od PT. PRIMARU JAYA TRANSPORTER & PENGELOLAAN LIMBAH B3 JI. Anugerah Kp. Dukuh Mangga Rt. 012, Rw. 003, Kec. Lengok, Kab. Tangerang - Banten 15820 Telp. 021 5460946 Fax. 02154203897, Npwp. 01.806.426.1-451.000 Nomor +: 069/PP/PMI-IYP/X/2023 Tagerang, 16 Oktober 2023 Lampiran (dua) Berkas Perihal : Permohonan Pembayaran kepada : Yth. Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat di - Manokwari Berdasarkan PERJANJIAN KERJA SAMA Nomor : 700/004/PKS/RSUD-PB/VI/2023, Tanggal 14 Juni 2023, antara BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat Dengan PT. PRIMARU JAYA untuk Melaksanakan Pekerjaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 di BLUD Rumah Sakit Umum daerah Provinsi Papua Barat. Dengan ini kami mengajukan pembayaran Sebesar dengan nilai Rp 489.843.666,-. ian surat permohonan kami atas perhatiannya diucapkan trima kasih. Dibuat oleh : PT. PRIMARU JAYA, ‘STEFANUS ADITYA DirekturPEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT. BADAN RUMS AYANAN UMUM DAERAH an? AKIT UMUM DAERAH Be procram | PENUNJANG URUSAN PEMERINTAH DAERAH BERITA ACARA PEMBAYARAN LUNAS 100 % IKEGIATAN JPENINGKATAN PELAYANAN BLUD NOMOR —: 440/ BAP /RSUD-PB/X/2023 TANGGAL : 160ktober2023 lLoKasi LAMPIRAN. : PERJANIIAN KERJA SAMA [SLD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI PAPUA Pada har ini Senin tanggal Enam Belas Bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Kami yang bertandatangan dibawah int 1 Nama KATRINA AURI, SST NIP 19720414 20003 2010 Jabatan + Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ‘Alamat — + Jl Angkasa Mulyono Kompleks Irman Jaya Manokwar - Papua Barat Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, Mo Nama STEFANUS ADITYA Jabatan + Direktur Alamat — : [ln Anugerah Kp. Dukuh Mangga, Kab, Tangerang Banten Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Berita Acara SerahTerima Barang dan Berit Acara Pemeriksaan Barang, Maka dengan ini menyataksn, 4, Telah mengadakan penelitianatas kebenaran Pesanan seperti terlampir untuk : Kegiatan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah 83 Lokas! + JL Anglasa Mulyono Kompleks Irman Jaya Masiolwari- Papua Barat OPD/Lembaga ‘BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat Penyedia PT. PRIMARU AYA Surat Pesanan 700/008/PKS/RSUD-PB/VI/2023Tanggal 14 Juni 2023 Nilai Pesanan Rp. 489,843,666.00 bo. Berdasarkan Surat Pesanan, maka Pihak Kedua telah berhak menerima dari Pihak Pertama ‘Mala yang bersangkutan berhak menerima Pada Angsuran ini dapat dibayarkan sebesar: 100% x Rp. 489,843,666, Rp. 489,843,666.00 &_Kepada Koncraktor yang bersangkutan telah dibayarkan Angsuran ~ Pembayaran Vang Muka 30% Rp. 0.00 4. Kepada Kontraktor yang bersangkutan akan dibayarkan Angsuran ‘Pembayaran BAP ini sebesar (100%) Rp. 489,943,666.00 Potongan - Potongan + Pengembalian Uang Muka (30%) Rp, 0.00 Potongan Uang Retenst (5%) Rp = Jumiah Potongan Rp T00 © Jumlah yang dapat dibayarkan Rp 489,843,665 Terbilang ‘Empat Ratus Delapan Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Enam Puluh Enam Ruptal ._Sisa setelah Pembayaran ini Rp 5 Demian Berita Acara in! di buat dalam rangkap 2 (dua) dan menjadi sab setelah ditanda tangani oleh kedua belah pihak tersebut iatas dan diketafui oleh Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Prov. Papua Barat |HAK PERTAMA PIHAK KEDUA Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KATRINA AURL SST 1972041420032 010 Direkturo PRIMANRU JAVA PT. PRIMARU JAYA TRANSPORTER & PENGELOLAAN LIMBAH B3 31. Anugerah kp. Dukuh