Gua de Recomendaciones Clnicas Cncer Colorrectal

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Edita: Direccin General de Organizacin de las Prestaciones Sanitarias Consejera de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias Disea: Diresis Comunicacin, S.L. Imprime: Imprenta Narcea, S.L. Depsito Legal: AS-5603-2006

NDICE DE CONTENIDOS

PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS
A. B. C. D. E. F. G. PRESENTACIN ............................................................................... 5 OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS ......................... 8 ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS ..................................................... 8 POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ......... 9 GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLNICO .............................................................................. 9 PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ................................... 9 METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA ............................. 10 1. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Seleccin de guas de prctica clnica .................................... 10 Definicin y asignacin de apartados para cada integrante ... 10 Elaboracin de las recomendaciones ..................................... 10 Evaluacin y consenso de las recomendaciones .................... 11 Evaluacin y consenso de la factibilidad de implantacin ...... 11 Identificacin y seleccin de las recomendaciones clave ........ 11 Propuesta de estructura y formato de las recomendaciones clnicas ............................................ 11 9. Tabla de clasificacin de los niveles de evidencia y grado de recomendacin ..................................................... 12 10. Procedimiento de actualizacin ............................................. 13

SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLNICAS
A. B. C. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS ................ 15 RECOMENDACIONES CLAVE ......................................................... 16 RECOMENDACIONES GENERALES ................................................. 18 1. PREVENCIN PRIMARIA .......................................................... 18 ............................................................................. 20

2. CRIBADO

3. DIAGNSTICO ......................................................................... 23 4. EVALUACIN PREOPERATORIA ................................................ 24 5. CIRUGA ............................................................................. 25

6. ANATOMA PATOLGICA ......................................................... 32 7. ESTIDAJE ............................................................................. 37

8. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO QUIMIOTERAPIA ............... 38 9. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO RADIOTERAPIA ................. 40 10. SEGUIMIENTO .......................................................................... 41 11. RECURRENCIAS ........................................................................ 47 12. CNCER METASTSICO .......................................................... 52 13. CUIDADOS PALIATIVOS ............................................................ 54 14. INTERVENCIN SOCIAL ........................................................... 58 15. ALGORITMOS .......................................................................... 61 D. E. ANEXO ............................................................................. 65

BIBLIOGRAFA ............................................................................. 70

PAR ARTE PRIMERA PARTE

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS

A. PRESENTACIN
El propsito de las Estrategias de Calidad de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios 2003-2007 es concretar e iniciar la implantacin de los objetivos generales establecidos en la Poltica de Calidad. Para ello se estructuran tres ejes estratgicos, uno de los cuales viene representado por los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI). Los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI) son proyectos de atencin homognea y transversal de las necesidades de las personas con un determinado problema de salud (en este caso Cncer Colorrectal) liderados por profesionales de diversas disciplinas que, aplicando el mximo rigor cientfico, coordinan sus actividades para mejorar sus resultados en trminos de calidad cientfico-tcnica y de satisfaccin para el paciente. Los PCAI emanan del diagnstico de salud realizado con ocasin de la elaboracin del Plan de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en catorce reas que por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta priorizacin
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fue realizada contando con la participacin de profesionales y grupos de pacientes. Cada rea constituye un PCAI e integra la atencin de los pacientes con un determinado problema o condicin de salud. Los 14 PCAI a desarrollar en el periodo 2003-2007 son los siguientes: Cncer de mama Ansiedad EPOC Cardiopata isqumica Diabetes Ictus Alcoholismo Cncer colorrectal Cncer de prstata Demencia Depresin Dolor crnico musculoesqueltico Hipertensin arterial Embarazo, parto y puerperio Las caractersticas comunes a los Programas Claves de Atencin Interdisciplinaria (PCAI): Promueven una atencin ms accesible, centrada en el paciente, segura, clnicamente efectiva y con una utilizacin de recursos adecuada. Su aplicacin reduce la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial. Centra la atencin en el paciente con necesidades de salud homogneas. Facilita el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales. Persigue la coordinacin real de profesionales de mltiples disciplinas distribuidos en todos los niveles donde se atiende el problema de salud, reflejando los dispositivos locales. Vocacin transformadora en las organizaciones, que aplicarn herramientas de gestin por procesos.

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Cncer Colorrectal

 Participacin de los profesionales en el diseo e implantacin del PCAI. Solidez cientfica incorporando la revisin crtica de la evidencia cientfica, estableciendo recomendaciones clnicas. Gestin y monitorizacin de indicadores clave del PCAI. Sensibles a la satisfaccin de las necesidades y expectativas de los usuarios, escuchando su opinin (grupos focales con pacientes). En el transcurso del desarrollo de los PCAI contaremos con los siguientes elementos: Recomendaciones clnicas. El Qu?. Gua organizativa: El Cmo? Quin? Cundo? Dnde? Con qu?. Un sistema de monitorizacin: Cmo mediremos la prctica?. Difusin e implantacin del PCAI: Qu haremos para tener xito en la aplicacin del PCAI?. Los resultados que esperamos de los PCAI son: Recomendaciones clnicas. Seleccin de un conjunto de recomendaciones de la principales y mas actualizadas guas de prctica clnica, priorizando aquellas de mejor adaptacin y de mayor necesidad de implantacin en la comunidad asturiana, partiendo de las experiencias actuales en Asturias en la prevencin, diagnstico, tratamiento, y rehabilitacin de la condicin clnica. Desarrollo organizativo. En esta etapa el objetivo bsico es valorar el nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacin de las recomendaciones clnicas priorizadas y posponer los cambios organizativos necesarios para su aplicacin. Debatir los flujos de pacientes y asignar las responsabilidades ms importantes de cada categora profesional en la atencin de la condicin clnica, criterios de derivacin, ingreso, alta y acceso a otros niveles asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestin que puedan facilitar la organizacin y administracin de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencin de los pacientes.

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 Sistema de monitorizacin de los PCAI con indicadores clnicos y de gestin. El equipo de trabajo propondr estndares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisin bibliogrfica o basndose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para los primeros aos, algunos de estos indicadores tendrn que monitorizar el grado de cumplimiento de la gua de PCAI. Recomendaciones para la difusin e implantacin del PCAI en la Comunidad Autnoma, detallando estrategias de comunicacin, materiales para la formacin, y sugerencias tiles para la implantacin y el seguimiento.

RECOMENDACIONES CLNICAS

DESARROLLO ORGANIZATIVO

SISTEMA MONITORIZACIN

RECOMENDACIN DIFUSIN E IMPLANTACIN

B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Estas recomendaciones clnicas constituyen un elemento del programa del PCAI cncer colorrectal cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordarlo a travs de una atencin homognea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de salud, mejorando los resultados en trminos de calidad cientfico-tcnica y de satisfaccin para el paciente. Persiguen establecer unas directrices de actuacin homognea para los profesionales en contacto con este tipo de pacientes. El objetivo principal es conseguir mejorar la calidad de la atencin sanitaria que reciben los pacientes con cncer de colon.

C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS

En esta gua se aborda de forma integral el proceso asistencial del cncer de colon. Esta gua de recomendaciones clnicas incluye los siguientes procesos clnicos: prevencin primaria, screening, diagnstico, evaluacin preoperatoria,
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ciruga , anatoma patolgica, estadiaje, tratamiento complementario, quimioterapia, radioterapia, seguimiento, recurrencias, cncer metastsico, cuidados paliativos e intervencin social.

D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

Esta gua est dirigida a la atencin de pacientes en el mbito del Principado de Asturias, que manifiestan padecer cncer de colon.

E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLNICO

Carlos Carvajal Snchez Concha Fernndez Gonzlez Amalia Fernndez Vzquez Luis Gago Argelles Guillermo Gmez lvarez Jos Granero Trancn Paz Hevia Garca Laureano Lpez Rivas Azucena Martnez Acebal Manuel Matallanas Bermejo (coordinador) Isabel Palacio Vzquez Sabino Riestra Menndez Julio Vallina Blanco Jos Mara Vieitez de Prado

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F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

Esta gua est dirigida a los profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la atencin de los pacientes con cncer de colon en todos los niveles de prevencin y atencin.

G. METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA

1. IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO

En esta fase se identificaron los profesionales para el PCAI, se elabor una gua de trabajo para el proceso de seleccin de recomendaciones clnicas y se constituy el grupo profesional. 2. SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Se realiz el proceso de bsqueda y evaluacin de guas de prctica clnica, seleccin y cribaje de las guas mejor evaluadas y recopilacin de la versin electrnica para distribucin entre los miembros del grupo. Para la evaluacin de las guas de prctica clnica se utiliz el instrumento de evaluacin AGREE. Solamente se distribuyeron entre los componentes del grupo las guas que tenan una puntuacin alta en el AGREE. 3. DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE

Cada grupo defini el alcance de la gua (niveles de atencin y procesos clnicos a incluir) as como la definicin del contenido y orden de los apartados o tems de la gua. Asimismo, y de acuerdo a las reas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los profesionales, se asign a cada integrante los apartados a desarrollar.

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4.

ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Se recogieron en un documento las recomendaciones de las diferentes guas de prctica clnica seleccionadas para cada uno de los apartados de la gua. Los miembros del grupo, de acuerdo al rea temtica que le fue asignada, seleccionaron y redactaron las recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacin correspondiente.

Acabado el trabajo individual, se procedi a la compilacin de las recomendaciones para constituir un nico instrumento de trabajo.
5. EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES

Se realizan comentarios, discusin y acuerdo sobre la redaccin y pertinencia de las recomendaciones. 6. EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIN

Se realiz una evaluacin de la factibilidad de implantacin de las recomendaciones clnicas. Se evaluaron mediante una parrilla de priorizacin las dificultades organizativas que implicara la implantacin de las recomendaciones. 7. IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE

Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave. Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin en el Principado Asturiano, definidas como de mayor necesidad de prestacin a los pacientes del Principado, incorporando para su evaluacin criterios de relevancia clnica, nivel de implantacin, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.

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8.

PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de homogeneizar su presentacin y facilitar su comprensin. 9. TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

Las recomendaciones se basan en 4 grados de recomendacin: Nivel A: Recomendacin de que la intervencin es til/efectiva. Nivel B: Recomendacin favorable a que la intervencin es til/efectiva. Son necesarios estudios adicionales con objetivos especficos. Nivel C: Utilidad/eficacia de la recomendacin no tan bien establecida. Son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios; sera til un registro de datos adicional. Nivel D: Recomendacin basada en opiniones de expertos o en el consenso del grupo de trabajo, ante la ausencia de estudios experimentales o de cohortes amplias que analicen la eficacia o seguridad de la intervencin. Cada grado de recomendacin se acompaa de 4 niveles de evidencia, basados en la consistencia general del sentido y la magnitud del efecto.
Nivel de recomendacin A B C D Grado de evidencia I II III IV Origen de la evidencia Estudios aleatorizados y controlados , con gran cantidad de datos ms de 300 casos Estudios aleatorizados y controlados , con una cantidad limitada de datos, mayor de 30 casos Estudios observacionales, no aleatorizados, ensayos con menos de 30 casos Opiniones de expertos, comits de consenso

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10. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN La revisin de esta gua se realizar cada 2 aos. Un grupo multidisciplinar revisar la gua, la comparar con la evidencia disponible, propondr cambios y consensuar nuevas recomendaciones. Dependiendo del nmero de modificaciones, el grupo discutir la necesidad de la publicacin de un nuevo documento o de un adenda. Las nuevas recomendaciones sern publicadas y sometidas a un perodo de revisin para que todos los profesionales implicados en la atencin de pacientes con Dolor crnico musculoesqueltico puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la gua hasta el perodo establecido por el grupo o por defecto en dos aos ms.

