Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas

Seccin I Esfago

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INTRODUCCIN

Seccin I

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

V. Ortz Bellver y P. Clav Civit

La disfagia es la percepcin de dificultad para el transporte de los alimentos desde la boca hasta el estmago. El acto de la deglucin consta de 4 fases: fase oral preparatoria, fase oral de transporte, fase farngea y fase esofgica. Cuando est alterada la fase oral y/o farngea se la denomina disfagia orofarngea. La disfagia de origen esofgico puede estar causada por trastornos motores del cuerpo esofgico y/o de sus esfnteres.

DISFAGIA OROFARNGEA FUNCIONAL

La disfagia orofarngea funcional es un trastorno de la motilidad orofarngea que afecta a la propulsin del bolo, a la reconfiguracin orofarngea durante la deglucin o a la apertura del esfnter esofgico superior (EES).

Prevalencia
La prevalencia de la disfagia orofarngea funcional en pacientes con enfermedades neurolgicas es muy elevada: afecta a ms del 30% de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular; al 52-82% con Parkinson; al 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrfica; al 40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis mltiple, y hasta al 84% de pacientes con enfermedad de Alzheimer. La disfagia es un sndrome geritrico con una prevalencia del 56-78% en los ancianos institucionalizados, y hasta del 44% en los ancianos ingresados en un hospital general.

Fisiopatologa y diagnstico
El objetivo del diagnstico de la disfagia orofarngea funcional es evaluar: a) la eficacia o capacidad de transporte de la deglucin; b) la seguridad de la deglucin o posibilidad de que se produzcan aspiraciones a la va respiratoria, y c) el origen de los sntomas del paciente. Para el estudio de la deglucin disponemos de 2 grupos de mtodos de diagnstico: a) los mtodos clnicos (historia clnica y exploracin clnica) que se utilizan como mtodos de cribado, y b) las exploraciones complementarias especficas (videofluoroscopia [VFS] y manometra faringoesofgica [MFE]) que permiten estudiar la fisiopatologa de la disfagia en cada paciente (fig. 1-1).

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Exploracin clnica de la disfagia orofarngea - Historia clnica especfica - Exploracin fsica/focalidades neurolgicas - Exploracin volumen/viscosidad (MECV-V)

Disfagia orofarngea estructural Descartar neoplasia Endoscopia Estudios anatmicos especficos, TC, TEGD, RM

Disfagia orofarngea funcional Estudio aspiraciones Videofluoroscopia manometra faringoesofgica

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Dficit apertura EES Signos videofluoroscpicos seguridad y eficacia

Tratamiento especfico

Toxina botulnica Miotoma cricofarngea

Estrategias rehabilitacin - Volumen/viscosidad bolo - Estrategias posturales - Incremento sensorial - Praxias musculares - Maniobras activas - Electrostimulacin

Gastrostoma

Figura 1-1. Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea. MECV-V: mtodo de exploracin clnica de la disfagia volumen-viscosidad; TC: tomografa computarizada; TEGD: trnsito esofagogastroduodenal; RM: resonancia magntica; EES: esfnter esofgico superior.

Mtodos clnicos
La disfagia a slidos sugiere un problema obstructivo mientras que la disfagia a lquidos sugiere una disfagia funcional. Una historia de infecciones respiratorias repetitivas orienta a una disfagia funcional. Los atragantamientos, tos o voz hmeda sugieren una aspiracin, aunque en pacientes neurolgicos hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompaan de tos. El aumento del tiempo en cada ingesta y la prdida de peso indican una disminucin de la eficacia de la deglucin. La exploracin clnica de la deglucin se realiza mediante bolos de 5-20 ml y diferentes viscosidades (20-4.000 mPa.s). Este mtodo de cribado permite identificar signos que afectan a la eficacia de la deglucin (sello labial, residuos orales, deglucin fraccionada y residuos farngeos) y signos que afectan a la seguridad de la deglucin (tos relacionada con la deglucin, voz hmeda o fona, disminucin de la saturacin de oxgeno 3% registrada mediante un pulsioxmetro) (fig. 1-2) con una sensibilidad superior al 85% y, adems, seleccionar el volumen y viscosidad del bolo ms seguro y eficaz para cada paciente.