Mangga Rt. 012, Rw. 003, Kec. Lengok, Kab. Tangerang. Banten 15820 Telp. 021 5460946 Fax. 02154203897, Npwp. 01.806.426.1-451.000 KUITANSI Bank: BankENI NoRek. : 903501 138 NWP: 01,806.426.1-451.000 Sudah Terima dart LUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat Empot Ratus Delopan Puluh Sembilan Jute Delapan Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Enom Ratus Enom Puluh Terbilang nam Rupioh Untuk Pembayaran Pembayaran Pada Pekerjaan, Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan ‘No. 700/004/PKS/RSUD-PB/Vi/2023 tanggal ; 14 Juni 2023, Jumiah Vang. ip. 489,843,666.00 Tagerang, 16 Oktober 2023 Yang Menerima, PT. PRIMARU JAVA ‘STEFANUS ADITYA Direktur Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KATRINA AURI, S.ST HENDRIK SIBARANI NIP. 19720414 2003 2 010 MIP, 19831010 202011 1 001 Mengetahui/Menyetujui dibayar Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provins! Papua Barat ARNOLDUS TINIAP, M.Epid ‘NIP. 19691213 200212 1 008Foraicur Peojalany Kontrak/Order*) PENGUSAHA KENA PATA Nama Alamat Newer No. Pengulauhan PRP “Tanggal Penyerahan/Pembayaran*) PEMBELI BKP / PENERIMA [KP Nama Alamat Newer + Jl-Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya, Manokwari, Papua Nomar Ser FAKTUR PAJAK STANDAR PT PRIMARUJAYA BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat Barat, 98312 fo] GEE) Wa Tama Barang Kena Palak] Tiargasotuan | — Rares jnl/Penggancian] rst Jas Kena Pajak Gp) ang Mula /Terain (9) fi Pembayaran sebesar 100% alas _pekerjaan Jas ABUBTS EOS Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 NosP: 700/004/PKS/RsUD-PB/VI/2023 FTanggal: 14 Juni 2023, fumniah Harga Jwal/Penggantian/Uang Muka/Termi 489,843,666 Dikurangi potongan harga Dikurangi Vang Muka yang telah diterima [Dasar Pengenaan Pajak #41 300,600 PPN = 11 % x Dasar Pengenaan Pajak 48,543,066. TARE DFP. PPn BM Rp sees "J Coret yang udak peri Togerang, 16 Oktober 2023 PT. PRIMARHJAYA DirekturPEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT Re BADAN LAYANAN UMUM DAERAH e4' RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ee Nomor: 440/ /BAPSP/RSUD-PB/VII/2023 Pada hari iniJumat tanggal Empat Belas Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama KATRINA AURI, SST NIP 19720414 20003 2010 Jabatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Alamat Jl. Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya , Manokwari, Papua Barat, 98312 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : STEFANUS ADITYA, Jabatan : Direktur PT. PRIMARU JAYA, Alamat Jin Anugerah Kp. Dukuh Mangga, Kab. Tangerang - Banten Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ‘Telah mengadakan pemeriksaan pada : + Pekerjaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 = Lokasi BLUD Rumah Sakit Umum daerah Provinsi Papua Barat Sesuai dengan PERJANJIAN KERJA SAMA = NomorSP —— : 700/004/PKS/RSUD-PB/VI/2023 + Nilai SP 2 Rp 489,843,666,00 Penyedia 5 PT. PRIMARU JAVA. Dengan ini menyatakan : 4, Telah mengadakan Penelitian dan Penilaian atas pekerjaan seperti dimaksud di atas, di dalam dokumen Surat Perjanjian Kerja Sama dengan segala perubahan dan kelengkapannya telah diselesaikan sebagaimana mestinya, sehingga dapat diadakan Penyerahan atas seluruh pekerjaan, 2. Hingga saat ini Penyedia telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi kemajuan pekerjaan sebesar 100% (Seratus persen), dengan demikian dapat diadakan serah terima Pelaksanaan Barang, Demikian Berita Acara Pernyataan