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SEGUNDA PARTE PAR ARTE

RECOMENDACIONES CLNICAS

A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Este documento contiene una recopilacin bibliogrfica de recomendaciones clnicas realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencin de pacientes con Cncer de colon. Han sido sometidas a un proceso de evaluacin, consenso y adaptacin a la realidad de la Comunidad de Asturias. En el apartado de metodologa se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccin y adopcin de la evidencia. Las siguientes recomendaciones clnicas estn ordenadas en tres apartados: Recomendaciones clave: Conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin enla comunidad asturiana.

Se trata de un conjunto de recomendaciones de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano.

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 Recomendaciones generales: Descripcin de todas las recomendaciones seleccionadas por los integrantes del grupo. Algoritmos: Aspectos clnicos ms importantes que incorporan criterios de decisin, que tienen mltiples alternativas, o que mediante una representacin grfica pueden facilitar la utilizacin de las recomendaciones.

B. RECOMENDACIONES CLAVE:
Se identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave, de especial prioridad de implantacin en la Comunidad Asturiana basadas en el Plan de Salud para Asturias 2004-2007.

Es recomendable moderar el consumo de carne roja, procesada o en contacto con el fuego. Adems de que se debe procurar una dieta rica en fibra, vegetales y fruta, en la prevencin del cncer colorrectal (CCR). La deteccin de sangre oculta en heces (SOH) con periodicidad anual o bianual, especialmente el mtodo inmunolgico (ms sensible y ms especfico) es eficaz en el cribado del CCR. El cribado CCR debera realizarse a partir de los 50 aos a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales. En los pacientes sospechosos de enfermedades como la poliposis adenomatosa familiar, o cncer de colon hereditario no polipsico, se recomienda consejo gentico. Se recomienda la colonoscopia como mtodo diagnstico de CCR permitiendo adems la toma de biopsias y polipectomas.

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En el CCR se recomiendan estudios de extensin local antes de la ciruga (RNM y/o eco endoanal), para determinar si est indicado tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) con radioterapia y/o quimioterapia. Los informes de especmenes de CCR deben reflejar el grupo mnimo de datos que recomienda el Colegio Americano de Patlogos (CAP). La radioterapia y la quimioterapia deben formar parte del tratameinto, antes y/o despus de la ciruga en el CCR en estadios II y III. Los pacientes con CCR deben ser sometidos a un programa de seguimiento post tratamiento que permita la deteccin precoz de recidivas o progresin de la enfermedad. Debe valorarse la posiblidad de reseccin quirrgica de las metstasis hepticas por parte de una unidad especializada en ciruga heptica. Se debe facilitar al paciente, familia o cuidadores, inforamacin sobre los recursos comunitarios disponibles para prestar una rehabilitacin organizada y multidisciplinar, que genere una mejor calidad de vida para el paciente con CCR. La enfermera debera realizar una valoracin integal del paciente con CCR para establecer un plan de cuidados adaptado dinmico a cada fase de su enfermedad. Se recomienda que el tiempo medio de espera no sea superior a 4 semanas desde que se realiza el diagnstico hasta que se interviene el CCR. Las personas en final de vida por su enfermedad, deben recibir cuidados paliativos de forma precoz.

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C. RECOMENDACIONES GENERALES
El cncer de colon es una de las neoplasias ms frecuentes en nuestro medio. En la actualidad, constituye la segunda neoplasia en prevalencia en ambos sexos, tras el cncer de pulmn en hombres y de mama en mujeres. Sin embargo al considerar ambos sexos conjuntamente, el cncer de colon se traslada al primer lugar en incidencia y representa la segunda causa de muerte por cncer. En los ltimos aos se ha producido un importante avance en el conocimiento de los mecanismos que desencadenan su desarrollo y progresin. Este avance abarca desde la identificacin de diversos factores genticos o moleculares implicados en la fisiopatologa de esta neoplasia hasta la caracterizacin de mltiples aspectos epidemiolgicos involucrados en su gnesis. A pesar de que los nuevos conocimientos, en la actualidad ya se dispone de suficiente evidencia cientfica para fundamentar la implementacin de algunas de estas medidas en nuestro medio. 1. PREVENCIN PRIMARIA Segn la evidencia disponible, las intervenciones en prevencin primaria (modificacin de la dieta, administracin de antioxidantes, cambios del estilo de vida y quimioprevencin) pueden repercutir en el desarrollo del cncer de colon.
1.1 Dieta, nutrientes y antioxidantes

La observacin de diferencias en la incidencia de este tipo de cncer en diferentes reas geogrficas (aumento en los pases occidentales y en relacin con el desarrollo econmico) puso de manifiesto el efecto de la dieta en el desarrollo del cncer de colon. En los ltimos aos se ha extendido el inters por estudiar la utilidad de los antioxidantes (sustancias con capacidad para inhibir el efecto oxidante de los radicales libres como por ejemplo carotenos, vitamina A,E,B y C y selenio) en la prevencin del cncer de colon.

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Recomendaciones 1.1.1 Es recomendable moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego en la prevencin del CCR. Se recomienda una dieta rica en fibra, vegetales y fruta en la prevencin del CCR aunque los datos bibliogrficos disponibles no son consistentes. Una dieta rica en leche y otros productos lcteos podra estar justificada en la prevencin del CCR. No se recomienda la administracin de suplementos de folatos, calcio y vitamina D en la prevencin del CCR. No se recomienda la administracin de betacarotenos, selenio, ni vitaminas A, B, C o E, en la prevencin del CCR.

NE GR B

1.1.2

1.1.3 1.1.4 1.1.5

B C B

1.2

Estilo de vida

Se ha conseguido relacionar otros factores de riesgos como el estilo de vida (actividad fsica, obesidad y balance energtico) y el desarrollo de los pases occidentales con la incidencia de cncer de colon.
Recomendaciones 1.2.1 1.2.2 Se recomienda realizar ejercicio fsico y evitar el sobrepeso y la obesidad. Se recomienda evitar el consumo de tabaco y la ingesta de alcohol. NE GR B B

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1.3

Quimioprevencin

No se recomienda la quimioprofilaxis como medida de prevencin del cncer de colon.

Recomendaciones 1.3.1 1.3.2 No se recomienda la utilizacin de AINE, incluido AAS a dosis bajas, como quimioprevencin. El tratamiento hormonal posmenopusico no se recomienda en la prevencin del cncer de colon. NE GR C B

2. CRIBADO El objetivo del cribado dentro del cncer de colon es reducir tanto la incidencia (mediante la deteccin y reseccin de los adenomas) como su mortalidad. El cribado de cncer de colon debera poder efectuarse a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales a partir de los 50 aos de edad. La eleccin del mtodo de cribado ms adecuado (deteccin de SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 aos, o colonoscopia cada 10 aos) depende, entre otros factores, de la aceptabilidad y de la disponibilidad de recursos. Dentro de los programas de cribado, es fundamental identificar a los individuos pertenecientes a los grupos de mayor riesgo. La poblacin que vaya a someterse a las pruebas de deteccin previamente debern estar adecuadamente informadas sobre el beneficio-riesgo de las mismas. La clasificacin del riesgo de desarrollo de cncer de colon se especifica en el algoritmo 1. En muchos casos, los pacientes que presentan cncer de colon, tienen antecedentes familiares, habitualmente sin llegar a cumplir los criterios de las formas hereditarias de CCR (PAF y CCHNP). Se ha descrito que el riesgo de desarrollarP CA I
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lo en individuos con un familiar de primer grado afecto de esta neoplasia es 23 veces superior al de la poblacin general. La edad de diagnstico del cncer de colon, el nmero de familiares afectos y el grado de parentesco son las principales variables asociadas al riesgo de cncer de colon. En el algoritmo 2 se desarrolla la estrategia de cribado en este tipo de poblacin.
Recomendaciones 2.1 La deteccin de sangre oculta en heces (SOH) con periodicidad anual y bienal es eficaz en el cribado del cncer de colon. La sensibilidad se incrementa si la prueba de deteccin de SOH se realiza con periodicidad anual. El mtodo ms sensible es la determinacin inmunolgica de SOH. No se recomienda la rehidratacin de las muestras puesto que disminuye la especificidad de la prueba y aumenta la necesidad de realizar colonoscopias. La sigmoidoscopia es eficaz en el cribado del cncer de colon. Se recomienda un intervalo entre sigmoidoscopias de 5 aos. Si se detecta un carcinoma o un adenoma con una sigmoidoscopia se recomienda efectuar una exploracin completa del colon mediante colonoscopia. No existe evidencia de que la combinacin de deteccin de SOH y sigmoidoscopia sea ms eficaz que cada una de ellas por separado. No existe evidencia de que el enema opaco sea eficaz en el cribado del cncer de colon. N E GR A

2.2 2.3. 2.4

A C A

2.5 2.6 2.7

B A B

2.8

2.9

20 21

2.10

El enema opaco puede ayudar a completar la exploracin del colon cuando la colonoscopia es incompleta. La colonoscopia es eficaz en el cribado del cncer de colon. Se recomienda un intervalo entre colonoscopias de 10 aos. El cribado de cncer de colon debera poder realizarse a partir de los 50 aos a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales. La eleccin del mtodo de cribado ms adecuado (deteccin de SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 aos, o colonoscopia cada 10 aos) depende, entre otros factores, de la aceptabilidad y de la disponibilidad de recursos. La implementacin de un programa de cribado poblacional de cncer de colon requiere la evaluacin previa de su aceptabilidad, efectividad y relacin de coste-efectividad en nuestro medio. Es fundamental identificar a los individuos pertenecientes a grupos de mayor riesgo que puedan beneficiarse de medidas especficas, as como la promocin de medidas de prevencin primaria. Las personas con historia familiar de cncer de colon presentan un riesgo aumentado para su desarrollo. La historia clnica de cualquier individuo debe recoger la eventual existencia de antecedentes familiares de CCR o adenomas colorrectales en dos o tres generaciones. A A

2.11 2.12 2.13

2.14

2.15

2.16

2.17 2.18

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Cncer Colorrectal

2.19

El nmero de familiares afectos, el grado de parentesco y la edad en el momento del diagnstico de cncer de colon determinar la estrategia de cribado a seguir. Si se sospecha PAF o CCHNP se recomienda la realizacin de consejo gentico. D

2.20

3. DIAGNSTICO
Recomendaciones 3.1 Cuando se sospecha la existencia de un cncer colorrectal debe practicarse una tcnica de imagen para confirmar o descartar este (colonoscopia, enema opaco o colonografa por TC o RM). La colonoscopia es recomendada como un mtodo IV muy sensible para el diagnstico de cncer colorrectal permitiendo adems la toma de biopsias y polipectomia. El enema opaco es una alternativa a la colonoscopia, cuando no sea posible la realizacin de esta (2+,B); es menos sensible, aunque tiene menos complicaciones que la colonoscopia. En caso en los que el sigma sea visualizado con dificultad mediante el enema opaco (por ejemplo si hay divertculos), la exploracin se completar mediante sigmoidoscopia. La colonografa por TC o por RM puede ser en el futuro un mtodo til para el diagnstico del cncer colorrectal. IV D N E GR

3.2

3.3

3.4

3.5

IV

22 23

3.6

No se ha podido demostrar una relacin directa entre la demora diagnstica y el estadiaje del cncer colorrectal o el pronstico (B); esto no es bice para que s exista una clara relacin entre el estadiaje tumoral al diagnostico y el pronstico, por lo que deben instaurarse los mecanismos apropiados para disminuir la demora diagnstica del cncer colorrectal.

