LAMPIRAN VI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA BARAT
Jalan Diponegoro Nomor 12, Citarum, Bandung Wetan, Kota Bandung 40115
Telepon (022) 4231191 Faksimile (022) 4207922
surel: bbgpjabar@kemdikbud.go.id

Berangkat dari
Ari Nugraha, S.E. I. : BBGP Jawa Barat
(tempat kedudukan)
Ke : Sekolah CGP

Pada Tanggal : 430000

NIP. 130 521 443

II. Tiba di : Sekolah CGP Berangkat dari : Sekolah CGP

Pada Tanggal : 430000 Ke : BBGP Jawa Barat

Kepala Pada Tanggal : 181
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala
Pejabat Pembuat Komitmen
√ √

Romy Satria Lesmana, M.T. Romy Satria Lesmana, M.T.

19811105 200604 1 003 19811105 200604 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : BBGP Jawa Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : singkatnya
Pejabat Yang Berwenang, Pejabat Yang Berwenang,
Kepala a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Yuli Rianawati, S.T

NIP NIP 197207012006042001
NIP. 130 521 443
VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.