Selesainya Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PT. PRIMARUJAYA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN cats A RSUD PROVINSI PAPUA BARAT ‘STEEANUS ADITYA, KATRINA AURL SST Direktur NIP. 19720414 20003 2 010LJ. Angkasa Mulyana, Kompeks Iman. PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ya . Manokwari, Papua Barat, 98312 Emi a aE [BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERIAAN Nomor: 440/ /BASTHP/RSUD-PB/VII/2023 Pada hari ini Jumat tanggal Empat Belas Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawak int 1. Nama Jabatan Alamat 2. Nama Jabatan Alamat : KATRINA AURI, SST Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Jl. Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya , Manokwari, Papua Barat , 98312 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA STEFANUS ADITYA Direktur Jin Anugerah Kp. Dukuh Mangga, Kab. Tangerang - Banten Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA dengan rincian seperti yang dilampirkan kepada PIHAK KEDUA, sesuai PERJANJIAN KERJA SAMA Nomor : 700/004/PKS/RSUD-PB/VI/2023 Tanggal : 14 Juni 2023, telah ‘melaksanakan pekerjaan sesuai MOU dengan baik Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya, PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PT. PRIMARU JAYA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN RSUD PROVINSI PAPUA BARAT ‘KATRINA AURISST 19710313 199203 2 005Foraicur Peojalany Kontrak/Order*) PENGUSAHA KENA PATA Nama Alamat Newer No. Pengulauhan PRP “Tanggal Penyerahan/Pembayaran*) PEMBELI BKP / PENERIMA [KP Nama Alamat Newer + Jl-Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya, Manokwari, Papua Nomar Ser FAKTUR PAJAK STANDAR PT PRIMARUJAYA BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat Barat, 98312 fo] GEE) Wa Tama Barang Kena Palak] Tiargasotuan | — Rares jnl/Penggancian] rst Jas Kena Pajak Gp) ang Mula /Terain (9) fi Pembayaran sebesar 100% alas _pekerjaan Jas ABUBTS EOS Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 NosP: 700/004/PKS/RsUD-PB/VI/2023 FTanggal: 14 Juni 2023, fumniah Harga Jwal/Penggantian/Uang Muka/Termi 489,843,666 Dikurangi potongan harga Dikurangi Vang Muka yang telah diterima [Dasar Pengenaan Pajak #41 300,600 PPN = 11 % x Dasar Pengenaan Pajak 48,543,066. TARE DFP. PPn BM Rp sees "J Coret yang udak peri Togerang, 16 Oktober 2023 PT. PRIMARHJAYA DirekturDIREKTORAT JeNDERALPajAK ane (SSP) — DDEPARTEMEN KEUANGAN RE ‘SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR INpwe ols} [e]ole sete] G) Gh Lo] o) sss tere nw Nama we PT. PRIMARU JAYA, JaLAMAT [In Anugerah Kp. Dokuh Mangga, Kab. Tangerang Banten ci Kode Pes Kode Jenis Pajake ‘Kode JenisSetoran Uraian Pembayaran (wary PPa 11% _Atas PekeriaanJasa Pengangkutan dan Pengolahan Limba 83 Tan] Peb | Mar | Apr] Mei] won| vol | Aw | Se Nov_[ Der z[o[2|3 ‘er tad seg pa am sos nt stron mar il don pmbar ST, HPN, PRET ave yang berenaon Nomor Ketetapan : / / 1 1 Dist sesuai nomor Ketetapon + STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran ois dengonpembayaron rp pens [rerbitang. Rp. 48,543,066 Empat PuluhDelapan uta ima Ratus Empat Pu Tiga Ribu Eram Pu Enam Rupiah Ruang Teraan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak /Penyetor Tanggal ‘Tagerang, 16 Oktober 2023, Cap dan tande tangon = op dan tgndo tangan Nama Jelas : ‘Nama Jelas: STEFANUS ADITYA *) Dist urcian pembayaran sesuaidaftar peda halaman belakang lembar 1 Tambahon Iformas! ~ Rh PPh fia ts ral pega ak ts anh don angen di sex noma pembl dn oa abe + Rh PP fia rsp aah den angonan ds nama pryens don lok yeh.