4. EVALUACIN PREOPERATORIA
Recomendaciones 4.1 Todo paciente a quien sea probable se le practique un estoma, debe ser informado de tal posibilidad, siendo recomendable la explicacin previa por personal especficamente preparado en estomas. No existen ensayos clnicos aleatorizados sobre la necesidad de preparacin intestinal previa en todos los casos de ciruga de cncer colorrectal; es necesario tener en cuenta las caractersticas de cada caso as como los requerimientos del cirujano. Si se prev la necesidad de hemoderivados, es preferible la autotransfusin para evitar riesgos de infeccin y optimizar recursos. Todo paciente que va a ser sometido a ciruga por cncer colorrectal debe recibir profilaxis de enfermedad tromboemblica con heparinas de bajo peso molecular. Todo paciente que va a ser sometido a ciruga por cncer colorrectal debe recibir profilaxis antibitica en el preoperatorio, siendo un rgimen adecuado el uso de una dosis intravenosa de una cefalosporina de segunda o tercera generacin ms metronidazol.
Gua de Recomendaciones Clnicas

N E GR III

4.2

II

4.3

III

4.4

4.5

I, II

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Cncer Colorrectal

4.6 4.7

Debe mantenerse normotermia perioperatoria. En ciruga electiva por cncer colorrectal debe disponerse preoperatoriamente de imgenes del trax e hgado. En ciruga urgente por cncer colorrectal, son aceptables tanto la ecografa heptica intraoperatoria como una tcnica de imagen postoperatoria. Antes de la ciruga por cncer colorrectal es recomendable un estudio completo del colon mediante colonoscopia, enema opaco o colonografa por TC o RM, para descartar lesiones tumorales sincrnicas. En caso de cncer de recto es necesario preoperatoriamente la realizacin de estudios de extensin local mediante RM y/o ecografa endoanal, pues el estadiaje correcto es importante por si se precisase algn tipo de tratamiento neoadyuvante (RT y/o QT) antes de la ciruga.

III B

4.8

4.9

4.10

5. CIRUGA
5.1 Preparacin preoperatoria Recomendaciones 5.1.1 Se recomienda que el tiempo medio de espera no sea superior a 4 semanas desde que se realiza el diagnstico hasta que se interviene el cncer colorrectal. NE GR B

24 25

5.1.2

Todos los pacientes que vayan a ser intervenidos por cncer colorrectal tienen derecho a conocer de forma clara y sencilla la naturaleza de su enfermedad con la finalidad de obtener su consentimiento informado. Se recomienda la administracin de profilaxis de tromboembolismo venoso y antibitica (aerbica y anaerbica) en una sola dosis en induccin anestsica. Se recomienda la no restriccin de sangre si existe indicacin cnica para administrarla y parece una decisin prudente administrar sangre autloga si se precisara.

5.1.3

5.1.4

5.2

Reseccin quirrgica Recomendaciones NE GR

5.2.1

La va de acceso en la ciruga convencional debe de ser la laparotoma media. La introduccin de la laparoscopia ha cambiado en cierta medida la metdica quirrgica ya que primero se hace un control, ligadura y seccin vascular y luego se moviliza el colon. Los principios oncolgicos de la ciruga del cncer colorrectal siguen siendo los mismos tanto en ciruga abierta como en laparoscpica. Cuando se extirpa un plipo pediculado malignizado la ciruga esta indicada si hay evidencia histolgica de tumor en el margen de reseccin o menor de 1mm, si hay invasin linfovascular y si es poco diferenciado. II

5.2.2

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Gua de Recomendaciones Clnicas

Cncer Colorrectal

5.2.3

Con fines prcticos el recto puede ser dividido en tres tercios segn la distancia al margen anal: inferior (0 a 5-7 cm.), medio (5-7 a 10-11 cm.) y superior (10-11 a 15cm.). La ubicacin del cncer en el recto influir decisivamente en la eleccin de alguna de las opciones de tratamiento disponibles. Por la importancia de todo esto, se ha acordado que cualquier tumor cuyo margen distal se encuentre a 15 cm. menos del margen anal mucocutneo utilizando un rectosigmoidoscopio rgido debe ser clasificado como rectal. Cuando la intervencin tiene carcter curativo, el margen distal deber ser al menos de 5 cm, y el proximal depender de la reseccin vasculolinftica, que determinar la extensin de la colectoma. Si el tumor se encuentra adherido a otras vsceras, se practicar la reseccin en bloque. No se ha demostrado que la tcnica de no tocar el tumor aporte beneficio. En la actualidad, el patrn de oro a seguir en la ciruga del cncer de recto lo ha dado la escisin mesorrectal total para tumores del tercio medio e inferior y subtotal (5 cm por debajo del lmite distal del tumor) en los casos de tumores del tercio superior del recto, siguiendo a nivel circunferencial el plano sagrado popularizado por Health. Mantener este plano de diseccin ser un factor clave para minimizar la recurrencia local y la posible morbilidad sexual y urinaria existente tras esta ciruga. Se debe evitar lesionar los nervios y plexos autnomos plvicos, procurando, asimismo, no perforar el tumor durante la operacin.

5.2.4

5.2.5

26 27

5.2.6

El cncer de recto puede tratarse con intencin curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirrgicas: la reseccin local, la reseccin anterior con sus variantes y la amputacin abdominoperineal. Considerar la realizacin de un estoma temporal en las anastomosis rectales bajas. En anastomosis rectal bajas considerar la realizacin de un reservorio. La escisin local slo se considerar curativa en el cncer de recto en tumores pT1, bien o moderadamente diferenciados. Tras el examen histopatolgico habr una pequea proporcin de tumores que requerir una ciruga ms radical. Es recomendable la administracin de radio o radioquimioterapia postoperatoria en los tumores pT1 de alto riesgo y en los pT2, si hay contraindicacin para una ciruga ms radical. La ciruga local del cncer de recto solo es un procedimiento curativo cuando no hay metstasis en los ganglios linfticos. La infiltracin ganglionar es difcil de predecir y por tanto la reseccin rectal por va abdominal sigue siendo la opcin teraputica ms segura. Los tumores de recto pT1 presentan segn bibliografa entre 3 17 % de infiltracin ganglionar. III C C C

5.2.7 5.2.8 5.2.9

5.2.10

5.2.11

5.2.12

En pacientes aosos, con riesgo quirrgico muy III elevado o no que no admitan la posibilidad de una colostomia la reseccin local estara muy indicada siempre que se cumplan los criterios siguientes: < 40% de la circunferencia, < 4 cm, mvil, < de 10 cm del margen anal, no invasin linfovascular y tumor bien - moderadamente diferenciado.

P CA I

Gua de Recomendaciones Clnicas

Cncer Colorrectal

5.2.13

La exresis transanal debe consistir en una biopsia escisin completa e incluir toda la pared rectal y parte de la grasa perirrectal con un margen de tejido sano por fuera de la tumoracin de, al menos, 1 cm.

5.3

Ciruga de urgencia Recomendaciones NE GR II C

5.3.1

En la ciruga de urgencias del cncer obstructivo se debe de indicar tras un estudio y diagnstico correcto para as realizar diagnstico diferencial con un proceso pseudoobstructivo. El cncer de colon derecho obstruido puede ser habitualmente tratado de urgencia mediante una reseccin oncolgica y anastomosis primaria, y solo cuando el paciente presente una situacin de alto riesgo quirrgico y/o inestabilidad hemodinmica ser tratado mediante derivacin o reseccin y derivacin. Las alternativas teraputicas del colon izquierdo obstruido han sido y son controvertidas: 5.3.3.1 Cuando el paciente tiene estabilidad hemodinmica y no presenta riesgo quirrgico alto ni peritonitis y la obstruccin esta situada en colon izquierdo proximal es recomendable la colectoma subtotal y anastomosis primaria la colectoma segmentara con lavado intraoperatorio y anastomosis primaria. 5.3.3.2 En las mismas condiciones anteriores de estabilidad hemodinmica y sin riesgo quirrgico ni peritonitis pero con obstruccin en colon izquierdo distal se recomienda como primera opcin la colectoma segmentara con lavado intraoperatorio y anastomosis primaria y como segunda la colectoma subtotal y anastomosis primaria.

5.3.2

5.3.3

28 29

5.3.3.3 Si existe obstruccin izquierda con isquemia de colon proximal se recomienda colectoma subtotal o total y anastomosis primaria. 5.3.3.4 En la obstruccin de colon izquierdo en paciente con inestabilidad hemodinmica y/o alto riesgo quirrgico es cuando estn indicadas las tcnicas derivativas o reseccin oncolgica sin anastomosis tipo Hartmann.

Un aspecto determinante en la eleccin de la tcnica quirrgica en el cncer de colon asociado a perforacin es el grado de contaminacin intraperitoneal existente.

GRADO DE CONTAMINACIN INTRAPERITONEAL

PERITONITIS FOCAL

INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y/O RIESGO QUIRRGICO SI NO

Reseccin oncolgica incluyendo la zona perforativa junto con anastomosis primaria (En caso de reseccin segmentaria izquierda Aadir lavado intraoperatorio) Reseccin y derivacin de ambos cabos intestinales o en caso de reseccin de colon izquierdo hasta nivel rectal, derivacin de cabo proximal y cierre distal (Hartmann). Reseccin y derivacin proximal y distal (Fstula mucosa) o tcnica de Hartmann. Podra realizarse reseccin con anastomosis primaria aunque sera aconsejable una derivacin proximal.

PERITONITIS DIFUSA PURULENTA (perforacin pequea y con poco tiempo de Evolucin)

PERITONITIS DIFUSA FECALOIDEA

P CA I

Gua de Recomendaciones Clnicas

Cncer Colorrectal

5.4

Enfermedad avanzada Recomendaciones

5.4.1

Los pacientes con metstasis hepticas y pulmonares de origen colorrectal deben ser evaluados y considerados para reseccin siempre que cumplan los criterios de intervencin quirrgica. En algunos casos, si el hospital dispone de la infraestructura y experiencia necesarias y si el estado general del enfermo lo permite, se puede hacer ciruga simultnea del tumor primario y de las metstasis hepticas. No es aconsejable, sin embargo, cuando: se requiera una hepatectoma mayor, no pueda hacerse por la misma incisin y se trate de una reseccin anterior baja de recto. Las condiciones que se deben exigir para la reseccin de las metstasis hepticas son: 5.4.3.1 Lesiones unilobares nicas o mltiples que puedan ser extirpadas mediante resecciones quirrgicas tpicas o atpicas, manteniendo margen libre y un remanente de parnquima suficiente. En ocasiones se pueden hacer resecciones contralaterales, en caso de que la afectacin del otro lbulo (o semihgado) sea un ndulo nico o de un solo segmento o sean varios y se puedan controlar con tcnicas de ablacin. 5.4.3.2 Ausencia de enfermedad diseminada que no pueda ser extirpada con la metstasis heptica (diafragma o pulmones). 5.4.3.3 No existir contraindicacin para una ciruga mayor. La estrategia apropiada en esos casos es hacer una exploracin de las metstasis hepticas durante la operacin del tumor primario y ciruga diferida de las metstasis hepticas 6 semanas ms tarde.

5.4.2

5.4.3

5.4.4

30 31

5.4.5

Se ha descrito el tratamiento quirrgico secuencial (hasta tres o ms resecciones hepticas) cuando no se puede resecar todos los ndulos en la primera intervencin, o segn se descubran lesiones resecables en el seguimiento del paciente. Si las metstasis hepticas son un hallazgo operatorio, est contraindicado resecarlas sin una estadificacin preoperatoria correcta y sin los medios y la experiencia necesarios. En los pacientes con enfermedad local avanzada, tanto en primera reseccin como en recurrencia se debe intentar reseccin en bloque de toda la masa tumoral y si no fuese posible la opcin sern procedimientos derivativos para continuar con otros procedimientos no quirrgicos si procede (radioterapia, quimioterapia). Tras el tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia se valorar segn respuesta la realizacin de ciruga de rescate.