Exploraciones complementarias
Videofluoroscopia La VFS es una tcnica radiolgica dinmica que obtiene una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la deglucin de un contraste hidrosoluble. Actualmente se considera

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Inicio Bolo n/volumen Viscosidad nctar 1 Deglucin segura 2 20 ml 3 4 Viscosidad lquida Deglucin segura 5 6 7 Deglucin segura 8 20 ml 9 20 ml
5 ml 5 ml

10 ml

Alteracin de la seguridad

10 ml

Alteracin de la seguridad

5 ml

Viscosidad puding

10 ml

Alteracin de la seguridad Fin de la exploracin

Figura 1-2. Algoritmo del mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V). El MECV-V es una prueba clnica de esfuerzo deglutorio que permite identificar las alteraciones de seguridad y eficacia de la deglucin en pacientes con disfagia orofarngea. La exploracin se inicia por la viscosidad media y un volumen bajo para proteger al paciente y la exploracin progresa mediante la administracin de bolos de creciente dificultad hasta que el paciente presenta signos de aspiracin. Si el paciente presenta signos de alteracin de la seguridad, se interrumpe la serie y se pasa a una serie de viscosidad superior.

esta tcnica como el patrn oro del estudio de la disfagia orofarngea. Los objetivos de la VFS son objetivar los signos de seguridad y la eficacia de cada fase de la deglucin, evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar la respuesta motora orofarngea. La VFS permite identificar a los pacientes con aspiraciones silentes que estn en riesgo elevado de presentar una neumona aspirativa. Signos videofluoroscpicos de la fase oral. Las alteraciones del sello labial, la apraxia (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la fase oral) y la disminucin del control y de la propulsin lingual del bolo afectan a la eficacia de la fase oral. La principal alteracin de la seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando) que puede originar una aspiracin predeglutoria. Signos videofluoroscpicos de la fase farngea. El residuo en la vallecula o en los senos piriformes y las alteraciones de apertura del EES disminuyen la eficacia de la deglucin. Se denomina penetracin a la entrada de contraste en el vestbulo larngeo sin rebasar las

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Figura 1-3. Configuracin temporal de la respuesta motora orofarngea durante la ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad lquida en un individuo sano (A) y en un paciente con disfagia neurgena que presenta una aspiracin (B). El paciente presenta un incremento en la duracin total de la respuesta orofarngea y un retardo en el cierre del vestbulo larngeo y de la apertura del esfnter superior. El punto blanco indica el momento de la penetracin de contraste en el vestbulo larngeo y el punto lila indica el paso al rbol traqueobronquial (aspiracin). GPJ: sello glosopalatino; VPJ: sello velopalatino; LV: vestbulo larngeo; UES: esfnter esofgico superior.

cuerdas vocales. Si se produce una aspiracin el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al rbol traqueobronquial (fig. 1-3). Respuesta motora orofarngea. La posibilidad de digitalizacin y anlisis cuantitativo de las imgenes de la VFS permite una medida precisa de la respuesta motora orofarngea en los pacientes con disfagia (fig. 1-3). Como se observa en la figura 1-3, la lentitud en el cierre del vestbulo larngeo y en la apertura del EES son las alteraciones responsables de las aspiraciones. Los residuos orofarngeos se producen por la disminucin de la fuerza de propulsin lingual. Manometra faringoesofgica La MFE es la tcnica de eleccin para el estudio de la relajacin del EES. En condiciones normales, la completa relajacin del EES permite alcanzar presiones subatmosfricas durante la deglucin. La incapacidad de que el EES se relaje y la consecuente disminucin de su complianza ocasionan un incremento en la presin residual en el esfnter y la hipofaringe a medida que se incrementa el volumen del bolo. Las alteraciones de la relajacin del EES pueden deberse a una espasticidad muscular de origen neurolgico (enfermedad de Parkinson, traumatismo craneoenceflico [TCE], lesiones medulares) o a la fibrosis del EES en pacientes con divertculo de Zenker. El progresivo incremento de la presin hipofarngea causada por la elevada resistencia del EES ocasiona el desarrollo por pulsin del divertculo de Zenker.

Tratamiento de la disfagia orofarngea

La aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea ocasiona una importante reduccin de la incidencia de neumonas por aspiracin y la mejora

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del estado nutricional (fig. 1-1). El objetivo del tratamiento de la disfagia orofarngea es el mantenimiento de la va oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarngea se agrupan en 4 grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras especficas); b) modificacin de las caractersticas del bolo: volumen y viscosidad; c) gastrostoma endoscpica percutnea, y d) procedimientos quirrgicos sobre el EES. La mejor prctica clnica actual consiste en la seleccin del tratamiento de los pacientes con disfagia en funcin de la gravedad de las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre; b) los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir adems tcnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible tratarlas mediante la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, en los que la va oral no es posible y es necesaria la colocacin de una gastrostoma endoscpica percutnea. En casos extremos, en los que el paciente contina aspirando secreciones orofarngeas, se debe considerar una inyeccin de toxina botulnica en las glndulas salivales o, en ltima instancia, una separacin laringotraqueal. La miotoma del cricofarngeo debe restringirse a los pacientes con alteracin de la apertura y relajacin del EES asociados al divertculo de Zenker en pacientes con el reflejo deglutorio preservado.

