39:..2/02.803.32.:824/4845507:/50792-.5 .-/4203 #094845. ..70-07. 9 :2.803.2/0/7.29/.7..3..03.3$203/0908. 3108.3:39:5.803948  4434845507:/50792-.88/./0/7.5.3.239 8::9:-:203.7  /507:.873.8.9.390880744.7:8 03.9.88 1494 7.3/.370.3.  3.70 02:33.39.3203.3-0-07./.7009749807:2 :70:2/.3.:/...9..35.33.38:3-0-07.

7:8/.5507:/507.2/. 907. 0:974503.7.3/.389./.2142.8.2:48.7.2533.2..3 84943203.5030-./03.443.35:.8./02.4897/:2/11.34-.907 907:9./.3825942.202:2.3/.992-:5./.:39:/09./.39-49-:.980-.3:2:2-.:47.9:-: !02078.7./.7.0.5.931.388902 28.8.2.5:92:/.3 .35.3'.20.347.:9.39:30380:489.83 ./.:..70.3/.9.9../.3009749 39-499/./03.70/7:2.70.370.3 075.3.3..10307.8030.3/:3009749 :..2:-.8 . 202 0:489488/03.39483.7.3 8. .393..7.3... 8:5 /.-:7: /-0770//7.203/.3  2.7:9.807 0/7.9.9.9.9.9 /-07.: 21489488 .39/.89/0.3.5.70907.3108'  .3502-07.80/.700. /5078..:23:2.2:48.7081-07:5.3/.3.  #0/7.0:489.4507.  50/./.4:20.3.300-.9.9  47.3/..3.3203:3:.3 2307.7.3.3108-.9.33472..5.07.-8.703.93.8.3..9.331:8.380-0:23.3.3.9:.385081.7-:.2/ 9.25034-.3.9.:.8.:-.  7307.3.373.2  !034-.010 8.33108 -.0  !03..:.8./507:./.:39:/09.7:8/-07.0 $ 95 $0.:39:503::7..39:3502078.07.8:8 !02.3/.3 4582:48.7:8 /-07.9.:.0:7.80-.3..3:39:/80397 .507: 28.703.7:8 -.9.907 90:7.3 ..3909 !034-.9. 8.9 ..933/5078..:203..8-07.407..9  .7.7.2430488  &70:2/.

.

9.44 /..70.3:7.380708:8:8  -.7.2808:.92030-.39/.3 3.2:39.103/.3803.. 0.38:5  .3:7.39/.3..3-.:./././018038./.3-07.0-:9:. 2.9 4/03 203892:.985.3 80/.39/.5.3. .7:8/.323:290 8. 23:2.35033.9.7-:.-075:.8.:973.3  09 .8097.70   392499.8 $:8:8./.3  54/ 24713 /10348.8 075 /.-.8/.5.9.-.-.7:8/3/.703.9.8 $25942.8203892:.907 3:2.32499.30:743 .358.8.9.-07.870805947a5.

85.80943/.9.343/:9.5. 99.:2 803.3454/:39:0104.703.8:310880.35./8079.5 4397.90384-.3203:7:3.3503.8./.8.  -./91 82:98:-8./.203907:8/.45.9.32033.5.39/.9.393.32499.350754.9-82:9  -.703.38. ./.5.32030-.2-.2-..8.9 .8/03..20302-:849.. 80/9001080397.9/.8:8:8  4507.:8:8.9202507../.9 .8 9072.9.2/207:5.3/.-847-03 0307.5:909.9    .92032-:.303801.950302-:.803'.5.7508:8203907:8/.803/803975.39.3.203./.3.78.703.5./.392499.-.7:8/:3.39274-.95.-.

390305.-.80.3.708. -07039  4-.5/. 9.7 820.9..398070947 .80 /7.25.990 8.8099.

33108/.9350747.7:8.9.907/.5.7 03:7:9503:8 80.393.    ::.70/.803/.  995..392499.8 -007.31085.5.3202-039:/.7.79.8...7. /-074-.72:!03.7.3 038.!:8.2//8'   ..39/.392499.-8.7.89.9.  $03.9.9/.70038..703.47.7  -.3.0:..3.70/.5.9 .78440/4907..9!0307-9.2&  :943  .2-.09.980.  $:2-07 ::.70/03..32030:.3 70/7..305./9.9/.8 .39/../.34-.790203 2:!03.2202-07.-847-03  80.3 9483.702:33-070399.9/.79./.09.9 9483.9.3/8 ..5:2.3/-0731:87307.9./.80-07039 /.320307.9.53108-./.39274-.9.9.8 803. 07.. :..5705.847.

.

3:783-03 .42.

9..

2./02.

 995.

.

 20/.89470 ..42.

/.70.

90307 0.7.72.  ½ $$½f°¯ nf  ½ ¾¾ n¯$$$$ f nf $ .440/8/8 . 31472.    9.0.947:2 -.79.3.3...