5.4.6

5.4.7

5.4.8.

6.

ANATOMA PATOLGICA
Recomendaciones N E GR B

6.1

Los informes de especimenes de cncer colorrectal deben reflejar el grupo mnimo de datos que recomienda el Colegio Americano de Patlogos o siguiendo el del Colegio Real de Patlogos (Escocia). El grupo mnimo de datos debe ser: Localizacin anatmica del tumor, tipo histolgico, grado histolgico, extensin de la invasin, estadiaje TNM, mrgenes quirrgicos (incluyendo el margen
Gua de Recomendaciones Clnicas

6.2

P CA I

Cncer Colorrectal

mesorrectal en especimenes rectales), infltracin vascular linftica (pequeos vasos), infiltracin vascular venosa (gandes vasos); tambin se recomiendan la evaluacin de: tamao tumoral, respuesta linfoctica intratumoral/peritumoral, valoracin de escisin mesorrectal (en especimenes rectales) y superficie serosa. 6.3 En caso de adenocarcinoma sobre plipo resecado va endoscpica se deben evaluar los siguientes parmetros: grado de infiltracin parietal (tumor intramucoso / tumor invasivo), exresis endoscpica (completa / incompleta), grado histolgico de diferenciacin, infiltracin linftica submucosa (presencia / ausencia) y evaluacin de mrgenes (sano / afectado y distancia mnima del carcinoma al mismo). Se deben refejar situaciones de dudas o imprecisiones. En pacientes que cumplen Criterios de Bethesda revisados, tanto el estudio de inestabilidad de microsatlites (criterios de Kievit para estudio de inestabilidad de microsatlites), como la inmunohistoqumica (MLH-1 y MSH-2) son estrategias efectivas y equivalentes y altamente efectivas para una seleccin posterior de pacientes en los que se realice el estudio de mutaciones de lnea germinal para MSH2/MLH1 por secuenciacin de ADN. D

6.3.

32 33

Criterios Amsterdam Tabla 1 Criterios Amsterdam originales y revisados para Cancer Colorrectal Hereditario No Polipsico (CCHNP).

Criterios msterdam I: las familias Amsterdam I deben cumplir todos los criterios siguientes: 1. Al menos tres familiares deben tener carcinoma colorrectal (CCR) histolgicamente verificado; uno de ellos debe ser familiar de primer grado de los otros dos. 2. Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas. 3. En uno de los familiares, CCR debe haber sido diagnosticado antes de los 50 aos de edad. 4. Poliposis adenomatosa familiar debe ser excluida. Criterios msterdam II: las familias Amsterdam II deben cumplir todos los criterios siguientes: 1. Al menos tres familiares deben tener un cncer asociado a carcinoma colorrectal hereditario no polipsico (CCHNP): CCR, cncer de endometrio, intestino delgado, urter o pelvis renal. 2. Uno de ellos debe ser familiar de primer grado de los otros dos. 3. Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas. 4. En al menos uno de los familiares, CCR debe haber sido diagnosticado antes de los 50 aos de edad. 5. Poliposis adenomatosa familiar debe ser excluida en el/los caso/s de CCR (si hay alguno). 6. Los tumores deben ser confirmados por estudio anatomopatolgico.

Criterios Bethesda Tabla 2.- Criterios Bethesda originales y revisados para Cancer Colorrectal Hereditario No Polipsico (CCHNP) Criterios Bethesda Originales: los individuos deben cumplir alguno de los criterios siguientes: 1. Individuos con cncer en familias que presentan los criterios Amsterdam. P CA I
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2. Individuos con dos cnceres relacionados con CCHNP, incluyendo CCR sincrnico y metacrnico o cnceres extraclicos asociados.a 3. Individuos con CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cncer extraclico asociado a CCHNP y/o un adenoma colorrectal; uno de los cnceres diagnosticado en menor de 45 aos de edad, el adenoma en menor de 40 aos. 4. Individuos con CCR o cncer endometrial diagnosticado antes de los 45 aos de edad. 5. Individuos con CCR de lado derecho que muestre patrn histopatolgico indiferenciado.b 6. Individuos con CCR de tipo celular en anillo de sello.c 7. Individuos con adenomas diagnosticados antes de los 40 aos de edad. Criterios Bethesda Revisados: los individuos deben cumplir alguno de los criterios siguientes: 1. CCR diagnosticado en individuo menor de 50 aos de edad. 2. Presencia de CCR sincrnico o metacrnico u otros tumores asociados a CCHNP, independientemente de la edad. 3. CCR con la histologa MSI-H (presencia de linfocitos infiltrando el tumor, reaccin linfocitaria de tipo Crohn, diferenciacin mucinosa / clulas en anillo de sello o patrn de crecimiento medular), en paciente menor de 60 aos. 4. CCR en uno o ms familiares de primer grado con un tumor asociado a CCHNP, con uno de los cnceres diagnosticado antes de los 50 aos de edad. 5. CCR diagnosticado en dos o ms familiares de primer o segundo grado con tumores asociados a CCHNP, independientemente de la edad.

Endometrial, ovrico, gstrico, hepatobiliar, de intestino delgado, carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal o urter. Slido cribiforme definido como un carcinoma poco indiferenciado compuesto de grupos celulares slidos, irregulares de clulas grandes eosinoflicas y que contienen pequeos espacios de tipo glandular. Compuesto por ms del 50% de clulas en anillo de sello

34 35

Criterios Kievit Tabla 3. Criterios Kievit para deteccin de Inestabilidad de Microsatlites (MSI) en individuos que alguno de los siguientes criterios: 1. CCR diagnosticado antes de los 50 aos de edad. 2. CCR segundo cncer primario. 3. CCR y cncer asociados a CCHNP (endometrio, ovario, gstrico, hepatobiliar, cncer de intestino delgado, o carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal o urter). 4. Adenoma con displasia de alto grado dignosticado antes de los 40 aos de edad.

ESTADIAJE 7. ESTADIAJE El estadiaje se puede realizar a travs del sistema de estadiaje TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y de la International Union Against Cancer (IUAC), pero no se excluyen otros sistemas de estadificacin.
Clasificacin TNM T (tumor primario) TX: T0: Tis: T1: T2: No se puede evaluar tumor primario Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ-intraepitelial o invasin de lmina propia Tumor invade submucosa Tumor invade muscularis mucosae

P CA I

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T3 : Tumor invade muscularis propia Opcional: T3a: Invasin mnima (<1mm bajo borde de muscularis propia) T3b: Invasin leve (1-5 mm bajo borde de muscularis propia) T3c: Invasin moderada (>5-15mm bajo borde de muscularis propia) T3d: Invasin extensa (>15mm bajo borde de muscularis propia) T4 : Tumor invade directamente otros rganos o estructuras o perfora peritoneo visceral T4a: directamente otros rganos o estructuras T4b: perfora peritoneo visceral N NX: N0: N1: N2: (Ganglios linfticos regionales) No se pueden evaluar ganglios linfticos regionales Sin evidencia de metstasis ganglionares regionales Metstasis en 1-3 ganglios linfticos Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos

M (Metstasis) MX: No se pueden evaluar metstasis a distancia M0: Sin evidencia de metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia R R0: R1: R2: * (Reseccin) Reseccin completa, todos los mrgenes negativos Reseccin incompleta con margen afecto microscpicamente Reseccin incompleta con tumor macroscpico no resecado

En especimenes rectales existe tambin una clasificacin modificada del estadio del T mediante ecografa endorrectal (uT) uT1: Tumor confinado a mucosa y submucosa uT2: Tumor que penetra la muscularis propia uT3: Invasin de la grasa perirrectal uT4: Invasin de rganos adyacentes

36 37

La correlacin entre estadiaje y clasificacin TNM queda reflejado en la siguiente tabla:

Estadiaje Estado 0 Estado I Estado IIA Estado IIB Estado IIIA Estado IIIB Estado IIIC Estado IV TNM TisN0M0 T1,T2 N0M0 T3 N0M0 T4 N0M0 T1,T2 N1M0 T3,T4 N1M0 Cualquier T, N2M0 Cualquier T, Cualquier N, M1

Dentro del sistema de estadiaje TNM, la designacin T se refiere a tumor primario no tratado previamente; el smbolo p se refiere a la clasificacin patolgica del TNM, basada en el estudio macroscpico y microscpico, en contraste con la clasificacin clnica. Para evaluar pT es necesario la reseccin del tumor o biopsia adecuada (mnimo 12 ganglios) para evaluar la categora pT mayor; para evaluar pN es necesario reseccin de ganglios suficiente para evaluar metstasis ganglionares y pM implica estudio microscpico de metstasis a distancia. El estadiaje patolgico se realiza generalmente despus de reseccin quirrgica del tumor primario. El estadiaje clnico (cTNM) generalmente se realiza en la evaluacin inicial antes del tratamiento o cuando la clasificacin patolgica no es posible. Para identificacin de casos especiales de clasificacin TNM o pTNM, se utilizan los sufijos m (primarios mltiples) y los prefijos y (clasificacin realizada durante o tras terapia multimodal inicial; se antepone a cTNM o pTNM), r (tumor recurrente cuando la estadificacin realizada despus de perodo libre de enfermedad) y a (tumor estadificado en autopsia). El tumor remanente tras tratamiento con intento curativo se categoriza por un sistema conocido como clasificacin R.
P CA I
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Recomendaciones 7.1 El estado ACPS, TNM y la fecha requerida para estadiar al paciente debe ser conservada para realizar comparaciones nacionales e internacionales. La notificacin patolgica de muestras reseccionadas de CCR debe incluir el estadio (sistema TNM).

N E GR

7.2

8.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO QUIMIOTERAPIA

Recomendaciones N E GR D

8.1

Los beneficios y riesgos potenciales de la quimioterapia adyuvante deben ser discutidos con los pacientes para que ellos puedan elegir si lo aceptan o no. La quimioterapia adyuvante no se recomienda en los pacientes con estadio I y II. Sin embargo, podra darse la opcin de tratar a pacientes con estadiaje ganglionar insuficiente, perforacin intestinal u otros factores de mal pronstico. La duracin recomendada del tratamiento con quimioterapia adyuvante son 6 meses. La quimioterapia adyuvante puede consistir en comprimidos (oral), 5FU, dosis bajas de leucovorin o de esquema FOLFOX4. Los pacientes con estadio III se deben tener en cuenta para el tratamiento con quimioterapia adyuvante. No se recomienda la administracin de quimioterapia intraportal fuera de un ensayo clnico. III

8.2 8.3

A D

8.4 8.5

I I

A A

8.6 8.7

II I A

38 39

8.9

El esquema FOLFOX4 muestra un pequeo pero significativo aumento en la supervivencia libre de enfermedad, sin que haya datos definitivos de beneficio en supervivencia global.