Tratamiento rehabilitador
Estrategias posturales Permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo. La flexin anterior del cuello permite proteger la va respiratoria; la flexin posterior facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad de trnsito oral; la rotacin de la cabeza hacia el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del trnsito farngeo y facilita la apertura del EES; la deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin de un residuo hipofarngeo. El efecto de estas estrategias es modesto ya que como mucho consiguen evitar las aspiraciones en el 25% de los pacientes en que se aplican. Estrategias de incremento sensorial oral Son tiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos). La mayora de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y sabor) o la estimulacin mecnica de los pilares farngeos. Los sabores cidos, como el del limn o la lima, o las sustancias fras (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglucin y pueden reducir el nmero de aspiraciones. Praxias neuromusculares Tienen como objetivo mejorar la fisiologa de la deglucin, y el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales (labios, lengua) y la musculatura suprahioidea. Una de estas praxias, denominada maniobra de Shaker (un ejercicio isomtrico-isotnico de flexin anterior del cuello para potenciar la musculatura suprahioidea de 6 semanas de duracin), ha conseguido demostrar un cambio en la fisiologa orofarngea y un efecto teraputico en los pacientes con disfagia. En concreto, la maniobra de Shaker origina un significativo incre-

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mento en la apertura anteroposterior del EES y del desplazamiento anterior de la laringe. Adems los pacientes mostraron una significativa disminucin en el residuo posdeglutorio y en las presencia de aspiraciones posdeglutorias. Maniobras deglutorias especficas Estn especficamente dirigidas a compensar alteraciones biomecnicas concretas, y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automatizada. Las ms importantes son la deglucin supragltica, la super/supragltica, la deglucin de esfuerzo o forzada, la doble deglucin y la maniobra de Mendelsohn. El efecto teraputico de estas estrategias es moderado, su aplicacin requiere un paciente cognitivamente ntegro y colaborador, y los efectos son evidenciables a medio y largo plazo. Electrostimulacin Tambin llamada estimulacin elctrica transcutnea o intramuscular de los msculos milohioideos y tirohioideos, es un tratamiento descrito recientemente que permite incrementar el ascenso hioideo y larngeo y mejorar la proteccin frente a las aspiraciones.

Modificacin del volumen y viscosidad del bolo

Diversos grupos de expertos estn de acuerdo en que la modificacin de la textura de los lquidos es extremadamente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia orofarngea funcional asociada al envejecimiento o a enfermedades neurolgicas estn adecuadamente nutridos e hidratados sin que presenten aspiraciones. En pacientes con disfagia neurgena, la reduccin del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan un importante efecto teraputico sobre los signos de eficacia y seguridad. La viscosidad es una propiedad fsica que se puede medir y se expresa en unidades del Sistema Internacional denominadas pascal-segundo (Pa.s). La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es mxima con lquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de viscosidad nctar (300 mPa.s) y puding (4.000 mPa.s). El efecto teraputico de los incrementos de viscosidad es muy intenso; la prevalencia de aspiraciones de bolos lquidos sobrepasa el 20% en pacientes neurolgicos y ancianos y se reduce significativamente mediante viscosidad nctar (10,5%) y viscosidad puding (5,3%). Los cambios de volumen y viscosidad del bolo alimentario son un tratamiento muy valioso ya que se trata de un mtodo de gran eficacia teraputica, no fatiga, no requiere integridad cognitiva y no conlleva ningn aprendizaje, y la aplicacin de la estrategia corre a cargo del cuidador. Diversas sociedades dietticas han desarrollado guas de adaptacin de los alimentos con las viscosidades y texturas ms adecuadas en funcin de la severidad de la disfagia y del estado nutricional del paciente.

Gastrostoma endoscpica percutnea

La gastrostoma endoscpica percutnea est indicada en pacientes con enfermedades crnicas o progresivas con una esperanza de vida de al menos 3 meses (fig. 1-4). La alimentacin por sonda nasogstrica slo est justificada en pacientes con disfagia aguda que puede evolucionar favorablemente a reutilizar la va oral en un perodo inferior a 2 meses. Est totalmente desaconsejada la utilizacin de la sonda nasogstrica en pacientes con enfermedades crnicas o progresivas en los que va a evitarse la va oral por un perodo superior a 2 meses. En la mayora de pacientes que requieren una gastrostoma es posible y debe intentarse mantener una pequea proporcin de alimentacin por va oral en condiciones de seguridad.

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VFS: alteracin de la seguridad (aspiracin) Posibilidades de rehabilitacin/compensacin Respuesta motora orofarngea Tratamiento fcil Alteracin moderada. Respuesta orofarngea Rehabilitacin de la deglucin. Estrategias nutricionales Evaluacin de la ingesta calrica e hdrica Tratamiento difcil Sin tratamiento Alteracin grave. Respuesta orofarngea Aspiracin silente grave

Adecuada

Subptima

PEG

Figura 1-4. Algoritmo para la indicacin de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) en pacientes con disfagia orofarngea grave asociada a una enfermedad crnica (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoenceflico, posradioperapia) o progresiva (enfermedades neurodegenerativas, envejecimiento). La seleccin del tratamiento se realiza en funcin de las alteraciones de la seguridad de la deglucin observadas durante la videofluoroscopia (VFS) y las posibilidades de tratamiento.

