2DO PARCI AL DE OBSTETRI CI A. DR.

GUSTAVO GONELL
Cesrea e histerectoma periparto. Cesrea: Se define como el nacimiento del feto a travs de incisiones en la pared abdominal (laparotoma) y la uterina (histerotoma). Historia de la Cesrea Julio Cesar, naci de esa forma (100 A.C) En el siglo VIII A.C: Ley creada por los emperadores (Cesares) El latn Caedere = Cortar (Edad Media) En 1882 Max Sanger creo la sutura en la pared abdominal y fue el punto de despegue de la cesrea Estado actual de la Cesrea En EU, la taza de Cesrea desde el 1965-1988 aumento de 4.5 a 25% . Actualmente es de 23% Causa del aumento de la Cesrea 1. Maternidad a edad mas avanzada 2. Menor cantidad de hijos 3. Vigilancia fetal por medios electrnicos 4. Cesrea en presentacin plvica 5. Disminucin del uso de Forceps 6. Aumento de la induccin del parto 7. Aumento de las madres obesas 8. Demanda mdicos legales Dr. Gustavo Gonell

EM M ELY ESRHER CORONADO

9. Cuidado de la madre con el perin I ndicacin de Cesrea

M ortalidad M aterna Parto vaginal : 2.1 x 100,000 Cesrea: Programada: 5.9 x 100,000 Urgencia: 18.2 x 100,000 Total: 12.8 x 100,000 M ORBI LI DAD M ATERNA Infeccin puerperal Hemorragias Tromboembolias Lesiones vesicales ureterales

TECNI CA DE LA CESAREA Incisiones abdominales Incisin Vertical Media (Infraumbilical) Incisin Transversa: Pfannenstiel Cherney Maylard I ncisiones Uterinas Kerr: Transversa en el segmento (1926) Kronig: Vertical en el segmento (1919) Beck: Vertical Segmento Corporal (1919) Clsica: Vertical en el cuerpo del utero

Menos adherencia Menor ruptura uterina en siguiente embarazo Histerectomia Periparto En ocasiones hay que realizar una histerectomia despus del nacimiento ya sea por va vaginal o despus de una cesrea. Clasificacin: Cesarea-Histerectomia Histerectoma Post-parto Histerectoma Obsttrica Histerectomia Periparto Tipos: Histerectoma supra-cervical (Sub-total)

INCISION CLASICA

Histerectoma Total

PARTO PELVI CO. Dr. Gustavo Gonell INCISION SEGMENTARIA KERR Clasificacin Franca Completa Incompleta

KRONIG Ventaja de la incision de Kerr Menor Sangrado Facil de reparar

Factores de Riesgos Polihidramnios Multiparidad (Relajacin uterina) Hidrocefalia Anencefalia Antecedes de parto plvico Placenta Previa Parto Vaginal Consideraciones generales Valoracin de la pelvis materna Valoracin cervical (Incisin Duhrssen) Hiperextension de la cabeza fetal Inducision y Conduccin del parto Presentacin plvica de pie (Incompleta)

Equipo medico del parto plvico Obstetra Ayudante Anestesilogo Pediatra Parto asistido en presentacin plvica franca 1. Nacimiento sin asistencia hasta el ombligo 2. Nacimiento de la cadera posterior 3. Nacimiento de la cadera anterior 4. Rotacin externa (Sacro pbica) 5. Nacimiento de las piernas 6. Sujetar la pelvis osea con ambas manos 7. Traccin suave con movimiento de rotacin

Estado actual del parto pelvico Parto vaginal: Mortalidad perinatal 13 x 1000 Cesrea Programada: Mortalidad perinatal 3 x 1000 PRESENTACION PELVICA = CESAREA M etodos de parto vaginal Parto Plvico espontneo Parto Plvico Parcial Gran extraccin Podlica

Parto Plvico en presentacin completa o incompleta 1. Se sujetan ambos pies 2. Se realiza traccion simultanea y suave 3. Hasta el nacimiento de las nalgas 4. Rotacion externa Sacra anterior 5. Nacimiento de los brazos y hombros solo hasta que se observen las asxilas

Nacimiento de cabeza ultima Forceps de Piper M aniobra de M ariceau M aniobra de Praga

Clasificacin: I nmediato: Primeras 24 hrs M ediato: De 24 hrs a 7 das Tardo: 8vo da 42 das Cambios Uterinos:

Parto Pelvico Versin: Modificacin de la presentacin fetal por maniobras fsicas

Altura Post-Parto: Cicatriz umbilical 2da Semana: Pelvis Verdadera 4ta Semana: Tamao original

Clasificacin: 1. Versin Ceflica externa 2. Versin Ceflica interna Complicaciones del parto plvico Morbilidad y Mortalidad perinatal por parto difcil Bajo peso al nacer por parto pre-termino, restriccin del crecimiento o ambas Prolapso del cordn Placenta previa Anomalas Fetales Anomalas y tumores uterinos Puerperio Fisiologa e I nfeccin Puerperal Gustavo Gonell Dr.