9.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO RADIOTERAPIA

Recomendaciones N E GR

9.1 9.2

La radioterapia no se recomienda para los pacientes con cncer de colon primario. La radioterapia preoperatoria mejora el riesgo de recurrencia local en carcinoma de recto en ms de la mitad de los casos y puede mejorar las tasas de supervivencia en cinco aos. La radioterapia preoperatoria, planificada con tres o cuatro campos, debe ser considerada en pacientes con cncer de recto resecable (Estadios II,III). Cuando est indicada la radioterapia preoperatorio en carcinoma de recto, se recomienda un programa de 45 GY en 25 fracciones durante cinco semanas. Los pacientes no deben ser tratados con campos paralelos opuestos; se suele utilizar una tcnica planeada con tres o cuatro campos. La quimioterapia en cancer de recto debe utilizarse simultneamente con la radioterapia en uno de los siguientes regmenes: infusin intermitente de FUFA (5 Fluoracilo + acido polnico); fluouracilo continuo o bolo de FUFA. A

9.3

9.4

9.5

P CA I

Gua de Recomendaciones Clnicas

Cncer Colorrectal

9.6

En el tratamiento adyuvante del carcinoma de recto, la dosis de radioterapia, concomitante con quimioterapia, alcanzar los 50,4 Gy : 45Gy + 5,4 Gy. El tratamiento concomitante de cancer de recto, neoadyuvante de radioterapia y quimioterapia, es ms eficaz que el adyuvante, tanto en el control local de la enfermedad como en la reduccin de complicaciones a corto, medio y largo plazo. No hay evidencia suficiente, de que la radioterapia preoperatoria, concomitante con quimioterapia, mejore la supervivencia. La radioterapia es un arma teraputica eficaz para el tratamiento de metstasis seas, cerebrales ,etc tanto del carcinoma de colon como el de recto. Y por tanto muy utilizable como elemento antilgico y paliativo, como descompresivo y antihemorrgico.

9.7

9.8

9.9

10. SEGUIMIENTO Las recidivas locales son aquellas que se producen en la anastomosis, en el campo operatorio peritumoral, el territorio linftico mesentrico, los trayectos de los drenajes o la herida quirrgica. Si nos atenemos a la definicin, la recidiva slo puede ocurrir cuando tras completar el tratamiento radical adecuado se han dejado clulas viables en el paciente. Los factores que ms estn ligados a recidiva locoregional son el estadio, tamao y grado de diferenciacin del tumor. Por lo tanto la frecuencia de recidivas es directamente proporcional al estadio de la lesin, ms frecuente en estadios ms avanzados y para los tumores pobremente diferenciados. Si por otro lado la enfermedad diseminada (estadio IV) tiene un tratamiento y seguimiento muy especifico, los estadios que ms nos interesan para el seguimiento son el II y III.
40 41

Se sabe que el 80% de las recidivas tanto locales como a distancia se producirn en los 2 primeros aos de seguimiento y prcticamente el 100% en los 4 aos siguientes a la intervencin curativa. Adems la incidencia de un segundo cncer colorrectal ocurre con una frecuencia acumulativa constante del 3% cada 6 aos. Por este motivo, el seguimiento de los pacientes se debe realizar con el objetivo de detectar la recidiva asintomtica o una tumoracin metacrnica. En la siguiente tabla se recogen las recomendaciones para el seguimiento de pacientes con cncer colon:
Revisin clnica Endoscopia CEA TC abdominal / TC abd-plvico

Estadio I (T1,T2, N0,M0). Ciruga radical

Cada 6 meses los tres primeros aos.

Colonoscopia anual (Despus si no hay plipos cada tres aos) Antes de los seis meses si no hay colonoscopia preoperatoria o fue Incompleta. Colonoscopia anual (Despus si no hay plipos cada tres aos) Rectoscopia y Ecografa endorrectal cada tres meses durante dos aos y despus cada seis meses, tres aos ms.

Ciruga local

Tacto rectal cada tres meses durante dos aos. Despus cada seis meses, tres aos ms.

Estadio IV Tx, Nx,M1)

Cada 3 6 meses los tres primeros aos, luego cada 6 12 meses, dos aos ms.

Antes de los seis meses si no hay colonoscopia preoperatoria o fue incompleta. Colonoscopia anual 3 4 aos. (Despus si no hay plipos cada tres aos).

Cada 3 6 meses los tres primeros aos y despus 6 12 meses, dos aos ms.

Cada 6 12 meses los tres o cuatro primeros aos.

Estadio II y III (T3,T4,N0,M0) y (Tx, N1-N2,M0) (*)

Solo si recibe Quimioterapia.

Solo si recibe Quimioterapia.

(*) Si comorbilidades que interfieran o contraindiquen la realizacin de pruebas, o impidan el tratamiento de una posible recidiva, se realizara solo una revisin clnica anual o ante sntomas.

P CA I

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Recomendaciones 10.1 La vigilancia sistemtica de los enfermos con cncer de colon y recto espordico no metastsico despus de una intervencin con finalidad radical favorece la deteccin precoz de la recidiva neoplsica y de lesiones metacrnicas en una fase susceptible de tratamiento, y aumenta su supervivencia. Se recomienda la determinacin de los niveles sricos del CEA cada 3 - 6 meses durante un periodo de 2 o ms aos despus de la intervencin. Se recomienda la realizacin de una colonoscopia durante el primer ao y despus cada 3-5 aos para detectar lesiones metacrnicas. Los pacientes que han sufrido una reseccin curativa deben ser seguidos para facilitar la deteccin temprana de metstasis. Se recomienda el seguimiento para los pacientes durante el periodo durante el cual son ms probables las recurrencias locales o metastsicas (3-5 aos). El seguimiento debe considerarse en funcin de la duracin e intensidad, edad y condiciones de comorbilidad. Los pacientes que estn libres de recurrencias durante un periodo de 3-5 aos deben ingresar en un programa de colonoscopias de vigilancia. Las colonoscopias deben ser realizadas a intervalos de 3-5 aos.

N E GR I A

10.2

10.3

10.4

10.5

10.6

10.7

42 43

10.8

Se considera que un examen colonoscopico tres aos despus de la extirpacin de un adenoma es suficiente e igual de efectivo que la colonoscopia anual. El seguimiento puede incrementar la probabilidad de supervivencia a largo trmino despus de la ciruga de cncer colorrectal al menos entre los pacientes en estadio II/III.

10.9

ESTRATEGIAS DE SEGUIMIENTO Como resumen, este grupo de trabajo, dada la situacin actual de las evidencias en el Cncer colorrectal, recomienda las siguientes estrategias de seguimiento tras tratamiento curativo del cncer colorrectal. Cncer de Colon A) Pacientes que no se benefician de deteccin precoz de las recurrencias: Edad avanzada (ms de 80 aos) y/ comorbilidad: 1. Consejo a familiares para realizar cribado de cncer colorrectal. 2. Se realizarn slo revisiones en funcin de la evolucin clnica por su mdico de cabecera, que realizar historia clnica, exploracin fsica y analtica bsica dependiendo de cada caso. B) Pacientes que se beneficiaran de la deteccin precoz de las recurrencias: 1. Recomendacin a familiares para realizacin de cribado de cncer colorrectal. 2. Revisiones cada 3-6 meses por el Cirujano y/o Onclogo. 2.1 Se realizan historia clnica, exploracin fsica, analtica en general y CEA. 2.2 En los pacientes asintomticos no se realizarn otras pruebas complementarias. Si los pacientes estn sintomticos se valorar la realizacin de Rx de trax y TC abdominal.

P CA I

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Cncer Colorrectal

2.3 Las colonoscopias se realizarn un ao despus de la intevencin si son negativos, al cuarto ao de la intervencin y posteriormente cada 5 aos, siempre partiendo del supuesto de una colonoscopia pre o postoperatoria completa y con el colon limpio. 2.4 La Rx de trax y el TC abdominal slo se realizarn: - Si el CEA se eleva - Si el paciente presenta sntomas Cncer de Recto Se plantear la misma sistemtica que para el cncer de colon y adems se realizar sigmoidoscopia o ecoendoscopia cada 3-6 meses los dos primeros aos. Limitaciones a estas Recomendaciones Existen mltiples reas de incertidumbre y existen diferencias importantes entre los seis estudios randomizados que existen y lo fundamental es que no est claro si la estrategia de vigilancia intensiva mejora la supervivencia. Tampoco est claro el ritmo de las revisiones ni las pruebas que tengan que utilizarse de forma sistemtica. Por otra parte los recientes avances en el tratamiento neoadyuvante y adyuvante del cncer de colon y recto plantean la duda de si los estudios realizados, que son anteriores a estos tratamientos, son vlidos para definir el seguimiento actualmente.

44 45

PACIENTE INTERVENIDO DE CNCER DE COLON

Se beneficia del diagnstico precoz de la recidiva?

NO Edad avanzada >80 a. Comorbilidad

SI Edad <75-80 No comorbilidad

Revisiones en funcin de la evolucin: MAP

Revisiones segn punto B

P CA I

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11. RECURRENCIAS La ciruga constituye el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos, presentando unas tasas de supervivencia a los 5 aos de casi el 90% para los tumores en estadios precoces, disminuyendo estas cifras al 60% en casos de afectacin ganglionar. La recidiva local adems de la afectacin heptica y la metstasis pulmonar son las tres causas mas comunes de recurrencia, producindose fundamentalmente en los tres primeros aos tras la ciruga del cncer de colon (CC). En los ltimos aos se ha puesto de manifiesto (I A) el inters del seguimiento basado en el diagnostico precoz de las recurrencias, con la posibilidad de realizar ciruga de las metstasis, de las recidivas locales o de los tumores metacrnicos por la reduccin del riesgo de muerte estimada entre 20-33% no habiendo aun acuerdo en la frecuencia y el contenido de las revisiones. Tradicionalmente se admita que la recurrencia local tras ciruga de CC es tratable en el 10-20% de los casos y en un 50% de ellos curable con un beneficio global que no superaba el 1-2% del total de pacientes. Las metstasis hepticas son resecables en un 30% de los casos con supervivencias a los 5 aos del 20-45%. La recurrencia peritoneal masiva hoy en da es incurable. De lo expuesto se concluye que lo indicado es el seguimiento tras la ciruga. A pesar de que la prctica clnica habitual es el seguimiento de los pacientes sometidos a ciruga por CC con intencin curativa, existen controversias en cuanto a la frecuencia, el tipo de exploraciones y el coste econmico o en salud de las mismas. En el mismo tambin de forma tradicional se acude a la realizacin de analticas y marcadores tumorales como el CEA, asociando la elevacin de este ultimo a la sospecha de recurrencia, y anticipndose a la deteccin de la misma hasta en 18 meses lo que en otros tiempos propicio la propuesta de un second look (Milton et al. 1985, 2 A) para el rescate de pacientes, hoy olvidado.