Tratamiento quirrgico de la disfagia orofarngea

Pacientes con alteraciones de apertura del cricofarngeo sin divertculo La seleccin de los pacientes para la miotoma del EES es difcil. La miotoma est exclusivamente indicada en pacientes con disfagia orofarngea que presenten: a) una alteracin de la apertura del esfnter con una disminucin de la complianza y un incremento de la resistencia al flujo, y b) una propulsin lingual y respuesta motora orofarngea preservada. Los marcadores manomtricos para la seleccin de estos pacientes son la prdida del descenso de presin subatmosfrica y el incremento en la presin intrabolo en el registro manomtrico. En los pacientes sin antecedentes neurolgicos y reflejo deglutorio preservado, los resultados son positivos en dos tercios de los pacientes intervenidos. Por el contrario, los resultados de la miotoma son mediocres cuando se aplica a pacientes con trastornos espsticos de la apertura del EES (enfermedad de Parkinson, TCE) y alteraciones severas de la respuesta motora orofarngea asociadas a disfagia neurgena. Pacientes con divertculo de Zenker El estudio histolgico del EES de los pacientes con divertculo de Zenker demuestra la degeneracin del tejido muscular estriado y su sustitucin por tejido fibroadiposo mucho menos distensible. Mediante estudios funcionales se ha demostrado que en los pacientes con divertculo de Zenker la miotoma del cricofarngeo normaliza la presin hipofarngea y la distensibilidad del EES y es por tanto un elemento imprescindible en el tratamiento de estos pacientes. Una reciente revisin de los resultados del tratamiento quirrgico del divertculo de Zenker sugiere que el tratamiento de eleccin de los divertculos pequeos

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(< 2 cm) es la miotoma exclusivamente; los divertculos de tamao moderado pueden ser tratados mediante miotoma asociada a suspensin y los de tamao grande mediante miotoma asociada a reseccin del divertculo. Los resultados clnicos y funcionales de la va abierta en pacientes con divertculo de Zenker son excelentes (> 96%) y la tasa de complicaciones baja. Ms recientemente se han descrito tcnicas endoscpicas de divisin de la pared comn entre el divertculo y la luz esofgica mediante aplicacin de lser CO2 o mediante una sutura mecnica que establece una anastomosis entre la pared esofgica posterior y la anterior del divertculo y secciona el cricofarngeo.

Indicaciones de la inyeccin de toxina botulnica en el esfnter esofgico superior 10

La inyeccin de toxina botulnica sobre el msculo cricofarngeo permite conseguir la parlisis (relajacin) de ste permitiendo la deglucin en pocos das. Tiene como inconveniente que el efecto es gradualmente reversible aunque es posible repetir las sesiones. Est indicada en pacientes con disfuncin primaria del cricofarngeo, cuando se precise un efecto transitorio o en aquellos casos en que la miotoma sea de muy alto riesgo. Con el paciente sedado, se practica la endoscopia, se localiza la hipofaringe, el msculo cricofarngeo y se inyecta la toxina con una aguja de esclerosis a nivel dorso medial (50%) y a cada lado del msculo (25%). Se suele administrar entre 50-100 U por sesin. La sesin suele durar unos 20 min aproximadamente y requiere un ingreso hospitalario corto.

TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS Concepto y clasificacin

Los trastornos motores del esfago se caracterizan por la alteracin de la funcin del msculo liso esofgico, bien del peristaltismo del cuerpo esofgico o de la presin y/o relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI). Se diferencian los primarios no asociados a ninguna otra situacin que pudiera ser su causa de los secundarios, que aparecen en el contexto de otra enfermedad neuromuscular, sistmica, metablica, infecciosa o tumoral (tabla 1-1) que se considera su origen.

Trastornos motores primarios del esfago

La manometra esofgica es la tcnica que permite el diagnstico de los trastornos motores esofgicos. La introduccin de la manometra de alta resolucin y la representacin topogrfica de las presiones obtenidas ha llevado a un mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica. Ello se ha traducido en una nueva clasificacin de los trastornos motores esofgicos (tabla 1-2) que los divide en 2 subgrupos segn sea la presin integrada de relajacin del EEI. Este parmetro es la media de la presin de relajacin ms baja durante 4 s despus de la deglucin lquida, siendo 15 mmHg el punto de corte para diferenciar las 2 categoras. La acalasia esofgica es el trastorno motor digestivo mejor caracterizado. Se define por la alteracin en la relajacin del EEI tras la deglucin y por la ausencia de ondas peristlticas en el esfago inferior. Su incidencia se ha estimado en 0,5 casos por 100.000 habitantes/ao. Su etiologa es desconocida. El mecanismo patognico en la acalasia idioptica es la prdida inflamatoria de las neuronas inhibitorias del plexo mientrico esofgico, que en el EEI y en el cuerpo esofgico provocara una disminucin en la disponibilidad de neuro-