Cambios Uterinos: Peso Post-Parto: 1000 gramos 1 Semana: 500 gramos 2da Semana: 300 gramos 3era Semana: 100 gramos

Entuertos: Es la contraccin del tero de forma vigorosa e intermitente que se observa en las multparas. Nota: No se ve en primparas Loquios: Es el desprendimiento de tejido decidual que sigue al parto.

Puerperio Fisiolgico :Es la etapa de ajuste del estado grvido puerperal que inicia al terminar la expulsin del feto y sus anexos y finaliza al concluir la involucin de los rganos genitales maternos a su estado antes del embarazo.

Clasificacin Lochia Rubra: 2-3 das Lochia Serosa: 4 - 10 da Lochia Alba: 10 da - 4ta semana

Sub-I nvolucin Uterina Temprana: Atonia Uterina Endometritis Restos Placentarios Tarda:

Regeneracin endometrial Se origina a partir de la decidua basal del endometrio Es rpida y se completa en la y 3era Semana No incluye el sitio de insercin placentaria (es ms lenta) Puerperio Fisiolgico I nvolucin del sitio de insercin placentaria Post-parto: Tamao de la mano 2da Semana: 3 a 4 cm 6 Semanas: Se completa Puerperio Fisiolgico Sub-I nvolucin Uterina Este termino describe la interrupcin o el retraso de la involucin uterina se acompaa de loquios abundantes y el tero es mas grande lo esperado. Clasificacin: Temprana: 1era Semana Tarda: De 8 40 das

Involucin anormal del lecho placentario Cambios en la vas urinarias Aumento de la capacidad vesical Vaciamiento vesical incompleto Los urteres y la pelvis renal dilatados(se restablecen de 2 semanas) Estos cambios predisponen a infecciones urinarias y a incontinencias urinarias de esfuerzo. Relajacin vaginal y prolapso uterino La rugosidades de la vagina reaparecen en la 3era semana Restos del himen: Carncula mistiforme y la relajacin del piso plvico predisponen a prolapso uterino 8

Actualmente el 60% de las mujeres en Estado Unidos, lacta a sus hijos. Beneficios de la lactancia: Buena calidad y cantidad de nutrientes Rica en factores inmunolgicos

Propiedades anti-microbianas Menor frecuencia de diarreas e infecciones respiratorias Protege contra el sndrome de muerte sbita

Temor a ser menos atractiva I nfeccin Puerperal Una temperatura de 38 grados o ms durante dos das de los primeros das del puerperio excluyendo las primeras 24hrs Endometritis Es una infeccin no solo del endometrio sino tambin del miometrio y el tejido parametrial (endomiometritis) Factores de Riesgo Tipo de parto: Cesrea vs. Parto Vaginal Nivel socio- econmico bajo Anemia Colonizacin bacteriana del aparato genital M anifestaciones Clnicas Fiebre Malestar general Sangrado Sub- involucin uterina

Fiebre de la lactancia: Primeras 24 hrs de iniciada la lactancia M astitis: Infeccin bacteriana del tejido parenquimatoso de la glndula mamaria Atencin de la madre durante el puerperio I ntrahospitalario: Analgsicos Deambulacin Inicio de la dieta Vigilar la involucin uterina y los loquios Extrahospitalario: Inicio del coito ( UN MES O LUEGO DEL PUERPERIO) Inicio de los ejercicios

Depresin post-parto Causa: Decaimiento emocional Molestias del puerperio Fatiga por falta de sueo Miedo para atener al RN

Loquios ftidos Dolor a la movilizacin uterina Tratamiento Antibioticos endovenosos Clindamicina + Gentamicina

