DY) BS caserinan PERMINTAAN PEMBAYARAN JAMINAN KEMATIAN, SANTUNAN BERKALA DAN JAMINAN HARI TUA "Yang bertanda tangan dibawah At mire bane ecos Tae ge [ee] tai reecs as [ey ree tone Js oataTenaga Keys Jp nama Rust > omer Karts Peserta BPUS TK 9034997876 f- Tangoat air + Dosa Paku 22-09 -1973 Js Nam tou Kandung Aslan Je Noms & Alomat Perusahaan + Pilla Engineering Grup, J! Damal No.22 Kp. Garu Medan fUpan Terai“) Rp_ 2.108.592 Je. Permintaan mantaat program ‘V_] semman Kematan, Santana Berkla dan aman Hae Ta Japon Kematie dan Sartunan Berka [c-Berkenaan dengan meninggainys Tenaga Kerja tersebut karenakan WV] sour Kecelakaan dur hubungan kerja ada tanggal 15 Oktober 2023 fo. Tempat pembayaran yang dikehendsi : Bank: BR! No Rek : 3528-0-041824-53-5 Kanter Cabang 8° Ketenagakeja Kantor Pos 1 Karts Pecerta BP4S TK ae Tenaga Kea yang bersanghutan 2 Surat Ketrangan Kematan dar petigas meds atau LraWKepala Desa seterpatKepoikian {3 Salnan apy KTPISIM dan Kartu Ketarga Tenaga Kerja bersangkan yang masih beraku 4 Salnanopy KTPYSIM dan Karu Ketuarga Ani Wars yang mash beriaks 5 Surat Ketorangan An Var dat LuratvKepala Desa seterpat JOerniaan Keteranganlrsebut datas caya bul dengan sebenarya, ja aherudan hat terryataterdapatha-tal yang tak bene, saya wad |rengembatixan semua uang yang saya trims dri hoktersebut datas sertaberseda dtunut dmuka pengadian Jens hs Pinpinan Perssahaan Desa Pak, 4 November 2023 Nama; Heriana eterangan NO. HP/TELP: 0822 72385127 PDs pee teal yang dias sebagai dasar pembayaran iran program Jameostn