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Tabla 1-1 Causas de los trastornos motores esofgicos secundarios

Enfermedad por reflujo gastroesofgico Lesiones estenosantes esofgicas: Estenosis pptica Estenosis custica Carcinoma esofgico Adenocarcinoma de cardias Obstruccin por fundoplicatura Enfermedades neoplsicas no esofgicas: Carcinoma pulmonar Carcinoma pancretico Carcinoma prosttico Otros Enfermedades sistmicas: Esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis Diabetes mellitus Enfermedades tiroideas Neuropata alcohlica Otras causas: Seudobstruccin intestinal crnica idioptica Amiloidosis Enfermedad de Chagas

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Tabla 1-2 Clasificacin de Chicago de los trastornos motores esofgicos Trastorno motor Criterio diagnstico

Relajacin de la unin EG normal (PRI < 15 mmHg) y PIB normal (media < 15 mmHg) Peristalsis ausente 100% de degluciones sin peristalsis Esfago hipocontrctil > 30% de degluciones con menos de 30 mmHg en 3 cm o ms en el contorno isobrico distal Esfago hipercontrctil VFC normal, ICD 5.000-8.000 mmHg/s/cm o EEI tras contraccin > 180 mmHg Esfago en cascanueces VFC normal, ICD > 8.000 mmHg/s/cm Espasmo esofgico distal Espasmo (VFC > 8 cm/s) en el 20% o ms de las degluciones Segmentario (afecta a S2 o S3) Difuso (afecta a S2 y S3) Relajacin de la unin EG anormal (PRI 15 mmHg) y/o PIB elevado Acalasia Clsica Ausencia de peristalsis o < 30 mmHg Con compresin 20% de ondas con presurizacin panesofgica > 30 mmHg Espstica 20% de ondas espsticas (VFC > 8 cm/s) Obstruccin funcional de la unin EG VFC normal con PIB mxima > 15 mmHg
EG: esofagogstrica; PRI: presin integrada de relajacin; PIB: presin intrabolo; VFC: velocidad del frente contrctil; ICD: integral de la contractibilidad distal (medida de la vigorosidad contrctil); EII: esfnter esofgico inferior.

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transmisores inhibidores como el xido ntrico y el polipptido intestinal vasoactivo, responsables de la relajacin del msculo liso y de la aparicin del peristaltismo.

Trastornos motores esofgicos secundarios

La situacin clnica con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esfago es la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Algunas anomalas motoras pueden ser la causa del reflujo (hipotona del EEI) o condicionar su gravedad (alteraciones del peristaltismo esofgico). A su vez, los cambios inflamatorios provocados por el reflujo pueden alterar la funcin esofgica. En la esclerodermia se produce fibrosis y degeneracin del msculo liso esofgico, respetndose el msculo estriado. Esto provoca una hipotona del EEI y una alteracin progresiva del peristaltismo esofgico. Con frecuencia existe reflujo gastroesofgico, que suele ser grave, y puede aparecer disfagia por alteracin del trnsito esofgico. En otras situaciones, como la diabetes mellitus y el alcoholismo, las alteraciones motoras esofgicas no suelen provocar manifestaciones clnicas.

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Criterios diagnsticos
La endoscopia tiene una utilidad limitada en el diagnstico de los trastornos motores esofgicos pero es imprescindible su realizacin para descartar otras enfermedades o complicaciones. Los trastornos motores primarios del esfago se diagnostican segn criterios manomtricos, tras descartar cualquier etiologa que pueda justificar su presencia. Los criterios diagnsticos actuales se expresan en la tabla 1-1. Esta novedosa clasificacin basada en los conocimientos aportados por la manometra de alta resolucin est en pleno proceso de aplicacin y probablemente precise ser modificada o adaptada conforme avance el conocimiento de la tcnica. La mera presencia de una alteracin en la funcin del EEI o del cuerpo esofgico en el contexto de una enfermedad que pueda ser su origen es suficiente para el diagnstico de trastorno motor esofgico secundario. El diagnstico diferencial de la acalasia debe realizarse con la seudoacalasia, especialmente con la de origen neoplsico. Los datos que apoyan este diagnstico son el inicio de los sntomas a una edad avanzada, la progresin rpida de stos, prdida de peso importante y dificultad para franquear el cardias con el endoscopio. Si existe sospecha clnica, la prueba de eleccin es la ultrasonografa endoscpica y la toma de biopsias que puede ser dirigida.