Clindaminica + Gentamicina + penicilina

Complicacin: Absceso plvico

I nfeccin de la herida quirrgica I ncidencia: 6 % de la cesreas Factores de riesgo: Obesidad Diabetes Mellitus Anemia Hemostasia deficiente Tratamiento: 1. Drenaje y Curacin de la herida 2. Antibiticos especficos Complicacin: Fasitis negrosante Flegmon parametrial Es una celulitis parametrial importante que forma un rea de induracin. Se debe sospechar despus de 72 hrs de tratamiento de una endometritis con antibiticos intensos y persiste la fiebre. Es unilateral y limitado al ligamento ancho Tratamiento: Continuar tratamiento antibitico intenso y algunas veces drenaje quirrgico

Tromboflebitis plvica sptica La infeccin se prolonga a los trayectos venosos y ocasiona trombos Se sospecha al persistir la fiebre de una endometritis a pesar del tratamiento antibitico intenso y no se palpa masa anexial Tratamiento: Continuar antibiticos endovenosos intenso No se recomienda anti coagulacin Infeccin Puerperal Sndrome de Choque Txico Es la complicacin mas severa y ultima de la infeccin puerperal. M ortalidad alrededor de 10% - 15% Caractersticas: Fiebre Confusin mental Insuficiencia Renal Insuficiencia Heptica Coagulacin extravascular diseminada Colapso circulatorio

Sndrome de Choque Txico Es producida por una toxica del Staphylococcus Aureus (toxina del sndrome del choque toxico) Produciendo una lesin endotelial profusa y generalizada Tratamiento: En cuidados intensivos Apoyo sistmico de la paciente Anti Staphylococcus Aureus Soporte ventilatorio Algunas veces dilisis renal

Una bolsa mayor de 8 cm ndice de liquido amnitico: Mayor de 25 cm Clasificacin: Agudo: Que aparece ante de las 24 semanas Crnico: Cuando aparece despus de las 24 semanas (regularmente en el 3er trimestre) Regulacin del liquido amnitico Deglucin del feto Miccin del feto Movimientos respiratorios Flujo sanguneo tero placentario Causas:

Trasnorno del liquido amnitico Polihidramnios - Oligohidramnios Polihidramnios Tradicionalmente el Polihidramnios se considera un aumento del lquido amnitico por encima de 2000 ml I ncidencia: De 0.4 1.5% Sospecha Clnica: Altura uterina mayor de la esperada Peloteo fcil del feto Dificultad para definir las partes fetales

Maternas (15%) = Diabetes Mellitus, Iso-inmunizacin RH Pla centarias (1%) = Corioangiomas placentarios, Placenta circunvalada Fet al (18%) = Gestaciones mltiples,Alteraciones al SNC, Alteraciones gastrointestinales, Alteraciones cardiacas, Alteraciones cromosmicas (trisoma, 13,18,21), Infecciones intrauterinas ( rubeolas, sfilis y toxoplasmosis) Idiopticas (65%) Polihidramnios

Complicaciones: Tonos cardiacos apagados Diagnostico Sonogrfico: Se observa un aumento de morbilidad y mortalidad materno-fetal

Rotura prematura de membranas Partos preterminos Preeclampsia DPPNI Prolapso del cordn Atonas uterinas y sangrado post parto Tratamiento: Descompresin seriada del liquido amnitico Inhibidor de prostaglandina (indometacina)

Diagnstico: Es inminentemente sonogrfico y despus de confirmado se recomienda la valoracin sonogrfica de segundo nivel realizando amnio-infusin (250-350 ml de solucin salina) Pronstico y Tratamiento: El pronstico cuando se desarrolla en el segundo trimestre es malo (RPM y alteraciones congnitas fetales) no tienen tratamiento efectivo. El mejor pronstico es el Oligo asociado a RCIU que se benefician de un parto precoz y manejo en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Complicaciones:

Oligohidramnios Es la disminucin del liquido amnitico; caractersticamente valorado por sonografia con un ILA menor a 5 cm o una bolsa amnitica vertical menor de 1 cm I ncidencia: 3.9% Causas: Retardo del crecimiento intra-uterino RPM no reconocida Agenesia renal Riones poliqustico Uropatia obstructiva Oligohidramnios

Hipoplasia Pulmonar es una circunstancia letal para el neonato que se caracteriza por: 1. Pulmones pequeos e inmaduros 2. Hipertensin Pulmonar 3. Dficit de surfactante 4. Aparece con Oligohidramnios prolongados antes de las 28 semanas