46 47

Desde el punto de vista radiolgico la realizacin de ECO/TAC para la deteccin de metstasis hepticas o recidivas abdominales, siempre ha sido contemplada sobre todo durante los 2-3 aos posteriores a la ciruga por CC (grado de recomendacin B). Los pacientes con CC tienen un riesgo aumentado de padecer adenomas o carcinomas en el segmento restante (2 B) y la colonoscopia resulta de suma utilidad en estos casos para su deteccin, pues la secuencia adenoma-carcinoma es lenta (5-10 aos). Desde estudios clsicos de Brady et al (3) en 1990, Winavas et al en el 93 (2 B) se recomienda que una vez conseguido un colon limpio (preoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato antes de los 3 meses) un seguimiento cada 3-5 aos hasta los 70 aos, siendo el intervalo de realizacin menor caso de persistir los plipos. La colonoscopia resulta pues de suma utilidad en la deteccin de tumores metacrnicos y en la recurrencia local ( grado de recomendacin B). Otro factor a tener en cuenta en el seguimiento es el psicolgico por el impacto que esta ciruga tiene en el paciente (individuos con cncer, presencia de estomas, alteraciones sexuales, alteraciones urolgicas, etc.). Devlin et al ( nivel de evidencia 3) y Keibert et al (2) sugieren que este impacto puede minimizarse mediante la realizacin por parte del cirujano de una tcnica quirrgica escrupulosa, el aporte por la comunidad de los servicios de apoyo necesarios al paciente y la atencin prxima de un profesional estomoterapeuta. En el segundo de estos estudios la conclusin es clara, los pacientes quieren ser vigilados (grado de recomendacin C) y tener cerca un estomoterapeuta (D). En los ltimos aos se ha puesto de manifiesto (nivel de evidencia 1 A) el inters del seguimiento basado en l diagnostico precoz de las recurrencias, por la posibilidad de realizar ciruga de las metstasis, de las recidivas locales o de los tumores metacrnicos y por la reduccin del riesgo de muerte estimada entre 20-33% no habiendo aun acuerdo en la frecuencia y el contenido de las revisiones. Estudios prospectivos como el de Vennara et al en el 94 (1 B), Pietra et al en el 98 (1 B), Rosen et al (1 A) en el 2001 sobre 2000 pacientes, o las recomendaciones de la Sociedad Americana de Cirujanos Colo-rectales (1 B), o el metanlisis de la ASCO en 2005 (1 A) aconsejan el seguimiento intensivo
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para detectar un mayor numero de recurrencias en fase precoz o asintomtico que se traduzca en un aumento de la supervivencia La Cochrane en una revisin de 2005 sobre 5 ensayos clnicos aleatorizados demostr el beneficio de los pacientes sometidos a un seguimiento intensivo en cuanto a supervivencia global a los 5 aos OR= 0.67 intervalos de confianza del 95%. El numero absoluto de recidivas fue similar en ambos grupos aunque su deteccin fue precoz. Se vio pues un beneficio sobre la mortalidad en los grupos sometidos a seguimiento intensivo OR= 0.66 para intervalo de confianza del 95% (0.46-0.95) no obstante en este metanlisis, nuevamente no hay datos disponibles sobre la calidad de vida, daos del seguimiento o eficacia del mismo en relacin a los costes, aunque este ultimo apartado ha sido analizado en trabajos como el de Renehan et al en el BMJ de 2004. Recientemente en enero de 2006 Castell y Rodrguez Morante del Clnico de Barcelona han publicado en el Journal of Clinical Oncology un trabajo de seguimiento intensivo de 4 aos a 259 pacientes con cncer colorrectal estadios II y III, el grupo A fue a evaluacin clnica mas CEA cada 3 meses y el grupo B adems se realizo TAC, Rx Trax y colonoscopia, observando que mejora la supervivencia al menos en 2 grupos, en el estadio II del cncer de colon y en el cncer de recto (51% vs 29%), siendo la colonoscopia el mtodo que permiti detectar a tiempo mayor numero de recurrencias (44%). nivel y grado 1B. A modo de resumen podemos concluir que la oncogua del cncer de colon de Catalua, la Sociedad Americana de Oncologa Clnica y la Asociacin Americana de Cirujanos Colorrectales recomiendan la realizacin de CEA cada 3 meses durante los 2-3 primeros aos (1 A), colonoscopia preoperatoria o el primer ao y luego cada 3-5 aos (1 D). Controles clnicos (anamnesis y exploracin) y pruebas radiolgicas cada 3-6 meses los 3 primeros aos y luego cada ao hasta los 5 aos como opcin de consenso. No recomiendan por el contrario la realizacin de forma sistemtica de hemograma, pruebas de funcin heptica, Rx de trax o deteccin de SOH. En grupos de riesgo como cncer de colon hereditario no polipsico, poliposis adenomatosa familiar, enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes familiares de CC en primer grado, proponen realizar estrategias de seguimiento con colonoscopias ms intensivas y realizacin de estudios genticos.
48 49

Mencin especial merece la presencia en el seguimiento de metstasis hepticas ya que la reseccin quirrgica de las mismas en pacientes seleccionados conlleva supervivencias de entre el 25-40% a 5 aos mientras que a su libre evolucin esta no pasa del 2%. Pero para que esta ciruga sea factible es preciso en primer lugar el control del tumor primario que se determinar mediante realizacin de colonoscopia, TAC bifsico (portal y equilibrio) para valorar numero de ndulos, dimetro, relaciones vasculares de los mismos, etc; o RMN en casos de hgado esteatsico o alergias a contrastes yodados, y en tercer lugar la exclusin de enfermedad extraheptica mediante realizacin de TAC torcico. La ciruga de las metstasis puede realizarse siempre que no exista contraindicacin para la realizacin de procedimientos de ciruga mayor (por ejemplo ASA elevado), o cuando la mortalidad previsible de la misma sea inferior al 5%, o cuando las condiciones de resecabilidad valoradas con la posibilidad de margen tumoral libre tras la reseccin o el mantenimiento de parnquima heptico suficiente, lo permitan. La actuacin en metstasis hepticas sincrnicas siempre que se cumplan los siguientes requisitos: ser resecables, disponibilidad de hospital de tercer nivel, cirujanos expertos, o buen estado general del paciente; puede ser simultanea a la del tumor primitivo de colon; de no ser as en esta primera intervencin se optara pos ciruga del tumor primario y biopsia de las metstasis y second look en 6 semanas. En el caso de metstasis hepticas metacrnicas si son resecables, ciruga en el momento de la deteccin con los mismos criterios que para las sincrnicas, caso de ser irresecables estar indicado el tratamiento quimioterpico que permitir el rescate de entre 15-50% de los pacientes siempre que no exista adems afectacin extraheptica en cuyo caso estara indicada la quimioterapia paliativa. Como factores de buen pronostico cabe destacar la ausencia de enfermedad extraheptica, menos de 4 metstasis situadas en un solo lbulo y lejos de grandes vasos y el dimetro menor de 10 cm, por el contrario sern factores de mal pronostico la presencia de 4 o ms metstasis, la presencia de enfermedad bilobular o la presencia sincrnica con el tumor de colon primitivo, el dimetro mayor de 10 cm o la proximidad a porta o cava.
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La presencia de recidiva local en el seguimiento, que suele ser a nivel de la lnea de sutura, puede ser resecable de primera intencin o tras realizacin de quimioterapia de rescate. En cualquier caso lo recomendable es la prevencin de la misma en la ciruga del tumor primitivo aplicando para ello criterios de radicalidad no solo del tumor sino de los rganos adyacentes implicados aunque esto no haya demostrado un aumento de la supervivencia, realizando una ciruga cuidadosa aunque de nuevo el no touch no ha servido para aportar beneficios, o evitando en la medida de lo posible la transfusin dentro del acto operatorio implicada en algunos trabajos en un aumento de la recidiva (B). Caso de no ser posible la ciruga o en casos de enfermedad avanzada complicada con estenosis, pueden beneficiarse de la colocacin de prtesis intraluminales para paliar los sntomas.

Resumen de recomendaciones 11.1 El seguimiento intensivo de los pacientes con cncer de colon sometidos a intervencin quirrgica con intencin radical permite la deteccin precoz de la recidiva y/o de las lesiones metacrnicas en fases susceptibles de tratamiento, aumentando la supervivencia. Se recomienda la realizacin de colonoscopia antes de los 6 meses si no se dispone de ella previamente o es incompleta y luego cada 3-5 aos.

N E GR I A

11.2.

11.3

Despus de la ciruga, se recomienda la monitorizacin I del CEA cada 3 meses al menos durante los 2 primeros aos. Los pacientes con cncer de colon avanzado pueden presentar recurrencia local o a distancia siendo esta ultima a nivel heptico, diseminacin intraperitoneal o a pulmn. I

11.4

50 51

12. CNCER METASTSICO

12.1

Enfermedad heptica Recomendaciones NE GR D

12.1.1

En pacientes con metstasis hepticas exclusivas consideradas inicialmente irresecables se puede conseguir la resecabilidad en una proporcin relevante de casos con quimioterapia Estadio IV. Se recomienda utilizar ciruga siempre que se pueda resecar toda la enfermedad a condicin de que se respete un 30% de hgado o un 40% si previamente ha recibido quimioterapia. La quimioterapia intraarterial y la quimioterapia intravenosa no son excluyentes como tratamiento. I

12.1.2

12.1.3 12.1.4

La quimioterapia intraarterial no se acepta como II tratamiento convencional. Se puede plantear en determinados casos tras la reseccin de metstasis hepticas (puede mejorar el control local heptico pero no la suprime).

12.2

Tratamiento Recomendaciones NE GR I B

12.2.1

La quimioterapia intravenosa debe basarse en 5FU en infusin continua ms oxaliplatino, CPT11 (irinotecan). En la quimioterapia oral se recomienda la capecitabina.

12.2.2

II

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12.2.3

Se recomienda el tratamiento con quimioterapia para todos los pacientes que cumplan los requisitos mnimos de estado general y reserva funcional. No se recomienda la administracin de 5FU iv directo como tratamiento de primera lnea para enfermedad avanzada. Se recomienda como esquemas de tratamiento FOLFOX, FOLFIRI, XELOX y XELIRI. El raltitrexed no se recomienda como tratamiento de primera lnea pero puede ser considerado como alternativa en aquellos pacientes que presenten intolerancia al 5FU por cardiotoxicidad. La quimioterapia combinada, incluyendo oxaliplatino, debe ser considerada en los pacientes candidatos a reseccin heptica pero presentan metstasis hepticas que pueden convertirse en resecables con el tratamiento. Los pacientes con enfermedad metastsica y progresin de la enfermedad pese al tratamiento, deben ser considerados para un tratamiento de segunda lnea que depender del tratamiento empleado en primera lnea. El empleo de tratamientos cortos de radioterapia son tan efectivos como los tratamientos prolongados en metstasis seas dolorosas. Los frmacos con actividad acreditada en el carcinoma colorectal metasttico son las fluoropirimidinas, oxaliplatino, irinotecan (CPT11), cetuximab, bevacizumab. I I

12.2.4

12.2.5 12.2.6

I I

A D

12.2.7

12.2.8

12.2.9

12.2.10

52 53

13. CUIDADOS PALIATIVOS

Recomendaciones 13.1 Se recomienda la realizacin de un informe de enfermera al Alta Hospitalaria para la enfermera de Atencin Primaria y viceversa en caso de nuevos ingresos, con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados. En el informe se recomienda que consten los siguientes datos: Telfono de contacto con el Centro de Salud. Administracin de tratamiento. Atencin a los problemas de movimiento, dolor, fatiga, nutricin, ansiedad etc. Prevencin de UPP. Cuidados del Estoma y piel periestomal y procurar confort.

13.2

ENFERMERIA EN CUIDADOS PALIATIVOS Situacin de enfermedad terminal. Se han establecido criterios bien definidos para poder catalogar a un enfermo como terminal, y son: 1. Diagnstico de enfermedad avanzada, progresiva e incurable. 2. Falta de respuesta al tratamiento especfico. 3. Pronstico de vida no mayor a 6 meses. 4. Numerosos sntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. 5. Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico.

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Objetivos y bases de la teraputica paliativa. 1. Atencin integral. Que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atencin individualizada y continua. 2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial la atencin domiciliaria. La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin. 3. La promocin de la autonoma y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si se elaboran CON el enfermo los objetivos teraputicos. 4. Concepcin teraputica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y dinmica que nos lleve el superar el no hay nada ms que hacer. Nada ms lejos de la realidad, siempre hay algo que se puede hacer por los enfermos. Objetivos especficos. 1. Alivio de sntomas orgnicos y psicolgicos del paciente y su familia. 2. Prevencin y manejo de inhabilidades producidas por la enfermedad o su tratamiento. 3. Mantenimiento de su mxima funcionalidad posible en las reas fsica, psicoafectiva, mental y social del paciente durante el proceso del tratamiento de su enfermedad. 4. Educacin sistematizada de los pacientes acerca de la enfermedad y de los procesos orgnicos, sociales y personales que afectan ms frecuentemente su calidad de vida en el curso de la enfermedad neoplsica y su tratamiento. 5. Asistencia dirigida en los procesos de duelo del paciente y su familia.