Tratamiento Acalasia esofgica

La causa de la degeneracin neuronal caracterstica de la acalasia es desconocida y, por ello, no existe tratamiento etiolgico que normalice la funcin esofgica. Las alternativas teraputicas disponibles son de carcter paliativo y su objetivo es disminuir la presin del EEI para mejorar el vaciamiento esofgico y conseguir el alivio de la sintomatologa y mejorar la calidad de vida. La manometra de alta resolucin permite obtener mayor informacin cuya aplicabilidad clnica est por definir. La informacin aportada por esta tcnica permite clasificar la acalasia en 3 tipos. Se ha sugerido que esta clasificacin tendra valor pro-

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nstico, de tal forma que los pacientes del tipo II (acalasia con compresin) responderan mejor a cualquier forma de tratamiento que los del tipo I (acalasia clsica) y III (acalasia espstica). Tratamiento farmacolgico Diversas sustancias pueden relajar el msculo liso y disminuir la presin de reposo del EEI. Entre ellas cabe destacar los nitratos de accin prolongada (como dinitrato de isosorbida) y los antagonistas del calcio (como nifedipino, que se utiliza en dosis de 10 mg por va oral o sublingual antes de las comidas o cuando aparece dolor torcico). Su utilidad real en la prctica clnica es escasa, ya que su eficacia es limitada y provocan con frecuencia efectos secundarios, especialmente cefalea, rubor facial y edemas. Se indican en pacientes con sntomas leves; en quienes no es posible otra opcin teraputica o la rechazan, y como tratamiento sintomtico, complementario de otro ms eficaz. Inyeccin de toxina botulnica La toxina botulnica produce una disminucin de la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. La razn de su uso en la acalasia es compensar la prdida de efecto de la inervacin inhibidora con una disminucin del efecto de la inervacin excitadora. Se administra por va endoscpica inyectando 20-25 U en cada cuadrante justo por encima de la unin esofagogstrica. Produce una disminucin de la presin del EEI y una mejora sintomtica en el 70-80% de los pacientes al mes del tratamiento. Su inconveniente es la transitoriedad de su efecto, ya que menos de la mitad de los pacientes refieren mejora transcurrido un ao. Su eficacia parece ser mayor en los pacientes de ms edad. En comparacin con la dilatacin neumtica, su eficacia es significativamente menor a los 6 y 12 meses tras el tratamiento. Los efectos secundarios son escasos y leves, apareciendo reflujo gastroesofgico en menos del 5% de los pacientes. Es un tratamiento de fcil aplicacin que no requiere hospitalizacin pero debe considerarse su elevado precio, que aumenta por la necesidad de repetir su administracin. La transitoriedad de su efecto condiciona que la inyeccin de toxina botulnica se reserve para pacientes con riesgo excesivo para la dilatacin neumtica y la cardiomiotoma, o para quienes no desean recibir estos tratamientos. Dilatacin forzada del cardias El dilatador ms empleado en la actualidad es el tipo Rigiflex, que consiste en un baln de polietileno de 10 cm de longitud y 3, 3,5 o 4 cm de dimetro. Se monta sobre un catter flexible y su comprueba su correcta situacin en el EEI mediante control fluoroscpico. Con la primera sesin de dilatacin neumtica se obtienen resultados excelentes o buenos tanto a corto (65-85%) como a largo plazo (40-50%), aunque las siguientes sesiones son menos eficaces. Globalmente, con este tratamiento se consiguen buenos resultados a largo plazo en ms de dos terceras partes de los pacientes y es ms eficaz para el alivio de la disfagia que del dolor. Los factores ms tiles para predecir su eficacia son: la edad del paciente (menos eficaz en jvenes) y la presin del EEI tras la dilatacin (ms eficaz si < 10 mmHg). La principal complicacin a corto plazo es la perforacin. Su incidencia es baja y obliga a considerar la pertinencia de tratamiento quirrgico inmediato. A veces se trata de una microperforacin que en algunos casos puede manejarse con tratamiento conservador. El reflujo gastroesofgico es la principal complicacin a medio y largo plazo. Aparece con

