BANK SYARIAH INDONESIA SURAT PERNYATAAN NASABAH Yang bertandstangan di bava iti: Vay payee Weegee St a. Nama PNS / Pensiunan ; b. Nomor Induk Kependudukan Ho WO GS Ono J | ¢ TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS = \SESO\\ 6199, 033) ae ‘ 4. Tempat & Tanggal Lahir —: SABE 8 Ww fe. Alamat Lengkap aN Kelurahan = = Kecamatan a ” ‘ Kabupaten/Kodya Fe Kode Pos" OFAN" Propinsi No.Handphone : OF GSO QenQwwd pada PT Bank ‘Sehubungan dengan saya mengajukan fasilitas Pembiayaan ... Syariah Indonesia Tbk, Kantor Cabang Wares dengan perjanjian Pembiayaan MORSE WAL HCY Sa ane 1. Memberi kuasa kepada PT Bank Syariah Indonesia Tbk Kantor Cabang ... SWONSO..... untuk dapat melakukan pengecekan data kepesertaan saya pada PT TASPEN (Persero) selama saya menjadi Nasabah pada PT Bank Syariah Indonesia Tbk terbatas pada data: ‘a. Nomor Induk Pegawai: h. Tunjangan, b. Nomor KPE; i, Hak Kotor, ¢. Nomor Taspen: j. Potongan; d. Pangkat: k. Hak bersih; ¢. Tanggal Pensiun 1. Estimasi Manfaat THT dan Pensiun; dan f Tanggal Mulai Taspen; m, Tanggal meninggal dunia. g. Pensiun Pokok 2. Dalam hal pengajuan fasilitas Pembiayaan saya diterima, maka pembayaran Manfaat Tabungan Hari Tua (THT) darvatau Pensiun saya setiap bulan darj PT TASPEN (Persero), agar dibayarkan a ui rekening saya Nomor: AE LOSE RAR ‘atas Nama HAVAL MANURE SIRE pada PT Bank Syariah Indonesia Tbk, Kantor Cabang . \" sampai dengan Pembiaygan saya lugs yaitu Tanggal \- wad O\\. sampai dengan Tanggal GQ. Bulan ... Tahun aS) Tahun . Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan Catatan : (a 1 Lembar ! untuk PT TASPEN (Persero) 2 Lembar 2 untuk PT Bank Syariah Indonesia Tok io ~ 3. Lembar 3 untuk Nasabah 4. Lembar 4 untuk arsip KE CBA Mat. Bung: Nama Terang & Tanda Ts