54 55

Instrumentos bsicos. La calidad de vida y el confort de los pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicacin de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos bsicos son: 1. Control de sntomas. Reconociendo, evaluando y tratando adecuadamente los numerosos sntomas que inciden directamente sobre el bienestar del paciente. Mientras algunos se podrn controlar, en otros ser preciso promover la adaptacin del enfermo a los mismos. Los sntomas que requieren frecuentemente control son: dolor, anorexia e hiporexia, estreimiento, nuseas y vmitos, disnea, cuidados y confort del paciente encamado, atencin a la familia, y en los ltimos das atencin de la agona y el duelo. 2. Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, la familia y equipo teraputico, estableciendo una relacin franca y honesta. 3. Estrategias teraputicas flexibles. 4. Trabajo con un equipo multidisciplinario, ya que es muy difcil plantear los Cuidados Paliativos en forma aislada, sin el soporte de un equipo mdico especializado que disponga de los conocimientos y la formacin especfica como apoyo adicional. 5. Reestructuracin de la organizacin mdica. 6. Difusin de los conocimientos. Sntomas ms frecuentes. Dolor. Dolor. Sntomas digestivos: - Boca seca. - Candidiasis oro-farngea. - Anorexia- adelgazamiento. - Nauseas-vmitos. - Disfagia. - Estreimiento. - Obstruccin intestinal.

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 Sntomas respiratorios: - Disnea. - Respiracin estertorosa. Aspectos neuropsiquiatricos y psicolgicos: - Ansiedad. - Depresin. - Insomnio. - Trastornos mentales orgnicos. ADAPTACIN, NUEVAS RECOMENDACIONES y/o FUSIN DE VARIAS RECOMENDACIONES:
Recomendaciones N E GR

Atencin individualizada, continua e integral teniendo en cuenta IV los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. El enfermo y la familia son una unidad a tratar. La promocin de la autonoma y dignidad del enfermo rigen en las decisiones teraputicas. Concepcin teraputica activa, incorporando una actitud rehabilitadota y dinmica. Alivio de sntomas orgnicos y psicolgicos del paciente y su familia. Prevencin y manejo de inhabilidades producidas por la enfermedad o su tratamiento. Mantenimiento de su mxima funcionalidad posible en las reas fsica, psicoafectiva, mental y social del paciente. Educacin sistematizada de los pacientes acerca de la enfermedad y de los procesos orgnicos, sociales y personales que afectan mas frecuentemente su calidad de vida en el curso de la enfermedad neoplsica y su tratamiento. 56 57

Asistencia dirigida en los procesos de duelo del paciente y su familia. Valoracin integral de enfermera sobre el paciente para establecer un plan de cuidados adaptado y dinmico a cada paciente y a cada momento de su enfermedad.

14. INTERVENCIN SOCIAL

El/la paciente con cncer cuando enferma, toda su personalidad se ve afectada y sus circunstancias ambientales tambin. Tiene una familia, una situacin laboral determinada, unas relaciones con amigos, vecinos, etc. y forma parte de una comunidad y de un medio social. Cuando un miembro de la familia enferma, la dinmica familiar se resiente, se produce un desequilibrio y una crisis que genera un cambio para poder seguir funcionando sin desintegrarse y adaptarse a la nueva situacin. Por tanto, es necesario conocer el soporte familiar con el que cuenta el/la paciente y conocer tambin la carga que le supone a la familia asumir las funciones de cuidador, a fin de evitar la ruptura de estos cuidados y establecer la institucionalizacin como ltimo recurso. El soporte que se d a la familia, puede contribuir enormemente a la capacidad de superar dificultades y necesidades que vayan surgiendo durante el tratamiento. Hay que integrar dentro de la alta calidad de atencin, la atencin a la familia como parte fundamental de todo el proceso. Por otra parte, la atencin social debe encaminarse a potenciar la comunicacin entre el/la paciente, la familia y el equipo sanitario para establecer un abordaje integral del problema. Sentirse responsable nico del paciente, dificulta el acceso a otros soportes y recursos profesionales de inters para su rehabilitacin o seguimiento.
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Dadas las caractersticas que van asociadas muchas veces a esta enfermedad de irreversibilidad e incapacidad creciente, se necesitan varias reorganizaciones durante el proceso, y un seguimiento social encaminado a disminuir las tensiones y orientar a la familia hacia recursos comunitario disponibles, segn la situacin concreta que se presente. Se recomienda solicitar Interconsulta al trabajador social del Centro de Salud u Hospital para:
Recomendaciones 14.1 Facilitar informacin al paciente/familia o cuidadores, sobre los recursos comunitarios disponibles para prestar una rehabilitacin organizada y multidisciplinar, que genere una mejor calidad de vida para el enfermo con cncer de Colon. Colaborar en lograr que el paciente goce de la mayor independencia funcional, a travs de la gestin y tramitacin de prtesis u otros recursos, para un mejor desenvolvimiento personal y social. Derivar a los Servicios Sociales si es pertinente tramitar una minusvala. II N E GR I A

14.2

14.3 14.4

III

C A

Fomentar y acercar a la familia al equipo mdico para I que fijen objetivos desarrollados por consenso, entre el paciente, la familia y el equipo de salud, sobre el programa rehabilitador a seguir. Promover la evaluacin del equipo de salud para un potencial regreso del paciente al trabajo, si su estado de salud lo permite. II

14.5

14.6

Evitar situaciones de frustracin que genere una II depresin en el paciente y/o familia, o que interfiera en sus relaciones, orientando hacia actividades de ocio o hacia apoyos de voluntariado.

58 59

14.7

Ayudar al equipo de salud en la reafirmacin de los estilos de vida saludables como medida preventiva para mantener el estado de salud ms eficiente, mediante una dieta sana, no hbitos de tabaquismo ni de alcohol, y la realizacin de ejercicios fsicos adecuados, as como la participacin en el trabajo programado con Grupos de Riesgo en Atencin Primaria. Potenciar a travs de los Ayuntamientos, ciudades saludables y Comunidades autnomas, programas que fomenten la calidad de vida de estos pacientes. Apoyo psicosocial al paciente/familia en estadio terminal e informacin sobre tramites o recursos que procedan.

14.8

II

14.9

II

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15. ALGORITMOS

ALGORITMO 1. CLASIFICACIN DEL RIESGO DE CNCER COLORRECTAL

Sospecha CCR

Diagnstico

No

Factores de riesgo?

Si

Edad

Factor de riesgo familiar

Factor de riesgo

< 50 aos

$ 50 aos

PAF

CCHNP

CCR familiar

Adenoma

EII

No cribado

Estudio especfico

Estudio especfico

Algoritmo 2

60 61

ALGORITMO 2. ESTRATEGIA DE CRIBADO EN EL CNCER DE COLON CON ANTECEDENTES FAMILIARES

Historia familiar de CCR y/o adenoma colorrectal

CCHNP / PAF

Parentesco familiar

1 grado

2 grado

3 grado

N familiar

N familiar

$2

$2

Edad diagnstico

< 60 aos

< 60 aos

Colonoscopia/5 aos (inicio a los 40 aos)

SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia/5 aos, o colonoscopia/10 aos (inicio a los 40 aos)

SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia/5 aos, o colonoscopia/10 aos (inicio a los 50 aos)

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ALGORITMO 3. MANEJO TERAPUTICO DE LA METSTASIS HEPTICAS

Metstasis

Resecable

No Resecable

Quimioterapia

Rescate

Reseccin (Simultnea o diferida)

Si

No

Quimioterapia

62 63

ALGORITMO 3 (CONT). MANEJO TERAPUTICO DE LA METSTASIS HEPTICAS

Metstasis hepticas

Unilobares

Bilobares

nica en un lbulo

Mltiples en ambos lbulos

Menos de 70% de parnquima

Ms de 70% de parnquima

Embolizacin portal

Reseccin

Quimioterapia

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D. ANEXO

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICOS ( NANDA )
0002 Desequilibrio nutricional por defecto. Energa.

OBJETIVOS ( NOC )
1007 Estado nutricional: 5246 Asesoramiento 1009 Estado nutricional: ingestin de nutrientes

INTERVENCIONES ( NIC )
1100 Manejo de la nutricin 5614 Enseanza de una dieta prescrita 7500 Apoyo para la consecucin de sustento. 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular. 3590 Vigilancia de la piel. 3540 Prevencin de las lceras por presin 4070 Precauciones circulatorias. 0221 Terapia de ejercicios: deambulacin 0440 Entrenamiento intestinal 0450 Manejo del estreimiento/impactacin 4130 Monitorizacin de lquidos 1100 Manejo de la nutricin 0580 Sondaje vesical. 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria. 1750 Cuidados perineales. 1804 Ayuda con los autocuidados: Aseo. 6480 Manejo ambiental. 0200 Fomento del ejercicio. 0740 Cuidados del paciente encamado. 0840 Cambio de posicin. 6485 Manejo ambiental: preparacin del hogar.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

0204 Consecuencias de la Inmovilidad: Fisiolgicas. 1101 Integridad tisular: Piel y membranas Mucosas 0208 Nivel de movilidad. 0501 Eliminacin intestinal. 1008 Estado nutricional: ingestin alimentara y de Lquidos. 1608 Control del sntoma.

0011 Estreimiento.

0021 Incontinencia urinaria total.

0502 Continencia urinaria. 1101 Integridad tisular: Piel y membranas Mucosas.

0085 Deterioro de la movilidad fsica.

0200 Deambulacin: Caminata. 0201 Deambulacin: silla de ruedas 0206 Movimiento articular: Activo. 0208 Nivel de movilidad

64 65

DIAGNOSTICOS ( NANDA )
Dficit de autocuidado: Relacionado con: 0102 Alimentacin. 0108 Bao/Higiene. 0109 Vestido/acicalamiento.

OBJETIVOS ( NOC )
1613 Autogestin de los cuidados. 0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria (A.V.D.)

INTERVENCIONES ( NIC )
1050 Alimentacin. 1710 Mantenimiento de la salud bucal. 1801 Ayuda con los autocuidados: Bao/higiene. 6480 Manejo ambiental 6490 Prevencin de cadas 4410 Establecimiento de objetivos comunes. 4860Terapia de reminiscencia. 5360 Terapia de entretenimiento. 5400 Potenciacin de la autoestima. 7560 Facilitar las visitas. 6610 Identificacin de riesgos 6486 Manejo ambiental: seguridad. 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio. 6490 Prevencin de cadas. 6654 Vigilancia: seguridad 5510 Educacin sanitaria 5520 Facilitar el aprendizaje 7400 Guas del sistema sanitario 5616 Enseanza medicamentos prescritos. 5606 Enseanza Individual 1400 Manejo del dolor. 2210 Administracin de analgsicos. 2300 Administracin De medicacin. 2317 Administracin de medicacin: subcutnea. 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (PCA). 6480 Manejo ambiental. 1850 Fomentar el sueo. 6040 Terapia de relajacin simple. 6482 Manejo ambiental: Confort

00097 Dficit de actividades Recreativas.

1503 Implicacin social. 1604 Participacin en actividades de ocio.

00155 Riesgo de Cadas.

0208 Nivel de movilidad. 0001 Resistencia. 1909 Conducta de seguridad prevencin de cadas.

0126 Conocimientos deficientes (especificar)

1806 Conocimiento/ recursos sanitarios 1805 Conocimiento: Conductas sanitarias 1808 Conocimiento: Medicacin 1605 Control del dolor. 2100 Nivel de comodidad. 2101 Dolor: efectos nocivos 2102 Nivel del dolor.