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frecuencia y puede cursar sin sntomas: razn por la cual es til realizar un examen endoscpico del esfago de manera rutinaria en estos pacientes. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es efectivo para controlar esta complicacin. Las principales contraindicaciones son: a) la existencia de un divertculo epifrnico, si bien no se ha demostrado que incremente el riesgo de perforacin; b) las situaciones cardiorrespiratorias agudas u otras que incrementen sus riesgos, y c) la falta de colaboracin del paciente. La existencia de una hernia hiatal no es una contraindicacin formal. Cardiomiotoma Consiste en la miotoma anterior de las fibras del EEI, que se extiende 1 cm hacia el estmago y varios hacia el esfago. Puede realizarse mediante acceso abdominal o torcico, preferiblemente mediante laparoscopia o toracoscopia. Con frecuencia se asocia una fundoplicatura como mtodo antirreflujo. Los resultados son excelentes o buenos en el 80% de los pacientes. Se ha observado una disminucin en la eficacia con el paso del tiempo. La mortalidad es muy baja, nula en las series que han empleado ciruga endoscpica. La complicacin ms frecuente es el reflujo gastroesofgico. Su incidencia es menor si se ha realizado tcnica antirreflujo. La ciruga puede indicarse como primera eleccin en la acalasia. Segn un nmero limitado de ensayos clnicos controlados y aleatorizados, la miotoma por va laparoscpica podra ser la tcnica ms efectiva: con menor tasa de recidiva sintomtica y sin un nmero mayor de complicaciones. Es el tratamiento adecuado tras el fracaso de la dilatacin neumtica. Su indicacin es obligada en pacientes en quienes no ha sido posible excluir con un grado de seguridad razonable la existencia de un carcinoma de cardias. Otros tratamientos En la actualidad, la miotoma endoscpica del EEI es un tratamiento experimental. En pacientes con sintomatologa importante que no responden a otros tratamientos generalmente portadores de megaesfago puede realizarse una reseccin esofgica con reconstruccin. En pacientes muy ancianos y con enfermedades asociadas importantes que impiden cualquier tratamiento eficaz puede conseguirse una alimentacin adecuada mediante una gastrostoma. Seleccin del tratamiento Los factores bsicos para elegir el tratamiento son: la opinin del paciente una vez informado, las opciones teraputicas disponibles, el riesgo vital del paciente y la intensidad de los sntomas. Se ha indicado que la pauta ms coste-efectiva es la realizacin de la dilatacin neumtica como primer tratamiento, reservando la cardiomiotoma para los fracasos de sta. Los frmacos miorrelajantes y la inyeccin de toxina botulnica tienen un papel colateral en el manejo de los pacientes con acalasia. En la figura 1-5 se presenta una propuesta de tratamiento de la acalasia.

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Espasmo esofgico difuso

Actualmente se prefiere la denominacin espasmo esofgico distal (EED), que puede ser segmentario (si afecta a uno de los dos tercios distales del esfago) o difuso (si afecta a ambos). Dado que el reflujo gastroesofgico puede ser causa de este tipo de trastorno motor, es adecuado ensayar un tratamiento con IBP a dosis altas. El tratamiento farmacolgico

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

Riesgo quirrgico estndar Segn preferencias y disponibilidad

Riesgo quirrgico elevado o rechazo del manejo estndar

Dilatacin neumtica * Repetir dilatacin * Miotoma

Miotoma * Dilatacin neumtica * Reseccin esofgica

Frmacos o toxina botulnica * Manejo estndar o gastrostoma

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Figura 1-5. Algoritmo teraputico en la acalasia esofgica. *Fracaso teraputico.

mediante miorrelajantes (nitratos y bloqueadores de los canales del calcio) ofrece resultados variables e impredecibles. En general deben ensayarse, porque son eficaces en algunos pacientes. Los frmacos antidepresivos y las benzodiacepinas pueden ser tiles en pacientes con psicopatologa. La toxina botulnica es el tratamiento mejor estudiado para el EED. En todos los estudios mejora la sintomatologa en la mayora de pacientes, tanto la disfagia como el dolor torcico. En general, la dilatacin forzada del cardias no es eficaz; no obstante, puede intentarse en pacientes con hipertona y/o funcin anormal del EEI. La miotoma en el EED debe ser ms extensa que en la acalasia, lo que requiere laparotoma. Debe reservarse para pacientes seleccionados, con sntomas muy floridos y que no responden a otras medidas. Sus resultados son peores que los obtenidos en la acalasia.

Otros trastornos motores primarios del esfago

Otras alteraciones motoras suelen ser hallazgos manomtricos que no constituyen entidades clnicas bien definidas y sobre los que no existen estudios teraputicos que permitan hacer recomendaciones. Es til ensayar un tratamiento antisecretor con IBP Algunos casos que cursan con hiper. tona del EEI pueden beneficiarse de la dilatacin forzada del cardias o de la inyeccin de toxina botulnica. Debe realizarse un seguimiento para observar si se produce una progresin de la alteracin motora hacia formas ms avanzadas.

I. Esfago

Trastornos motores esofgicos secundarios

Se indica el tratamiento de la enfermedad de base cuando se conoce. En la esclerodermia, el tratamiento antisecretor potente con IBP es muy eficaz para controlar el reflujo gastroesofgico, pero habitualmente debe administrarse durante toda la vida del paciente. El tratamiento quirrgico antirreflujo no suele indicarse por el riesgo de aparicin de disfagia dada la profunda alteracin del peristaltismo caracterstica de esta enfermedad, pero puede ser necesario en algunos casos, especialmente en pacientes jvenes. Los trastornos motores que aparecen en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus manifestaciones clnicas responden bien al tratamiento antisecretor.

