LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN PESANAN TEMPATAN

(PEMBELIAN TERUS/KONTRAK PUSAT/TENDER/SEBUTHARGA)
(*potong mana yang tidak berkenaan)
1.BUTIRAN PEMBELIAN
BIL PERIHAL KUANTITI HARGA SATU UNIT & DISKAUN HARGA BERSIH
1. Service Kenderaan (Tukar Minyak Engin dan Oil 1
filter)

JUMLAH (RM)
2.JUSTIFIKASI PEMBELIAAN :
3.BUTIRAN PEMBEKAL:
NAMA DAN ALAMAT PEMBEKAL :

NO.PENDAFTARAN PMS/PKK :

NO.RUJUKAN KONTRAK PUSAT/SEBUTHARGA/TENDER :

4.BUTIRAN PEMOHON: 6. UNTUK PERTIMBANGAN / KELULUSAN

NAMA : Melvin Edward PEGAWAI KESIHATAN KAWASAN BELURAN

JAWATAN : Penolong Pegawai Perubatan U29
UNIT : Unit Primer
Bekalan/Perkhidmatan dicaj dibawah : LULUS / TIDAK LULUS
(Potong mana yang berkenaan)

………………………………… …………………………………………. ULASAN (JIKA TIDAK DILULUSKAN)

(Tarikh) (Tandatangan)
…………………………………………………………………………………………..
DISOKONG OLEH KETUA UNIT
…………………………………………………………………………………………..
NAMA :
JAWATAN : …………………………………………………………………………………………..
UNIT :

….…………………………. ……………………………………………. ………………………….. …………………………………………………………

(Tarikh) (Tandatangan) (Tarikh) (Tandatangan & Cop Jawatan)

ULASAN (Jika ada) : ……………………………….

5.UNTUK DIISI OLEH PT(KEW) BUKU VOT No.Pesanan (LPO)

Adalah disahkan bahawa dibawah :………………………………………………….
(Kod Aktiviti/Objek Sebagai)
Untuk diisi sebelum menerima barang/perkhidmatan
Baki Peruntukan Terkini : RM………………………………………………………..

Baki Selepas ditolak Pembelian ini: RM…………………………………………

………………………………………………………………………………………….
Ulasan (Jika ada): ………………………………………………………………..

………………………………… …………………………………………………….
(Tarikh) (Tandatangan dan Cop Jawatan)