00132 Dolor agudo

0095 Deterioro del patrn del Sueo.

0004 Sueo.

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DIAGNOSTICOS ( NANDA )
0083 Conflicto de decisiones.

OBJETIVOS ( NOC )
0906 Toma de decisiones. 0907 Elaboracin de la Informacin.

INTERVENCIONES ( NIC )
5240 Asesoramiento. 5250 Apoyo en toma de decisiones. 5606 Enseanza: individual. 8180 Consulta por telfono. 5820 Disminucin de la ansiedad. 5880 Tcnica de relajacin. 8180 Consulta por telfono. 5240 Asesoramiento. 7140 Apoyo a la familia 7040 Apoyo al cuidador principal 5270 Apoyo emocional. 1052 Apoyo espiritual. 5230 Aumentar el afrontamiento. 7040 Apoyo al cuidador principal. 7110 Fomento de la implicacin familiar. 7260 Cuidados intermitentes.

0146 Ansiedad.

1300 Aceptacin: estado de salud. 1402 Control de la ansiedad.

00136 Duelo anticipado

1305 Adaptacin psicosocial: cambio de vida. 2601 Ambiente de la familia: Interno 1304 Resolucin de la afliccin. 1300 Superacin de problemas. 2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario. 2203 Alteracin del estilo De vida del cuidador familiar. 2208 Factores estresantes Del cuidador familiar. 2506 Salud emocional Del cuidador familiar

0062 Riesgo de cansancio en el desempeo del rol del cuidador.

00094 Intolerancia a la actividad

0002 Conservacin de la energa 0300 Cuidados personales: AIVD 0306 Cuidados personales: AIVD 0005 tolerancia a la actividad 1910 Conducta de seguridad: ambiente fsico del hogar 1911 Conducta de seguridad: Personal 1902 Control del riesgo 1912 Estado de seguridad: Cadas

0180 Manejo de la energa 1100 Manejo de la nutricin 1800 Ayuda al autocuidado 7180 Asistencia en el mantenimiento del hogar 6486 Manejo ambiental: seguridad 6654 Vigilancia: seguridad 5510 Educacin sanitaria 4360 Modificacin de la conducta 4420 Acuerdo con el paciente 4470 Ayuda en la modificacin de si mismo 6490 Prevencin de cadas 6610 Identificacin de los riesgos

00035 Riesgo de lesin

66 67

DIAGNOSTICOS ( NANDA )
000103 Deterioro de la deglucin

OBJETIVOS ( NOC )
1918 Control de la aspiracin 1010 Estado de deglucin

INTERVENCIONES ( NIC )
3200 Precauciones para evitar la aspiracin 1860 Terapia de deglucin 6610 Identificacin de riesgos 3140 Manejo de las vas Areas 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento 5400 Potenciar la autoestima 5430 Grupo de apoyo 4700 Reestructuracin cognitiva 5100 Potenciacin de la socializacin 1400 Manejo del dolor 5330 Control del humor 2380 Manejo de la medicacin 2260 Sedacin consciente 4920 Escucha activa 5480 Clarificacin de los valores 5310 Dar esperanza 5330 Control del humor 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento 5240 Asesoramiento 5820 Disminucin de la ansiedad 5250 Apoyo en la toma de decisiones 5480 Clarificacin de valores 4820 Orientacin de la realidad 5430 Presencia 5420 Apoyo espiritual 5310 Dar esperanza 5426 Facilitacin del crecimiento espiritual 5390 Potenciacin de la conciencia de s mismo 5260 Cuidados en la agona

00118 Trastorno de la imagen Corporal

1305 Adaptacin psicosocial: cambio de vida 1205 Autoestima

00133 Dolor crnico

1409 Control de la depresin 1605 Control del dolor 2100 Nivel de comodidad

00124 Desesperanza

2000 Calidad de vida 1204 Equilibrio emocional 1201 Esperanza

00072 Negacin ineficaz

1300 Aceptacin del estado de salud 1402 Control de la ansiedad 1404 Control del miedo 1608 Control del sntoma

00066 Sufrimiento espiritual

2001 Bienestar espiritual 1201 Esperanza 1303 Muerte digna

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DIAGNOSTICOS ( NANDA )
00046 Deterioro de la integridad cutnea

OBJETIVOS ( NOC )
1102 Curacin de la herida por primera intencin 1103 Curacin de la herida por segunda intencin 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

INTERVENCIONES ( NIC )
3660 Cuidados de las heridas 0480 Cuidados de la ostoma 3520 Cuidados de las lceras por presin 6550 Proteccin contra las infecciones 3590 Vigilancia de la piel 2300 Administracin de la medicacin 1860 Terapia de la deglucin 3200 Prevencin de la aspiracin 3140 Gestin de vas areas 3160 Aspiracin de vas areas 3390 Asistencia en la ventilacin 5602 Enseanza: proceso de la enfermedad

00039 Riesgo de aspiracin

1010 Estado de la deglucin

00031 Limpieza ineficaz de las vas areas

0403 Estado respiratorio: ventilacin 0410Estado respiratorio: permeabilidad de las vas Respiratorias 2002 Bienestar 2100 Nivel de bienestar 2103 Severidad de los sntomas 1608 Control de sntomas 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad

00093 Fatiga

00134 Nausea 00147 Ansiedad ante la muerte

2300 Administracin de medicamentos 4920 Escucha activa 5230 Mejorar el afrontamiento 5480 Clarificacin de valores 1730 Restablecimiento de la salud bucal

00045 Deterioro de la mucosa oral

1100 Salud bucal 1101 Integridad tisular: membranas cutneas y mucosas

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D. BIBLIOGRAFA
National Institute of Clinical Excellence. Improving outcomes in colorectal cancer. 2004 http://www.nice.org.uk/pdf/CSGCCfullguidance.pdf New Zealand Guidelines Group. Surveillance and management of groups at increased risk of colorectal cancer. 2004. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/cancer. National Health and Medical Research Council. Guidelines for the prevention, early detection and management of colorectal cancer.1999. http://www.ausinfo.gov.au/general/gen_hottobuy.htm Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Colorectal Cancer. A national clinical guideline. 2003. SIGN-Guideline No. 67.http://www.sign.ac.uk/pdf/sign67.pdf OncoGua de colon y recto. Barcelona: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Noviembre 2003 (OG03/2003). http://www.aatrm.net/pdf/og0303es.pdf Recommended Colorectal Cancer Surveillance Guidelines by the American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology, Vol 17, No 4 (April), 1999: pp 1312-1321. http://www.jco.org/cgi/reprint/17/4/1312 2000 Update of American Society of Clinical Oncology Colorectal Cancer Surveillance Guidelines. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, No 20 (October 15), 2000: pp 3586-3588 http://www.jco.org/cgi/reprint/18/20/3586. Bohm B, Schwenk W, Hoche HP, et al. Does methodological long-term follow-up affect survival after curative resection of colorectal carcinoma? Dis Colon Rectum. 1993;36:634-44. Ohlsson B, Bleland V, Ekberg H, et al. Follow-up after curative surgery for rectal carcinoma: randomised comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum. 1995;38:619-26. Atencin de apoyo para los pacientes con cncer gastrointestinal. Ahmed N, Ahmedzai S, Vora V, Hillam S, Paz S. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.Oxford: Update Software Ltd. http://www.update-software.com Calidad de vida despus de la reseccin rectal por cncer con o sin colostoma permanente. Pchler J, Wille-Jorgensen P. En La biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2005. Oxford, Update Software Ltd. http://www.update-software.com Predictive testing for hereditary non-polyposis colorectal cancer: motivation, illness representations and short-term psychological impact Claes E, Denayer L, Evers-Kiebooms G, Boogaerts A, Legius E.. Patient Educ Couns, 2004 Nov;55(2):265-74 Atencin crnica institucional versus en el domicilio para ancianos funcionalmente dependientes (Revisin Cochrane traducida). En la biblioteca Cochrane Plus, nmero 4 2005 oxford, Update Software Ltd. http:www.update-software.com The effectiveness of community interventions to increase fruit and vegetable consumption in people tour years of age and older. D Ciliska, E Miles, MA OBrien, C Turl, HH Tomasik, U Donovan, J Beyers. 1999. Prepared by the Effective Publick Health Practice Project for the Publick Health Branco, Notario Ministry of Health. Efectividad y coste-efectividad del asesoramiento psicosocial en Atencin Primaria (Revisin Cochrane traducida ). Bower P, Rowland N, Mellor Clark J, Heeywood P. Godfrey C, Hardy R. En la Biblioteca Cochrane Plus. 2005 n 3 . Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.updatesoftware.com.

P CA I

Gua de Recomendaciones Clnicas

Cncer Colorrectal

Documentos de trabajo social Hospitalario. Garcia Gmez M, Marin Gil B. Susin Ramrez C, Lea del Pino P, Villarreal Rubio MA , Asensio MI, Serrano Sastre A, Revista Trabajo Social y Salud. 126 (29-38) intervencin social sobre el cuidador principal en una unidad geritrica de media estancia. W.A.A. Perfil Psicosocial. Ficha social. Informe social. Atencin de apoyo para los pacientes con cncer gastrointestinal. Ahmed N, Ahmedzai S, Vora V, Hillam S, Paz S. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.Oxford: Update Software. Ltd. http://www.update-software.com Influencing Social workers to use research evidence in practice: Lessons from medicine and the allied health professions. Gira EC, Kessier M.LPoertner J. (2004). Research on Social Work Practice, 14(2), 68-79. The structure and function of social Work practice guidelines. In A Rosen and E.K. Proctor (Eds). Developing practice guidelines for social work intervention: Sigues, methods, and a research agenda. Proctor E, Rosen A A. (2004). New York city. Columbia University Press, Psychosocial and medical predictor of colorrectal cancer screening among low-income medical outpatients Friedman LC, Webb JA, Everett TE. J. Cancer Educ. 2004 Fall;19(3):180-6 La Gestin por procesos en el mbito de la salud. Julio Villalobos Hidalgo y el trabajo social hospitalario en trasformacin: Hacia nuevos retos. Revista de trabajo social y salud n64 (I) Socioeconomic differences in cancer screening participation: comparing cognitive and psychosocial explanations. Wardle J, McCaffery K, Nadel M, Atkin W. Soc Sci med. 2004 Jul;59(2):249-61 Dependencia y vejez. Consecuencias sociofamiliares Teresa Codinach i Moncunill. Revista de trabajo Social y salud n 64. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. Harcourt./2001. Diagnsticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Marion Jonson, Gloria Bulechek, Joanne Mcloskey Dochterman, Meridean Maas, Sue Moorhead. Harcourt./ 2003. Cuidado Paliativo. Gua de tratamiento para Enfermera. Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundacin FEMEBA.2004. http://www.bioeticaweb.com-Bioetica en la Red. www.secpal.com: Cuidados Paliativos: Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos(SECPAL). imhotep@enfermeriaconexin.com: Cuidados Paliativos. Principios y bases de la teraputica. http://www.infodoctor.org La atencin al paciente con cncer en fase terminal. Grupo Atencin Domiciliaria SVMFiC. www.fisterra.com: Guas clnicas en Atencin Primaria: Control de sntomas en Cuidados Paliativos. Cuidados Paliativos. Control de sntomas. Unidad de Medicina Paliativa Hospital El Sabinal. Las Palmas de Gran Canaria.1999. www.oms.org. www.aecc.es. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Cancer Resection: A consensus Update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Douglas K. Rx et ol, Gastroenterology 2006; 130:1865-1871. Surveillance Strategies after Curative Treatment of Colorectal Cancer. The New England Journal of Medicine 2004; 350:2375-2382.

70 71

P CA I

Gua de Recomendaciones Clnicas

Cncer Colorrectal