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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Disfagia orofarngea La aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia ororfarngea ocasiona una importante reduccin de la incidencia de neumonas por aspiracin y una mejora del estado nutricional Tratamiento rehabilitador de la disfagia orofarngea (estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares, maniobras especficas, electrostimulacin) Cambios de volumen y viscosidad del bolo. Adaptacin de las caractersticas de la dieta Gastrostoma endoscpica percutnea Miotoma del cricofarngeo en pacientes con divertculo de Zenker Miotoma del cricofarngeo en pacientes con disfuncin del esfnter esofgico superior sin divertculo de Zenker Toxina botulnica en pacientes con disfuncin del esfnter esofgico superior Trastornos motores esofgicos Respecto al tratamiento farmacolgico (nitratos de accin prolongada, antagonistas del calcio) en la acalasia no hay evidencia suficiente para aconsejar su uso en la prctica clnica La inyeccin de toxina botulnica est indicada en pacientes con acalasia con riesgo excesivo para la dilatacin neumtica y la miotoma, o que no desean recibir estos tratamientos La dilatacin forzada del cardias es una forma de tratamiento efectiva y segura en la acalasia El tratamiento quirrgico es una opcin vlida como primera eleccin en la acalasia 2b B 1a A

EC

GR

2a

1a 2a 1b-1c 2b 2b

A B A B B

1a

1a 1a

A A

Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos

La cardiomiotoma es el tratamiento adecuado tras el fracaso de la dilatacin neumtica La incidencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico tras la cardiomiotoma es menor si se asocia tcnica antirreflujo El tratamiento con toxina botulnica mejora los sntomas en el esfnter esofgico distal

1a 1b 1b

A A A

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bashashati M, Andrews C, Ghosh S, Storr M. Botulinum toxin in the treatment of diffuse esophageal spasm. Dis Esophagus. 2010 May 4. [Epub ahead of print]. Bours GJ, Speyer R, Lemmens J, Limburg M, De Wit R. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. J Adv Nurs. 2009;65:477-93. Clav P Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the volume-viscosity swallow , test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr. 2008;27:806-15. Clav P Arreola V, Velasco M, et al. Diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea funcional. , Aspectos de inters para el cirujano digestivo. Cir Esp. 2007;82:62-76. Clave P Bianchi A. Disfagia orofarngea y divertculo de Zenker. En: Parrilla Paricio P Landa Garca JI, , , directores. Ciruga AEC. Manual de Ciruga de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 2. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. Clav P De Kraa M, Arreola V, et al. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic , dysphagia. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1385-94. Cook IJ, Gabb M, Panagopoulos V, et al. Pharyngeal (Zenkers) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening. Gastroenterology. 1992;103:1229-35. Cook IJ, Kahrillas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999;116:455-78. Garrigues V, Ortiz V, Casanova C, et al. Disease-specific health-related quality of life in patients with esophageal achalasia before and after therapy. Neurogastroenterol Motil. 2010;22:739-45. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42:627-35. Kahrilas PJ, Lin S, Rademaker AW, Logemann JA. Impaired deglutitive airway protection: a videofluoroscopic analysis of severity and mechanism. Gastroenterology. 1997;113:1457-64. Pandolfino JE, Fox MR, Bredenoord AJ, Kahrilas PJ. High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:796-806. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology. 2008;135:1526-33 Rofes L, Arreola V, Almirall J, et al. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterol Res Pract. 2010 Aug 3. [Epub ahead of print]. Speyer R, Baijens L, Heijnen M, Zwijnenberg I. Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010;25:40-65. Wang L, Li YM, Li L. Meta-analysis of randomized and controlled treatment trials for achalasia. Dig Dis Sci. 2009;54:2303-11. Williams RB, Wallace KL, Ali GN, Cook IJ. Biomechanics of failed deglutitive upper esophageal sphincter relaxation in neurogenic dysphagia. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002;283:G16-26.

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I. Esfago

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE No existe consenso ni evidencia cientfica sobre la duracin del tratamiento en pacientes con disfagia orofarngea. Las tcnicas utilizadas por diferentes grupos son muy heterogneas y no se ha conseguido hasta el momento desarrollar un protocolo de tratamiento multimodal que permita aplicar diferentes tcnicas a un mismo paciente en funcin de las alteraciones fisiopatolgicas que presente. Existe una gran desproporcin entre la gravedad de las complicaciones de la disfagia orofarngea (malnutricin, deshidratacin, neumona aspirativa, mortalidad, disminucin de la calidad de vida) y los escasos recursos teraputicos dedicados a estos pacientes.

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La manometra de alta resolucin permite obtener mayor informacin de los trastornos motores pero su aplicabilidad clnica no est definida. El impacto de la propia enfermedad y de los diversos tratamientos sobre la calidad de vida en pacientes con acalasia no ha sido suficientemente evaluado. El tratamiento de los trastornos motores diferentes a la acalasia es incierto.