PW PC/PCI PAC RAYON RANTING

FORMULIR DATA ANGGOTA

PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA
PAGAR NUSA

Nama Lengkap :

Status Perkawinan : Lajang, Menikah, Duda, Janda

Jumlah Anggota Keluarga Pria : Orang ; Jumlah Anggota Keluarga Wanita : Orang

Alamat Domisili :
RT / RW : Kelurahan :
Kecamatan : Kota / Kab :
Provinsi : Kode Pos :

JABATAN / STATUS / JENJANG / TINGKATAN DI PSNU PAGAR NUSA ( Centang dan isi keterangan )
DEWAN KHOS, MAJELIS PENDEKAR, PASTI, WASIT/JURI, PELATIH, AST. PELATIH, PENGURUS
Jabatan
SANTRI/ANGGOTA; Sabuk Tingkat :
Nama Padepokan / Perguruan :
Nama Pengasuh : Nama Pelatih :
Alamat : Tel.
KEANGGOTAAN DI ORGANISASI DILUAR PSNU PAGAR NUSA
No. Nama Organisasi Tahun Jabatan Tertinggi

PENDIDIKAN TERAKHIR ( Centang dan Keterangan Sekolah / Universitas )

SD / MI, SMP/MTS, SMU/SMK/MA, DIPLOMA, S1, S2, S3,
Nama / Alamat :
Telp.

Pengasuh : Telp/Hp. Pondok :

* MOHON DITULIS DENGAN HURUF YANG JELAS DAN KERTAS FORM JANGAN DILIPAT

No. Jenis Penyakit / Kecelakaan Tahun Kondisi saat ini

PEKERJAAN ( Centang dan isi keterangan detail pekerjaan )

PNS SWASTA WIRASWASTA LAINYA
Guru Pimpinan Pesantren Pedagang Belum/Tdk Bekerja Tgl,.................................................
Dosen Dosen Nelayan Peneliti
Pegawai Guru Sekolah Bengkel Jurnalis
TNI Guru Madrasah Petani Seniman
Polri Guru Ngaji/Pesantren Sopir Anggota DPR RI
BUMN Buruh Pabrik Ojek Anggota DPRD
BUMD Buruh Nelayan Pengusaha Kuliner Anggota BPK
Pensiunan Buruh Tani/Proyek Pengusaha Travel Anggota DPD
Dokter Buruh Rumah Tangga Pengusaha Eskpedisi Anggota MK
Paramedis Pegawai/Karyawan Garment Anggota KPK PHOTO
................ Dokter Hotel / Villa Anggota Kabinet
Paramedis Percetakan/Advertising ........................... 3 X 4 cm
................................... Kontraktor ...........................
................................... Properti ...........................
Keterangan Detail Pekerjaan ( Nama Kantor / Instansi, Yayasan, Organisasi atau Nama Usaha / Perusahaan) dimana bekerja :

Detail jabatan saat ini ditempat bekerja :

Keterangan Detail Alamat Kerja ( Kantor / Instansi, Yayasan, Organisasi atau Nama Usaha / Perusahaan) dimana bekerja :
( ................................................... )